Resuscytacja (łac. resuscitare – wzniecić, odnowić, wskrzesić) to zespół czynności mających na celu zahamowanie i odwrócenie procesu umierania [1]. Pomimo, iż pierwsze opisy tego typu działań pojawiły się jeszcze przed naszą erą, współczesny schemat resuscytacji został opisany dopiero w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku [2].

Wskazaniem do resuscytacji jest pierwotne zatrzymanie krążenia, pierwotne zatrzymanie oddychania bądź śmierć kliniczna, o ile poszkodowany jest potencjalnie zdolny do życia czyli posiada fizjologiczne uwarunkowania powodzenia zabiegów ratunkowych rozumiane jako drożność krążenia mózgowego, wieńcowego i płucnego, krytyczny czas niedotlenienia nie został przekroczony a zatrzymanie krążenia nie jest skutkiem nieuleczalnej choroby w okresie terminalnym [3].

PRAWNY I ETYCZNY OBOWIĄZEK UDZIELENIA PIERWSZEJ POMOCY

Prawny obowiązek udzielania pomocy jest określony w art. 162 Kodeksu Karnego, który stanowi: „§ 1. Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” [4]. Personel lekarski i pielęgniarski jest szczególnie zobowiązany do niesienia pomocy w stanach nagłych, co znajduje odzwierciedlenie w odpowiednich kodeksach etyki zawodowej. Artykuł 69 Kodeksu Etyki Lekarskiej mówi, iż „lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki, jeśli pacjent nie ma możliwości uzyskania jej ze strony instytucji powołanych do udzielania pomocy” [5]. Kodeks Etyki Zawodowej Pielęgniarki i Położnej Rzeczypospolitej Polskiej w rozdziale „Pielęgniarka/położna a pacjent” podaje, iż „pielęgniarka/położna pełniąc rolę zawodową zobowiązana jest do [...] udzielania pierwszej pomocy w nagłych przypadkach oraz w sytuacji zagrożenia życia” [6].

DECYZJA O PODJĘCIU RESUSCYTACJI

W każdym przypadku NZK personel medyczny musi zmierzyć się z dwoma głównymi problemami. Pierwszy z nich jest związany z decyzją o podjęciu, a drugi – z decyzją o kontynuacji lub zaprzestaniu czynności resuscytacyjnych. W każdym indywidualnym przypadku decyzje te podejmuje się w oparciu o trudną zależność pomiędzy korzyściami, ryzykiem i kosztami, które podejmie chory, jego rodzina, społeczeństwo oraz system opieki zdrowotnej. Chociaż aktualne standardy medyczne określają okoliczności, w jakich inicjowane są czynności resuscytacyjne, przy podejmowaniu tak znaczących decyzji nie sposób pominąć zasad etyki. Resuscytacja jest niestosowna i nie powinna być prowadzona jeśli istnieją dowody na to, iż nie przyniesie ona efektu lub miałaby być prowadzona wbrew woli chorego [7].

Decyzję o podjęciu resuscytacji w przypadku zatrzymania krążenia u chorego leczonego w oddziale szpitalnym podejmuje znajdujący się najbliżej lekarz lub pielęgniarka, jeżeli lekarz nie jest obecny. W przypadku, gdy w momencie rozpoczęcia akcji ratunkowej personel medyczny nie dysponuje danymi o chorym, podstawową zasadą jest podejmowanie akcji resuscytacyjnej w każdym zatrzymaniu krążenia. Fakty dotyczące chorego należy ustalać w trakcie lub po zakończeniu resuscytacji, niedopuszczalne jest jej opóźnianie lub przerywanie w celu zasięgnięcia informacji o ofierze. Dane uzyskane w wywiadzie od świadków zdarzenia, rodziny, personelu karetki pogotowia ratunkowego lub personelu placówki medycznej mogą być istotne dla ustalenia przyczyny zatrzymania krążenia oraz przebiegu akcji resuscytacyjnej [8]. W warunkach idealnych resuscytację należy podejmować tylko wówczas, gdy chory ma duże szanse przeżycia i świadomej egzystencji w godnych warunkach [9]. Na podstawie wielokierunkowych analiz do czynników decydujących o skuteczności postępowania resuscytacyjnego zaliczono czas upływający od zatrzymania krążenia do podjęcia resuscytacji, stosowanie podstawowych zabiegów podtrzymujących życie i poprawność ich stosowania, podanie adrenaliny oraz wykonanie defibrylacji elektrycznej serca. Bezwzględnie należy więc dążyć do maksymalnie racjonalnego wykorzystania czasu [10].

DECYZJA O SPOSOBIE PROWADZENIA RESUSCYTACJI

Wiedza i praktyka w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej to dynamicznie rozwijająca się dziedzina medycyny, której rozwój wymusza zmiany w praktyce medycznej oraz sposobie stosowania leków. Na każdej z osób praktykujących medycynę spoczywa osobista odpowiedzialność za stosowane metody lecznicze, których użycie powinno być oparte na gruntownej wiedzy i umiejętnościach praktycznych, z zachowaniem niezbędnych warunków bezpieczeństwa własnego i chorego. Wytyczne resuscytacji krążeniowo-oddechowej zobowiązują czytelników do zapoznania się z aktualnymi wiadomościami na temat przedstawionych sposobów postępowania i farmakoterapii ze szczególnym uwzględnieniem informacji producentów na temat dawek, czasu i drogi podawania oraz efektów ubocznych stosowanych leków [11]. Podejście to jest zgodne z koncepcją praktyki opartej na najlepiej udokumentowanych dowodach naukowych (EBP – Evidence-Based Practice). Omawiana koncepcja znajduje zastosowanie zarówno wśród lekarzy praktyków (EBM – Evidence-Based Medicine), jak i pielęgniarek (EBN – Evidence-Based Nursing) [12].

DECYZJA O PRZERWANIU RESUSCYTACJI

Ogromna większość resuscytacji nie jest zakończona sukcesem. Na decyzję jej o przerwaniu wpływ wywierają  takie czynniki jak:  historia choroby i przewidywana prognoza odnośnie przeżycia, okres pomiędzy zatrzymaniem krążenia i wdrożeniem resuscytacji przez świadków zdarzenia i przez personel medyczny, początkowy rytm serca, czas do defibrylacji, brak odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia oraz czas trwania zaawansowanych czynności resuscytacyjnych przy utrzymującej się asystolii bez powrotu spontanicznego krążenia [7].

Według załącznika do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania krążenia z dnia 9 sierpnia 2010 r., stwierdzenie zgonu wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia opiera się na całościowej interpretacji danych z wywiadu chorobowego i klinicznych objawów nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Zawarte w niniejszym dokumencie wytyczne definiują kryteria rozpoznawania i sposób stwierdzania nieodwracalnego zatrzymania krążenia przed przystąpieniem do czynności związanych z przygotowaniem do planowanego pobrania komórek, tkanek lub narządów. Nieodwracalne zatrzymanie krążenia można rozpoznać po spełnieniu kilku warunków. Pierwszym z nich jest obserwowanie asystolii lub rozkojarzenia elektromechanicznego przez okres co najmniej 20 ostatnich minut, a w przypadku dzieci do lat dwóch przez okres co najmniej 45 ostatnich minut podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej, prowadzonej zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Jednocześnie w tym okresie niezbędne jest palpacyjne potwierdzenie braku spontanicznej fali tętna na tętnicach szyjnych lub udowych. Drugim etapem jest potwierdzenie asystolii lub rozkojarzenia elektromechanicznego oraz braku spontanicznej fali tętna na tętnicach szyjnych lub udowych w trakcie obserwacji trwającej co najmniej 5 min po zakończeniu nieskutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Jeżeli zatrzymanie krążenia nastąpiło w sytuacji, w której lekarz leczący stwierdził, że zgodnie z aktualną wiedzą medyczną resuscytacja nie zakończy się przeżyciem, można rozpoznać nieodwracalne zatrzymanie krążenia.

Jeżeli jednak w okresie obserwacji choć na chwilę wystąpi migotanie komór lub powrót potwierdzonej palpacyjnie spontanicznej fali tętna na tętnicach szyjnych lub udowych, okres resuscytacji krążeniowo-oddechowej i następującej po nim obserwacji liczony jest ponownie od początku. Po zakończeniu resuscytacji, w okresie obserwacji, stwierdza się nieobecność odruchów pniowych w postaci braku: reakcji źrenic na światło, odruchu rogówkowego, odruchu oczno-głowowego, czynności oddechowej oraz braku jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy zastosowany w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych, jak również brak reakcji ruchowej w obrębie twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane w obszarze unerwienia rdzeniowego [13].

Decyzję o zaprzestaniu resuscytacji podejmuje kierownik zespołu resuscytacyjnego po konsultacji z jego członkami, których argumentacja może pomóc w podjęciu ostatecznej decyzji [14]. W przypadku, gdy akcją resuscytacyjną kieruje pracownik ochrony zdrowia nie będący lekarzem, liczne kontrowersje budzi decyzja przerwania resuscytacji i rozpoznania zgonu. Nie ulega wątpliwości, iż wydanie formalnego świadectwa zgonu jest domeną dyplomowanego lekarza, i wymóg ten nie może ulec zmianie. Proponuje się jednak, aby w niektórych sytuacjach dopuścić możliwość stwierdzenia zgonu przez pielęgniarkę lub ratownika medycznego. Akceptując taką decyzję nie wolno dopuścić, by doszło do mylnego stwierdzenia śmierci i pozbawienia resuscytacji osoby, której dałaby ona jakąkolwiek szansę przeżycia. Komitet do spraw Pomocy Doraźnej, powołany przez Brytyjskie Stowarzyszenie Królewskich Kolegiów Medycznych, sformułował wytyczne pozwalające na jednoznaczne stwierdzenie stanów niewątpliwie związanych ze śmiercią (grupa A) jak i stanów, w których należy potwierdzić asystolię w badaniu elektrokardiograficznym (grupa B). Do stanów niewątpliwie związanych ze śmiercią należą: dekapitacja, rozległe zniszczenie czaszki i mózgu, przepołowienie tułowia lub podobnie masywny uraz, rozkład ciała, spalenie, stężenie pośmiertne oraz maceracja płodu. Do stanów, w których należy potwierdzić asystolię w badaniu elektrokardiograficznym zalicza się: przebywanie osoby dorosłej (>18 r. ż.) pod wodą przez ponad 3 h, trwała asystolia mimo resuscytacji krążeniowo-oddechowej prowadzonej >20 min u osoby w normotermii oraz osoby, których nie poddawano resuscytacji przez co najmniej 15 min po utracie przytomności a przybyły personel ambulansu ratunkowego nie stwierdza obecności tętna ani oddychania. Przy zastosowaniu wymienionych reguł niezbędne jest dokładne określenie upływu czasu, o którym mowa w wytycznych. Zapis EKG potwierdzający asystolię musi być wolny od artefaktów. Należy także wykluczyć zażycie przez ofiarę środków uspokajających, nasennych, przeciwlękowych, anestetycznych oraz opioidów w ciągu ostatnich 24 h [15]. Zatrucie lekami wpływającymi depresyjnie na układ nerwowy, podobnie jak i hipotermia, zwalnia metabolizm komórek nerwowych i jest wskazaniem do przedłużonej resuscytacji [16]. W stosunku do osób w hipotermii przyjmuje się zasadę, iż zgon można stwierdzić dopiero po ogrzaniu ich ciała, wyjątek stanowią jedynie poszkodowani ze śmiertelnymi urazami bądź zamarznięci [17]. Według załącznika do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania krążenia w przypadku hipotermii należy, prowadząc resuscytację, doprowadzić do podwyższenia ciepłoty centralnej ciała do 35° C. Dopiero od tego momentu można rozpocząć naliczanie czasu nieskutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej [13].

Jeżeli w trakcie resuscytacji na podstawie dokumentacji medycznej zostanie stwierdzone, iż ofiara znajduje się w krańcowej fazie nieuleczalnej choroby nieuchronnie prowadzącej do śmierci, to kontynuacja reanimacji jest bezcelowa [16].

DECYZJA O NIEPODEJMOWANIU RESUSCYTACJI U CHORYCH W STANIE TERMINALNYM

Zgodnie z Kartą Praw Pacjenta, stworzoną przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, jednym z podstawowych praw chorego jest prawo do umierania w spokoju i godności [18]. Prawo to ma odzwierciedlenie w Kodeksie Etyki Lekarskiej, który w art. 30 mówi, iż lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania; art. 32 stwierdza natomiast, iż w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku prowadzenia i podejmowania reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych [19]. Obowiązek leczenia nie rozciąga się bowiem na fazę umierania osoby, a interwencje medyczne przedłużające agonię są działaniem nieetycznym, naruszają bowiem prawo do godnej śmierci. Sztuczne przedłużanie agonii mnoży niepotrzebne cierpienia i niszczy indywidualny, osobowy charakter śmierci [20]. Decyzję o niepodejmowaniu resuscytacji w przypadku zatrzymania krążenia lub oddychania podejmuje lekarz prowadzący terapię. Przed podjęciem decyzji wskazana jest konsultacja z innym lekarzem, który może pomóc w obiektywnej ocenie sytuacji oraz próba ustalenia woli chorego w sprawie podejmowania prób resuscytacji i przedyskutowania zaistniałej sytuacji z jego bliskimi. Podczas rozmowy z rodziną należy podkreślić, iż ostateczną decyzję zawsze podejmuje lekarz – przesuwanie ciężaru odpowiedzialności na krewnych chorego jest nierozsądne i niesprawiedliwe [7].

Decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji musi być udokumentowana w historii choroby i podpisana przez lekarza specjalistę, a najlepiej również także przez ordynatora. Wpisy dotyczące niepodejmowania muszą być datowane i omówione z personelem. Niezwykle ważne jest umieszczenie odpowiedniego zapisu w dokumentacji pielęgniarskiej [21].

Niezależnie od decyzji o rezygnacji z uporczywej terapii, w tym także decyzji o niepodejmowaniu resuscytacji, nie ma etycznego usprawiedliwienia dla rezygnacji z tzw. zwykłej terapii, do której nawet w stanach terminalnych można zaliczyć między innymi: stosowanie antybiotyków w przypadku zakażeń, leczenie odleżyn, leczenie niewydolności krążenia i niedomogi oddechowej, stosowanie środków przeciwbólowych, przeciwdepresyjnych, uspokajających a także stosowanie innych form opieki paliatywnej [22].

PRYNCYPIALIZM

Cztery zasady pryncypializmu: autonomizm, nieszkodzenie, dobroczynność i sprawiedliwość są wymieniane jako kluczowe w aktualnych, rekomendowanych przez Europejską i Polską Radę Resuscytacji, wytycznych resuscytacji krążeniowo-oddechowej 2010 [7].

Zasada autonomii odnosi się do podejmowania przez chorego świadomych decyzji w swoim własnym imieniu – a nie poddawania się decyzjom podejmowanym za niego przez lekarzy i pielęgniarki. Wymaga ona, aby chory był odpowiednio poinformowany, świadomy, nie podlegał naciskom oraz aby jego decyzje i preferencje były konsekwentne. W celu podkreślenia autonomii chorego w wielu krajach wprowadzono oświadczenie woli, dzięki któremu ma on możliwość wyrażenia swojej woli dotyczącej przyszłej terapii, a szczególnie problematyki terapii końca życia. Oświadczenie woli może ograniczyć i ukierunkować terapię stosowaną w stanie terminalnym, z decyzją o niepodejmowaniu resuscytacji włącznie. Oświadczenie może być przekazane w formie pisemnej potwierdzonej przez notariusza, ale może także mieć formę rozmowy chorego z rodziną, pielęgniarką lub lekarzem. Problemem jest jednak fakt niedoceniania pragnienia życia, a także częsta zmiana zdania chorego w sytuacji ciągłych zmian okoliczności, dlatego też oświadczenie woli powinno być jak najbardziej aktualne, w miarę możliwości uwzględniać możliwość zmiany okoliczności i dokładnie precyzować kiedy powinno się odstąpić od leczenia lub go zaprzestać. Na przykład wielu chorych może nie życzyć sobie resuscytacji krążeniowo-oddechowej w sytuacji terminalnej niewydolności wielonarządowej bez możliwości odwrócenia jej przyczyny, ale akceptować próby resuscytacji w przypadku wystąpienia migotania komór.

Kolejną zasadą pryncypializmu jest działanie w imię korzyści chorego (zasada dobroczynności), po rozważeniu zarówno zysków, jak i strat. W odniesieniu do resuscytacji najczęściej będzie to oznaczało jej podjęcie, rzadziej – niepodejmowanie lub odstąpienie. Zasada nieczynienia krzywdy sugeruje natomiast, iż resuscytacja nie powinna być podejmowana w sytuacjach nie rokujących powodzenia lub jeśli chory nie życzył sobie tego. Zasada sprawiedliwości oznacza obowiązek rozłożenia działań w społeczeństwie w imię korzyści z równoczesnym uwzględnieniem ryzyka. Zgodnie z nią resuscytacja powinna być dostępna dla wszystkich, którym może przynieść korzyść [7, 23].

Niestety skrajna absolutyzacja autonomizmu stała się inspiracją do tworzenia takich modeli etyki lekarskiej, które nie tylko zniekształciły rozumienie relacji lekarz – chory (np. model legalistyczny, ekonomiczny, konsumencki, negocjacyjny), ale także i celu medycyny. Absolutyzacja roli autonomizmu pozwoliła też niektórym bioetykom jak Singer, Engelhardt czy Szawarski wykluczać pewnych ludzi z grona osób. W ten sposób podważono prawo do życia między innymi embrionów ludzkich, dzieci niepełnosprawnych dotkniętych ciężkimi wadami, chorych w stanie terminalnym, którzy aktualnie nie ujawniają aktów autonomii oraz odpowiedzialności za swoją przyszłość i swoje interesy. Kolejnym problemem jest wpływ autonomizmu na profesjonalistów służby zdrowia – niszczy on wolność i sumienie lekarza – lekarz ma być neutralny, pozbyć się swojego świata wartości oraz sumienia i nie tylko akceptować to, czego życzy sobie jego klient – chory, ale eliminować swój świat wartości, również ten wynikający z etosu jego zawodu. W ten sposób medycyna i lekarz stają się pewnego rodzaju agencją usługową, spełniającą zachcianki społeczeństwa i dyrektywy państwa [24]. Inne zarzuty wobec tej teorii to upatrywanie źródła zasad etyki w moralności potocznej oraz założenie, iż nie istnieje jedna zasada, pojęcie czy idea najwyższego dobra, z której można by wywieść pozostałe elementy moralności [25].

UZASADNIENIA NORM MORALNYCH W BIOETYCE

Największym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego – salus aegroti suprema lex esto [26]. W codziennej praktyce funkcjonuje zdroworozsądkowe pojęcie dobra i norm moralnych, zwykle ukształtowane przez tradycję moralną i kulturową rodziny. Jednak wnioski wyciągnięte z dramatycznych zawirowań społecznych, jak nazizm czy komunizm, wskazują jasno, iż w postępowaniu moralnym należy kierować się głębszymi racjami niż posłuszeństwo państwu, społeczności czy panującej ideologii [27]. Bioetyka to wyspecjalizowana część filozoficznej etyki szczegółowej, która ustala oceny i normy moralne w związku z interwencją w życie ludzkie w granicach jego powstawania (biogeneza), trwania (bioterapia) i śmierci (tanatologia). W etyce filozoficznej ścierają się zasadniczo trzy konkurujące ujęcia etyki: eudajmonistyczna (istotą dobra moralnego jest szczęściodajność czynu) lub utylitarystyczna (to jest dobre, co przynosi korzyść), deontonomiczna (dobre jest to, co jako obowiązek nakaże autonomiczny podmiot albo prawodawca) oraz personalistyczna (moralnie dobre jest to, co afirmuje godność osoby) [28].

Utylitaryzm za kryterium wszelkiego postępowania przyjmuje użyteczność [29]. Klasyczny utylitaryzm opiera się na stwierdzeniu, iż jedynym celem do jakiego należy dążyć jest maksymalizacja korzyści dla jak największej liczby ludzi. Współcześnie utylitaryzm przyjmując różne postaci jak proporcjonalizm, konsekwencjonalizm czy etyka jakości życia, próbuje wedle różnorakich reguł porównywać zyski i straty związane z konkretnym działaniem. Konsekwencjonalizm głosi, że zawsze powinno się podejmować działania przynoszące najlepsze rezultaty. Proporcjonalizm twierdzi, iż nie istnieje dobro obiektywne i dlatego nie może stanowić ono kryterium postępowania, w jego miejsce należy postawić zasadę rachunku korzyści i strat. Etyka jakości życia zakłada, że jedynym wymiernym dobrem człowieka jest jakość jego życia, którą można opisać za pomocą kategorii empirycznych i psychologicznych. Zwolennicy etyki jakości życia sugerują stosowanie kryteriów jakościowych wobec osób terminalnie chorych, osób będących w permanentnym stanie utraty świadomości, wobec nienarodzonych dzieci i głęboko upośledzonych, którzy nie posiadając określonych właściwości i cech nie mogą być uznane za osoby, podmioty, którym przysługuje prawo do życia [30]. Skrajnie pojęty utylitaryzm prowadzi do sytuacji, w której drugi człowiek nie jest ceniony za to kim jest, ale za to co posiada, czego dokonuje i jakie przynosi korzyści. Państwo przestaje być „wspólnym domem” gdzie wszyscy mogą żyć zgodnie z podstawowymi zasadami równości; przekształca się w państwo tyrańskie, uzurpujące sobie prawo do dysponowania życiem słabszych i bezbronnych, dzieci jeszcze nie narodzonych i starców, w imię pożytku społecznego, który w rzeczywistości oznacza jedynie interes jakiejś grupy [31]. W praktyce na utylitarystycznym ujęciu etyki opiera się podstawowa zasada segregacji medycznej: „wszystko co najlepsze dla jak największej ilości poszkodowanych we właściwym miejscu i czasie” [32].

Deontonomizm zakłada, że o obowiązujących nakazach moralnych decyduje odpowiedni autorytet [33]. Autorytetem tym może być państwo, jak proponował Hobbes, jest to wówczas deontonomizm heteronomiczny, w którym moralność jest narzucana z zewnątrz przez państwo i stanowione przez nie prawo. Autorytetem może też być, jak chciał Kant, człowiek sam dla siebie – autonomizm, w którym człowiek sam określa swoje obowiązki. Jednak ani deontonomizm heteronomiczny, ani autonomizm nie podają uzasadnień nakazów moralnych, rozstrzygnięcie pozostawiając państwu, rasie, klasie społecznej, obowiązującym obyczajom społecznym lub indywidualnej decyzji. Należy jednak podkreślić, iż ani procesy społeczne, ani prawo państwowe nie mogą być uzasadnieniem moralności – w takim przypadku zgodne z prawem państwowym i narodową ideologią działania nazistowstowskich lekarzy nie mogłyby być uznane za zbrodnie przeciw ludzkości [34].

Główną zasadę personalizmu można zawrzeć w sformułowaniu: człowiek dla człowieka rzeczą świętą (homo homini res sacra) jak mawiali stoicy oraz: osobie jako osobie należna jest afirmacja dla niej samej, czyli miłość (persona est affirmanda propter se ipsam). Personalizm stawia więc u podstaw moralności godność osoby wraz z jej osobową naturą [35]. Czyn jest moralnie dobry, jeśli afirmuje godność osoby i moralnie słuszny, jeśli służy rozwojowi jej osobowej natury. Należy odróżnić wartość samej osoby od wartości w osobie. Wartość osoby jest nieutracalna, przynależna przestępcy i świętemu, człowiekowi zdrowemu, choremu i niepełnosprawnemu. Właściwe odniesienie do osoby to nie tyko afirmacja jej przymiotów fizycznych i psychicznych, to także afirmacja jej samej. O właściwym podejściu do osoby świadczy traktowanie jej jako kogoś a nie coś, jako bliźniego a nie wroga. Dlatego też nieetyczne jest odmawianie komukolwiek, czy to zarodkowi obciążonemu wadami, czy to terminalnie choremu człowiekowi, prawa do życia. Uznanie wrodzonej godności osobowej warunkuje równość między ludźmi [27]. Bioetyka personalistyczna u podstaw moralności stawia godność osoby. Zasada godności osoby weszła w XX wieku do konstytucji wielu narodów, ma swoje odzwierciedlenie w europejskich kartach etycznych, konwencjach praw człowieka i dokumentach. Godność jest też podstawowym pojęciem w Deklaracji Praw Człowieka z 10 grudnia 1948 r. [36]. Norma personalistyczna poprzedza i porządkuje zasady prima facie [37]. Norma personalistyczna poprzedza zasadę nieczynienia zła, dobroczynności, sprawiedliwości i autonomii. Jest ona norma normans dla pozostałych zasad. Ujawnia bowiem, że to osoba jest podstawą zachowań moralnych, a nie jakaś rzeczywistość pozaosobowa, np. nakazy prawne, społeczne czy obyczajowe [38]. W bioetyce związanej z etyką personalistyczną akcentuje się: zasadę nieszkodzenia, całościowości, solidarności i zasadę o podwójnym skutku [39]. Pewną pomocą w decyzjach przy podejmowaniu ryzykownych terapii jest odróżnienie środków zwyczajnych i nadzwyczajnych, albo lepiej – środków proporcjonalnych i nieproporcjonalnych do przewidywanych korzyści [40]. „Za zwyczajne uważa się te środki, których zastosowanie daje «racjonalną nadzieję» na wyleczenie, a jednocześnie nie powoduje u pacjenta nieznośnego cierpienia lub stanu niewygody. W przeciwieństwie do tego, do środków nadzwyczajnych zaliczamy te formy leczenia, których użycie nie niesie ze sobą racjonalnej nadziei na wyzdrowienie albo złagodzenie bólu lub które pociągają za sobą skutki uboczne w postaci nieznośnego cierpienia lub stanu niewygody” [41].

SZPITALNE KOMISJE ETYCZNE

Walne Zgromadzenie Polskiego Towarzystwa Bioetycznego we wrześniu 2009 r. uchwaliło „Oświadczenie w sprawie szpitalnych komisji etycznych”, inicjując tym samym dyskusję na temat sensu wprowadzania tychże komisji oraz ich potencjalnych funkcji. Komisja Bioetyczna to zespół osób powołanych do tego, aby – najogólniej rzecz biorąc – dbać o etyczną jakość podejmowanych decyzji klinicznych poprzez realizację funkcji edukacyjnej, regulacyjnej i konsultacyjnej. Ważną z praktycznego punktu widzenia zaletą Komisji Bioetycznej byłaby ich pomoc przy ustalaniu etycznie istotnych faktów wymagających uwzględnienia przy podejmowaniu decyzji klinicznych, co dla personelu medycznego byłoby znacznym ułatwieniem [42]. Według badań S. Kornasa, większość lekarzy widzi potrzebę powołania w swoich szpitalach zespołów, które byłyby pomocne w podejmowaniu decyzji odnośnie leczenia czy też ewentualnie rezygnacji z niego, za świadomą zgodą chorego i przy respektowaniu istniejących przepisów. Respondenci podkreślali, iż spotykali osoby o bardzo złożonym obrazie klinicznym, trudnych do zdiagnozowania i leczenia. Musieli wówczas sami podejmować określone decyzje lub konsultować je z kolegami, obciążając się odpowiedzialnością moralną, zawodową a niekiedy i karną [43]. Obecność w szpitalach komisji bioetycznych minimalizowałaby możliwość popełnienia błędu w terapii, inaczej kształtowałaby się także odpowiedzialność za skutki leczenia lub ich brak [44].

W odniesieniu do problematyki resuscytacji wprowadzenie komisji etycznych byłoby pomocą w rozwiązaniu wielu dylematów, szczególnie związanych z ustaleniem woli chorego i podejmowaniem decyzji o niepodejmowaniu resuscytacji. Komisje te mogłyby być także nieocenioną pomocą podczas ustalania zakresu leczenia osób hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Trybus-Gałuszka H, Sokołowska-Kozub T: Resuscytacja – uwagi ogólne, życie, umieranie, śmierć, w: Pierwsza pomoc i resuscytacja krążeniowo-oddechowa (Red.: Andres J), Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2006; 5.

2.    Sternik A, Sugier P, Starek M: Resuscytacja spojrzenie historyczne, Alma Mater Uniwersytet Medyczny w Lublinie, 2009; 2: 138-140.

3.    Trybus-Gałuszka H, Sokołowska-Kozub T: Resuscytacja – uwagi ogólne, życie, umieranie, śmierć, w: Pierwsza pomoc i resuscytacja krążeniowo-oddechowa (Red.: Andres J), Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2006; 6-7.

4.    Filar M: Lekarskie prawo karne. Wydawnictwo Zakamycze 2000; 44.

5.    Kodeks etyki lekarskiej. Tekst jednolity z dnia 2 stycznia 2004, zawierający zmiany uchwalone przez Nadzwyczajny VII Zjazd Lekarzy, Warszawa 2004; 30.

6.    Kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej RP. http://www.izbapiel.org.pl/index.php?id=8

7.    Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, Petter A, Steen PA, Bossaert L: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2010; 81: 1445–1451.

8.    Gąsior Z: Zatrzymanie czynności serca, w: Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (Red.: Kokot F), PZWL, Warszawa 1998; 35.

9.    Baskett PJF: Etyka resuscytacji, w: ABC resuscytacji (Red.: Colquhoun M, Handley AJ, Evans TR), Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2002; 74.

10.    Kleinrok A: Uwagi o życiu i jego przywracaniu, w: Notatki do ćwiczeń z etyki, czyli jak i po co odróżniać eutymię od eutanazji? (Red.: Marczewski K), Akademia Medyczna w Lublinie, Lublin 2003; 173.

11.    Wytyczne 2005 Resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005; http://www.prc.krakow.pl/wyty/red.pdf.

12.    Cuber T: Dowody naukowe w opiece zdrowotnej, w: Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa europejskiego (Red.: Wrońska I, Krajewska-Kułak E), Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007; 203-207.

13.    Załącznik do Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania krążenia, http://www.infor.pl/monitor-polski,rok,2010,nr,59/poz,784,obwieszczenie-ministra-zdrowia-w-sprawie-kryteriow-i-sposobu-stwierdzenia.html.

14.    Baskett PJF, Steen PA, Bossaert L: Etyka resuscytacji oraz problemy końca życia: Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo – oddechowej. Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005; 200.

15.    Baskett PJF: Etyka resuscytacji, w: ABC resuscytacji, (Red.: Colquhoun M, Handley AJ, Evans TR), Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2002; 75-76.

16.    Gąsior Z: Zatrzymanie czynności serca, w: Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (Red.: Kokot F), PZWL, Warszawa 1998; 36.

17.    Cebula G, Drab E: Zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych. Pierwsza pomoc i resuscytacja krążeniowo-oddechowa, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2006; 90.

18.    Dobrowolska B: Kodeksy etyki zawodowej pielęgniarki i położnej, w: Etyka pracy pielęgniarskiej (Red.: Wrońska I, Mariański J), Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002; 241 – 244.

19.    Kodeks Etyki Lekarskiej. Tekst jednolity z dnia 2 stycznia 2004, zawierający zmiany uchwalone przez Nadzwyczajny VII Zjazd Lekarzy, Warszawa 2004, 15.

20.    Aszyk P: Stan terminalny, w: Encyklopedia bioetyki, (Red.: Muszala A) Wydawnictwo Polwen, Radom 2005; 408-409.

21.    Evans TR: Resuscytacja w warunkach szpitalnych, w: ABC resuscytacji (Red.: Colquhoun M, Handley AJ, Evans TR), Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2002; 45.

22.    Umiastowski J: Uporczywa terapia, w: Encyklopedia bioetyki (Red.: Muszala A), Wydawnictwo Polwen, Radom 2005; 494.

23.    Baskett PJF, Steen PA, Bossaert L: Etyka resuscytacji oraz problemy końca życia, w: Wytyczne 2005 Resuscytacji krążeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005; 197-198.

24.    Biesaga T: Autonomia lekarza i pacjenta a cel medycyny. Medycyna Praktyczna, 2005; 6: 20-24.

25.    Chyrowicz B: Bioetyka prima facie, http://www.opoka.org.pl/biblioteka/F/FE/rec_bioetyka.html.

26.    Kodeks Etyki Lekarskiej. Tekst jednolity z dnia 2 stycznia 2004, zawierający zmiany uchwalone  przez Nadzwyczajny VII Zjazd Lekarzy, Warszawa 2004; 6.

27.    Biesaga T: Uzasadnienia norm moralnych w bioetyce. Medycyna Praktyczna 2004; 6: 23–26.

28.    Biesaga T: Początki etyki, jej rozwój i koncepcja, w: Podstawy i zastosowania bioetyki (Red.: Biesaga T), WN PAT, Kraków 2001; 11-25.

29.    Muszala A: Filozofia, głupcze! Czyli na czym oparta jest etyka lekarska? Medycyna Praktyczna 2009; 6: 157-160.

30.    Brzózy ZN: Rachunek zysków i strat – nowe kryterium w medycynie? Medycyna Praktyczna, 2009; 4: 158-161.

31.    Encyklika Evangelium vitae. Wydawnictwo M, Kraków 1995; 20-23.

32.    Latalski M: Medycyna katastrof jako samodzielna dyscyplina naukowa: Medycyna katastrof (Red.: Latalski M, Majewski G), Akademia Medyczna w Lublinie, Lublin 2000; 23.

33.    Biesaga T: Deontonomizm, w: Powszechna encyklopedia filozofii. Polskie Towarzystwo Tomasza z Akwinu, Lublin 2001; tom 2: 488 – 490.

34.    Biesaga T: Uzasadnienia norm moralnych w bioetyce. Medycyna Praktyczna 2004; 6: 24–25.

35.    Szostek A: Wokół godności, prawdy i miłości. Rozważania etyczne. Redakcja Wydawnictw Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, Lublin 1995; 34.

36.    Biesaga T: Wartość życia w ujęciu etyki personalistycznej. Seminare 2003; 19: 169-170.

37.    Hołub G: W stronę etyki personalistycznej. Seminare 2003; 19: 192.

38.    Biesaga T: Personalizm a pryncypializm w bioetyce, w: Podstawy i zastosowania bioetyki (Red.: Biesaga T), WN PAT, Kraków 2001; 50.

39.    Biesaga T: Początki etyki, jej rozwój i koncepcja, w: Podstawy i zastosowania bioetyki (Red.: Biesaga T), WN PAT, Kraków 2001; 25.

40.    Biesaga T: Wobec uporczywej terapii. Medycyna Praktyczna 2005; 11-12: 28.

41.    Szeroczyńska M: Eutanazja i wspomagane samobójstwo na świecie: studium prawnoporównawcze. Wydawnictwo Universitas, Kraków 2004; 51.

42.    Galewicz W: W sprawie szpitalnych komisji etycznych. Medycyna Praktyczna 2009; 11: 120-125.

43.    Kornas S: Czy w polskich szpitalach potrzebne są komitety etyczne? Medycyna Praktyczna 2009; 2: 145-148.

44.    Czarkowski M: Zasadność powoływania szpitalnych komisji etycznych w Polsce. Anaesthesiol Intensive Ther 2010; 42: 47-50.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Anna Aftyka
Samodzielna Pracownia Medycyny  Katastrof,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
e-mail: a.aftyka@gmail.com.

otrzymano/received: 14.01.2011
zaakceptowano/accepted: 31.03.2011