Urazy wielonarządowe stanowią najczęstszą przyczynę zgonów u osób do 45 r. życia [1]. Dominują wśród nich urazy czaszkowo-mózgowe pozostające w związku z pojedynczymi lub mnogimi urazami ciała, natomiast urazy jamy brzusznej klasyfikowane są na drugim miejscu. Do zgonu doprowadzić może masywny krwotok lub też jego następstwa a także zakażenie [1].

Urazy miednicy związane są z działaniem sił o znacznej energii. Obarczone są dużą śmiertelnością – od 5 do 50%, z największym wskaźnikiem u chorych hemodynamicznie niestabilnych. Urazy miednicy często współistnieją z urazami OUN i jamy brzusznej. Będący ich wynikiem masywny krwotok do przestrzeni zaotrzewnowej prowadzący do wstrząsu krwotocznego jest najcięższym powikłaniem – zagrażającym życiu. Często chorzy ci wymagają masywnych przetoczeń preparatów krwiozastępczych (15-30 j KKCz) i intensywnej resuscytacji płynowej [2]. U chorych z ciężkim urazem miednicy krwawienie jest najczęstszą przyczyną śmierci w ciągu pierwszych 24 h leczenia [3].

Większość krwawień zaotrzewnowych pochodzi z naczyń niskociśnieniowych w obrębie miednicy (liczne sploty żylne) lub z powierzchni przekroju złamanych kości miednicy. Stabilizacja zewnętrzna miednicy, bądź zabieg chirurgiczny z wewnętrzną stabilizacją mogą powstrzymać ten rodzaj krwawienia [2].

Tętnicze krwawienia stanowią jedynie 5-10% dużych krwawień w obrębie miednicy. Urazy tętnic są związane zazwyczaj z działaniem sił o dużej energii [2]. Uszkodzenia tętnic zdarzają się w przypadku wszystkich rodzajów złamań miednicy, łącznie z izolowanym złamaniem panewki stawu biodrowego czy złamaniem kości krzyżowej [3]. Nie ma korelacji pomiędzy miejscem złamania i prawdopodobnym miejscem krwawienia [4]. W przypadku przednich złamań miednicy krwawienia najczęściej pochodzą z tętnicy sromowej i/lub tętnicy zasłonowej; w przypadku złamań tylnych z tętnic biodrowych wewnętrznych, tętnicy pośladkowej górnej lub tętnicy krzyżowo-biodrowej [2]. Krwawienie tętnicze nie może zostać zatamowane poprzez stabilizację miednicy, ponieważ krew wynaczynia się pod stosunkowo dużym ciśnieniem w zaotrzewnowe przestrzenie powięziowe, gdzie może przemieścić się cała objętość krwi krążącej i kilka litrów przetoczonych płynów krwiozastępczych. Zabiegiem ratującym życie może być w takim przypadku embolizacja uszkodzonych naczyń tętniczych [2]. Pierwszy zabieg embolizacji krwawienia tętniczego w miednicy był wykonany w 1972 r. przez Margolies i wsp. [4]. Od tamtego czasu embolizację wewnątrznaczyniową uznano za bezpieczną i skuteczną metodę leczenia krwawień w obrębie miednicy mniejszej [3].

Celem doniesienia jest przypadek urazu wielonarządowego, ze współistniejącym krwawieniem zaotrzewnowym zaopatrzonym metodą embolizacji naczyń.

OPIS PRZYPADKU

24-letni chory, po ciężkim komunikacyjnym urazie wielonarządowym, został przyjęty do szpitala nieprzytomny (GCS 10 pkt) we wstrząsie krwotocznym. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki (TK głowy, kręgosłupa szyjnego, brzucha, RTG klatki piersiowej, miednicy, kończyn dolnych, USG jamy brzusznej) stwierdzono uraz głowy z obrzękiem mózgu, uraz jamy brzusznej z pęknięciem śledziony, rozerwaniem krezki jelita cienkiego oraz krezki esicy, uszkodzeniem prawego moczowodu i rozerwaniem przedniej ściany pęcherza moczowego, krwawienie zewnątrz- i wewnątrzotrzewnowe, uraz miednicy ze złamaniem obustronnym gałęzi górnych kości łonowych, gałęzi kości kulszowych oraz kości krzyżowej po stronie prawej, uraz kręgosłupa szyjnego z kompresyjnym złamaniem C5-C7, otwarte złamanie obu kości podudzia.

Po stwierdzeniu za pomocą USG dużej ilości płynu w jamie otrzewnej, wobec niestabilnego stanu hemodynamicznego, chorego zakwalifikowano do natychmiastowej laparotomii. Śródoperacyjnie potwierdzono pęknięcie śledziony i masywny krwiak zaotrzewnowy. Usunięto śledzionę, fragment jelita cienkiego, zaopatrzono rozerwaną krezkę jelita cienkiego, zeszyto uszkodzoną krezkę esicy oraz rozerwaną przednią ścianę pęcherza moczowego. Po laparotomii wykonano stabilizację czasową stabilizatorami zewnętrznymi złamanej miednicy i lewych kości podudzia. W trakcie trwania operacji stan chorego był bardzo ciężki, utrzymywała się hipotensja (SAP/DAP 45/25 mm Hg), utratę krwi oszacowano na około 3000 mL. Po operacji chorego przekazano do OIT.

Po przyjęciu do oddziału chory pozostawał w stanie bardzo ciężkim, nadal obserwowano utrzymujące się objawy wstrząsu hipowolemicznego: SAP/DAP 80/40 mm Hg, HR 105/min–1, upośledzoną perfuzję narządową, zasinienie łożysk naczyniowych paznokci, powłoki ciała blade, wychłodzone – centralna ciepłota ciała wynosiła 32,6° C. Zastosowano wentylację mechaniczną płuc, analgosedację, antybiotykoterapię, intensywną resuscytację płynową (w ciągu pierwszej doby pobytu w szpitalu chory otrzymał 16000 mL krystaloidów i 3000 mL koloidów, 16j KKCz, 15j FFP, 15j KKP), ze względu na zaburzenia krzepnięcia podawano krioprecypitat (12 j.). Wobec niemożności utrzymania wystarczającego ciśnienienia tętniczego dla zapewnienia perfuzji narządowej włączono aminy katecholowe – noradrenalinę oraz dobutaminę. Ze względu na uraz czaszkowo-mózgowy rozpoczęto leczenie przeciwobrzękowe (mannitol w dawkach frakcjonowanych oraz wlew 3% NaCl). W 2. dobie pobytu w OIT kontrolna TK głowy wykazała obecność krwiaka przymózgowego prawostronnego; pilnie wykonano kraniotomię z ewakuacją krwiaka.

Mimo przetoczeń KKP i krioprecypitatu, ogrzania chorego, wyrównania kwasicy oraz stężenia wapnia zjonizowanego we krwi, duży problem stanowiły utrzymujące się zaburzenia krzepnięcia (niskie wartości płytek krwi 66-75G L-1, nieprawidłowe wyniki koagulogramu: APTT 48,3 s, INR 1,81) oraz anemizacja (Hb 4,6 mmol L-1).
Pomimo zastosowanej płynoterapii oraz wlewu amin katecholowych nie udało się także osiągnąć stabilizacji hemodynamicznej. Stopniowo podwyższeniu uległo także ciśnienie śródbrzuszne (z 16 mm Hg/2,13 kPa bezpośrednio po laparotomii do 22 mm Hg/2,93 kPa – w 4. dobie pobytu). W 4. dobie leczenia w OIT badanie TK uwidoczniło czynne wynaczynianie się kontrastu w obrębie miednicy mniejszej po stronie lewej, do przodu od stawu krzyżowo-biodrowego z gałęzi tętnicy biodrowej wewnętrznej (ryc. 1). Wynaczyniona krew zajmowała obszar wielkości ok. 24×40 mm, krwiak w tej okolicy był wielkości ok. 85×65 mm. Ponadto stwierdzono uszkodzenie pęcherza moczowego – części ponad odcinkiem sterczowym cewki moczowej i przedostawanie się środka cieniującego do przestrzeni okołodbytniczej i odbytnicy, uszkodzenie miedniczki nerki prawej i moczowodu prawego, uszkodzenie miedniczki nerki lewej.

Chorego zakwalifikowano do embolizacji uszkodzonej gałęzi tętnicy biodrowej wewnętrznej lewej. Po nakłuciu prawej tętnicy udowej wprowadzono cewnik do tętnicy biodrowej wspólnej lewej, uwidoczniono czynny wyciek kontrastu z gałęzi pośladkowej górnej tętnicy biodrowej wewnętrznej lewej. Implantowano 3 spirale embolizacyjne zamykając tętnicę pośladkową górną, zachowano drożność tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Po zabiegu chorego przekazano ponownie do OIT. Nie stwierdzono objawów klinicznych dalszego krwawienia co potwierdzono badaniem TK (ryc. 2). Szybko uzyskano stabilizację parametrów życiowych.

W kolejnej dobie przeprowadzono relaparotomię i wprowadzono cewnik do moczowodu prawego. Ze względu na duże wartości ciśnienia śródbrzusznego przed operacją (20-22 mm Hg/2,67-2,93 kPa), po zabiegu nie zszywano powłok brzusznych. Stosowano intensywne leczenie zespołu zmiażdżeniowego (początkowe wyniki badań laboratoryjnych: podwyższone wartości CK 12730 U L-1, przy wartościach stężenia kreatyniny do 194,5 mmol L-1 i mocznika 11,3 mmol L-1) z alkalizacją ustrojową i wymuszaną diurezą. Obserwowano stopniowe obniżanie się wartości CK (do 885 U L-1 w 10. dobie leczenia). Funkcji nerek była zachowana. Kontrolna TK jamy brzusznej nie wykazała wyciekania moczu z moczowodu prawego; wydostawał się on przez odbytnicę z powodu przetoki pęcherzowo-odbytniczej. W 7. dobie pobytu w OIT dokonano wyłonienia sztucznego odbytu na esicy, powłok brzusznych nie zeszywano.

Obserwowano stopniową poprawę stanu neurologicznego, chory odzyskał przytomność.

W 17. dobie leczenia w OIT wykonano tracheostomię. Odstawiono amimy katecholowe, stopniowo odzwyczajano chorego od wentylacji zastępczej płuc, ostatecznie zamknięto powłoki brzuszne. W 44. dobie chorego w stanie klinicznym dobrym, stabilnym, przytomnego, bez dolegliwości, wydolnego krążeniowo-oddechowo przekazano do oddziału ortopedii. Po dwumiesięcznym pobycie został wypisany do domu. Obecnie, dwa lata po pobycie w OIT, chory przebywa w domu, czuje się dobrze, nie zgłasza skutków ubocznych zastosowanej terapii.

DYSKUSJA

Tępe urazy miednicy wiążą się z dużą śmiertelnością i zachorowalnością, większość zgonów związana jest z krwawieniem z uszkodzonych naczyń zaotrzewnowych. Chorzy niestabilni hemodynamicznie z dużym krwiakiem w miednicy mniejszej (przy braku innych źródeł krwawienia) mają wskazania do wykonania arteriografii i embolizacji [2, 5].

Skuteczność zabiegów embolizacji sięga od 80 do 100% [2, 5]. W części przypadków nie można zamknąć krwawiącego naczynia, zwłaszcza przy uszkodzeniu licznych drobnych gałęzi tętniczych; pozostaje wówczas embolizacja jednej jak i obu tętnic biodrowych wewnętrznych. W przypadku uszkodzenia licznych naczyń wykonanie obustronnej embolizacji jest najlepszą i najskuteczniejszą metodą postępowania; liczne połączenia pomiędzy tętnicami w miednicy niosą bowiem za sobą ryzyko ponownego krwotoku przez krążenie oboczne [5]. W trakcie zabiegów mogą być wykorzystywane spirale embolizacyjne, spongostan, skrzepy własnej krwi lub kleje [4].

Nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania martwicy mięśni i skóry, zakażenia tkanek miednicy, martwicy ściany pęcherza, uszkodzenia nerwów u chorych z urazem miednicy mniejszej, embolizowanych lub nie [2, 6]. Brak różnic występował zarówno przy jednostronnej jak i obustronnej embolizacji tętnicy biodrowej wewnętrznej. W 18-miesięcznej obserwacji nie odnotowano także różnic w częstości występowania owrzodzeń skóry i miejscowego bólu. W długotrwałej obserwacji nieznacznie częściej notowano parestezje okolicy pośladków, ud oraz krocza [6].

Chirurgiczne zaopatrzenie krwawień zaotrzewnowych jest trudne. Operacja miejsca krwawienia, ewakuacja krwiaka wiążą się z większym ryzykiem dalszej utraty krwi ze względu na zniesienie efektu tamponady przez krwiak po otwarciu przestrzeni zaotrzewnowej. Zatamowanie krwawienia często polega na podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej. Embolizacja wewnątrznaczyniowa jest lepszym rozwiązaniem niż operacja klasyczna; w większości przypadków udaje się uwidocznić krwawienie i wykonać embolizację odpowiedniej tętnicy [5]. W trakcie embolizacji istnieje możliwość wybiórczego zamknięcia tylko uszkodzonej gałęzi tętnicy biodrowej wewnętrznej z zachowaniem przepływu w pozostałych jej odnogach, co ma duży wpływ na zmniejszenie częstości występowania działań niepożądanych związanych z podwiązaniem tętnicy biodrowej wewnętrznej jak: niedokrwienne zapalenie jelita grubego, zaburzenia oddawania moczu, chromanie przestankowe w zakresie pośladków, dysfunkcja seksualna – co ma znaczenie zwłaszcza u ludzi młodych.

Zabieg embolizacji wykonany w jak najkrótszym czasie od chwili przyjęcia chorego do szpitala pozwala uniknąć następstw związanych z krwawieniem z uszkodzonego naczynia – wstrząsu krwotocznego, masywnych przetoczeń i powikłań będących ich następstwem. Masywne przetoczenia mogą prowadzić do rozwoju ciężkiej koagulopatii i po początkowej stabilizacji hemodynamicznej do ponownego krwawienia i pogorszenia stanu ogólnego chorego. Masywne przetoczenia są także niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zespołu ciasnoty śródbrzusznej i koniecznością leczenia metodą „otwartego brzucha” [8].

W opisywanym przypadku podjęte próby chirurgicznego zatamowania krwotoku w obrębie miednicy mniejszej okazały się nieskuteczne. Chorego zakwalifikowano do embolizacji odgałęzień tętnicy biodrowej wewnętrznej dopiero w 4. dobie po urazie. Prawdopodobnie gdyby embolizacja wykonana została wcześniej (np. w 2. dobie) chory wymagałby mniej przetoczeń, a zespół ciasnoty śródbrzusznej oraz koagulopatia wystąpiłyby w mniejszym nasileniu. Wobec coraz większej ilości danych potwierdzających niekorzystny wpływ masywnych przetoczeń na występowanie powikłań w przypadku krwotoku do przestrzeni zaotrzewnowej może być nawet zasadne wykonanie embolizacji przed laparotomią. U chorych ze złamaniami w obrębie miednicy, niestabilnych hemodynamicznie (niemożność utrzymania SAP na poziomie 90 mm Hg) mimo przetoczenia 2000 mL krystaloidów lub 2 j. KKCz) zaleca się wykonanie arteriografii i ewentualnej embolizacji nawet przed procedurą stabilizacji zewnętrznej miednicy [2]. Wykonanie tego zabiegu do 3 h od urazu wiąże się ze znacznym zmniejszeniem śmiertelności [9].

Dotychczasowe badania prospektywne wykazały, że u niestabilnych hemodynamicznie chorych ze złamaniami miednicy 44-76% krwawień jest pochodzenia tętniczego, dlatego też arteriografia powinna być wykonana u wszystkich osób z tej grupy, zwłaszcza gdy wymagają przetoczeń dużej ilości krwi lub gdy utrzymują się u nich objawy anemizacji oraz przetrwałego krwawienia [2, 3, 7].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Pakulski C, Wudarska B: Urazy narządów jamy brzusznej – diagnostyka i leczenie ratunkowe. Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 189-197.

2.     Geeraerts T, Chhor V, Cheisson G, Martin L, Bessoud B, Ozanne A, Duranteau J: Initial management of blunt pelvic trauma patients with haemodynamic instability. Crit Care 2007; 11: 204.

3.     Totterman A, Dormagen J, Madsen JE, Klow N-E, Skaga N, Roise O: A protocol for angiographic embolization in exsanguinating pelvic trauma. Acta Orthopaed 2006; 77: 462-468.

4.     Hamill J, Holden A, Paice R, Civil I: Pelvic fracture pattern predicts pelvic arterial haemorrhage. Aust N Z J Surg 2000; 70: 338-343.

5.     Velmahos GC, Chahwan S, Hanks SE, Murray J, Berne T, Asensio J, Demetriedes D: Angiographic embolization of bilateral internal iliac arteries to control life-threatening hemorrhage after blunt trauma to the pelvis. Am Surg 2000; 8: 858-861.

6.     Travis T, Monsky WL, London J, Danielson M, Brock J, Wegelin J, Link DP: Evaluation of short-term and long-therm complications after emergent internal iliac artery embolization in patients with pelvic trauma. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 40-47.

7.     Spahn RD, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Gordini G, Stahel PF, Hunt BJ, Komadina R, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent J-L, Rossaint R: Management of bleeding following major trauma: guideline. Crit Care 2007; 11: R17.

8.     Onichimowski D, Podlińska I, Sobiech S, Ropiak R: Pomiar ciśnienia śródbrzusznego w praktyce klinicznej. Anaestesiol Intensive Ther 2010; 42: 107-111.

9.     Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed JF: Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 1997; 43: 395-397.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Dariusz Onichimowski
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie
ul. Żołnierska 18, 10-561 Olsztyn
tel.: 501 173 866
e-mail:onichimowskid@wp.pl

otrzymano/received: 25.02.2011
zaakceptowano/accepted: 21.06.2011