Jednym z podstawowych elementów zarządzania szpitalem jest budżetowanie: planowanie, realizacja i kontrola wydatkowania środków finansowych przeznaczonych na działalność statutową szpitala [1]. Budżet szpitala tworzony jest na okres roku, a realizują go cztery rodzaje ośrodków [2].

Są to:

1. Ośrodki działalności podstawowej, inaczej ośrodki zadaniowe (OZ) – biorą bezpośredni udział w leczeniu chorych. Ich działalność jest bezpośrednio finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), a wynik finansowy jest pochodną wartości kontraktu i ponoszonych kosztów. Do ośrodków działalności podstawowej należą oddziały szpitalne, poradnie, szpitalny oddział ratunkowy.

2. Ośrodki działalności medycznej, inaczej ośrodki kosztowe (OK) – świadczą działania pomocnicze na rzecz ośrodków działalności podstawowej. Mogą one także prowadzić własną działalność przychodową na rzecz chorych i podmiotów zewnętrznych. Do ośrodków kosztowych należą m. in. pracownie diagnostyki obrazowej, laboratoria, pracownie endoskopowe i inne.

3. Ośrodki niezwiązane bezpośrednio z działalnością leczniczą, inaczej ośrodki medyczne (OM) – pracują one na rzecz ośrodków podstawowych. Są to m. in. sterylizacja, krwiodawstwo, blok operacyjny.

4. Ośrodki zarządzające i administracyjne (OA) – administracja szpitala i poszczególne działy zarządzające szpitalem.

Poszczególne ośrodki realizują zadania własne i własny budżet w oparciu o wiarygodną informację wewnętrzną. W ten sposób dokonywane może być bieżące liczenie kosztów, planowanie wydatków i przyjęcie realnego budżetu na następny okres działalności szpitala [3]. Monitorowanie i analiza kosztów szpitala przez ośrodki je tworzące stanowi zatem zasadniczy element skutecznego zarządzania szpitalem [4].

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii tworzy w szpitalu dwa zasadniczo odrębne ośrodki kosztów. Są to: Oddział Intensywnej Terapii (OIT), zaliczany do OZ, oraz Oddział Anestezjologii – OK.

Koszty OZ OIT są dosyć jasno określone. Mimo że istnieje wiele nieporozumień co do wielkości i sposobu finansowania kosztów OIT przez NFZ, to w szpitalu funkcjonuje określony obszar podstawowej działalności OIT, gdzie poszczególne rodzaje kosztów mogą być szczegółowo analizowane.

Koszty działalności anestezjologicznej określane są jako koszty ośrodka świadczącego usługi pomocnicze na rzecz oddziałów zabiegowych. W ten sposób traktowane są one zazwyczaj bardzo ogólnie, bez uwzględnienia specyfiki działalności anestezjologicznej [5].

Oddziały zabiegowe zainteresowane są głównie małymi kosztami procedur anestezjologicznych, ponieważ koszty te obciążają ich budżet; natomiast spodziewają się wysokiej jakości usług, za które odpowiedzialny jest zespół anestezjologiczny. Szczegóły działalności anestezjologicznej nie interesują jednak ani administracji szpitala, ani pracowników oddziałów zabiegowych. Liczenie kosztów anestezjologicznych opiera się zazwyczaj na sztywnym ustaleniu określonego odsetka wyceny procedury chirurgicznej jako kosztów znieczulenia lub na sumowaniu kosztów pobytu chorych w bloku operacyjnym. Na tej podstawie wyliczany zostaje odsetek kosztów anestezjologicznych w stosunku do kosztów ośrodków zadaniowych, czyli oddziałów zabiegowych.

Taki sposób liczenia kosztów nie uwzględnia szczegółowych elementów działalności anestezjologicznej jak: stan zdrowia chorego i ryzyko znieczulenia, rodzaj zabiegu i znieczulenia, praca anestezjologa poza salą operacyjną.

Wszystkie te elementy w istotny sposób kształtują koszty działalności anestezjologicznej. Mimo prób wyłączenia działalności anestezjologicznej z całości kosztów zabiegowych dla racjonalnego zarządzania kosztami i ich odrębnej kalkulacji, podejmowanych okresowo przez Oddziały Anestezjologii i Intensywnej Terapii, nie ma funkcjonujących wzorów takiego postępowania ani też szerszego zainteresowania administracji szpitalnych tego rodzaju działalnością.

Celem pracy jest przedstawienie własnych doświadczeń w próbach szczegółowej analizy kosztów anestezjologicznych w szpitalu wieloprofilowym.

METODYKA

Akademicki Szpital Kliniczny (ASK) we Wrocławiu jest nowym szpitalem liczącym obecnie 837 łóżek. Znieczulenia wykonywane są na 26 stanowiskach, a ich liczba przekracza 1000 miesięcznie. Działalność anestezjologiczna w takim wymiarze stanowi istotną pozycję kosztową szpitala.

Do końca 2008 r. koszty działalności anestezjologicznej liczone były w tradycyjny sposób przez sumowanie kosztów pobytu chorych w bloku operacyjnym (sala operacyjna i oddział poznieczuleniowy). Od stycznia 2009 r. ustalono w porozumieniu z dyrekcją szpitala nowe zasady rozliczania kosztów anestezjologicznych. Dział Anestezjologii został ustanowiony jako podmiot w strukturze ośrodków zadaniowych i wprowadzono zasadę punktowego rozliczania działalności anestezjologicznej. Własny budżet Działu Anestezjologii pozwolił na określanie i monitorowanie kosztów ponoszonych w poszczególnych pozycjach związanych z działalnością anestezjologiczną, takich jak: leki, sprzęt a także wynagrodzenia.

Wyróżniono 9 kategorii procedur anestezjologicznych, którym przypisano stałe wartości punktowe:

1. Krótkotrwała anestezja dożylna lub sedacja z monitorowaniem.

2. Anestezja złożona do prostego zabiegu u zdrowej osoby.

3. Anestezja ogólna złożona do dużego zabiegu z zakresu chirurgii naczyniowej, urologii, neurochirurgii, ortopedii, chirurgii szczękowo-twarzowej, laryngologii, chirurgii ogólnej i onkologicznej, chorzy, których stan fizyczny – niezależnie od rodzaju operacji – oceniano wg skali ASA IV-V, dzieci ≤3-go roku i dorośli >65 r. życia niezależnie od rodzaju znieczulenia.

4. Analgezja zewnątrzoponowa i zewnątrzoponowa ciągła.

5. Analgezja podpajęczynówkowa; inni chorzy, niż wymienieni w pkt. 3.

6. Anestezja ogólna + analgezja zewnątrzoponowa ciągła.

7. Całkowite znieczulenie dożylne (TIVA).

8. Nadzór anestezjologiczny – w sali operacyjnej lub w salach poznieczuleniowych.

9. Inne czynności anestezjologiczne nie związane bezpośrednio z wykonywanym znieczuleniem.

Podstawą wyliczeń wartości punktowych była dokładna analiza kosztów poszczególnych kategorii znieczuleń w 2008 r. I tak np. w kategorii nr 2 – 1. godzinę znieczulenia wyceniono na 200 pkt, a każde następne 30 min – na 60 pkt. W kategorii nr 3 – 1. godzina znieczulenia wyceniona została na 250 pkt, a następne 30 min – na 75 pkt. W procedurze nr 5 całość znieczulenia kosztowała 150 pkt, ale znieczulenie do cięcia cesarskiego – 180 pkt.

Personel anestezjologiczny rejestrował i sumował wartości punktowe wykonywanych procedur dla każdego chorego, a na koniec miesiąca określano punktowo całą wartość usług anestezjologicznych. Służby finansowe szpitala przypisywały wartości złotówkowe do określonych sum punktów i obciążały tymi kosztami poszczególne ośrodki zadaniowe (oddziały zabiegowe).

W przedstawionej pracy analizie poddano obciążenie znieczuleniami i ich koszty w IV kwartale 2008 r. w porównaniu z I kwartałem 2010 r., gdy wypracowany i zastosowany został nowy sposób liczenia kosztów.

WYNIKI

Liczba znieczuleń uległa zwiększeniu między IV kwartałem 2008 r. a I kwartałem 2010 r. średnio o 20%. Zwiększenie zależne było od organizacji usług szpitalnych oraz zmian kontraktu z NFZ. Było ono różne w poszczególnych klinikach i wynosiło od 43% w endoskopii i 32% w laryngologii do 7% w neurochirurgii (tab. I).

Odsetek kosztów anestezjologicznych w kosztach klinik zabiegowych wyliczany był w 2008 r. na podstawie czasu pracy zespołu anestezjologicznego, a w 2010 r. – na podstawie punktowej. Uległy one podwyższeniu średnio o 12,7%, ale poszczególne obciążenie ośrodków zadaniowych (oddziałów zabiegowych) kosztami Działu Anestezjologii ulegało zróżnicowanym zmianom w analizowanym okresie (tab. II).

Koszty zwiększały się ze względu na większą liczbę wykonywanych znieczuleń, ale zależność ta nie była proporcjonalna w wielu klinikach i ukazywała wpływ innych czynników niż liczba wykonanych znieczuleń. Porównanie obu metod liczenia kosztów wykazało pewną korelację, ale czasami wyraźnie się różniło (tab. III).

Indywidualna analiza znieczuleń w poszczególnych klinikach umożliwiła poznanie przyczyn zmian kosztów znieczuleń.

Klinika Laryngologii wykazywała zwiększenie kosztów proporcjonalne do zwiększenia liczby zabiegów. Część klinik mimo większej liczby zabiegów miała wyraźnie obniżone koszty anestezjologiczne. Szczegółowa analiza wykazała, że w Klinice Ortopedii i w Klinice Chirurgii Urazowej spowodowane to było zwiększeniem odsetka znieczuleń przewodowych i monitorowanej opieki anestezjologicznej. W Klinice Neurochirurgii zmniejszenie kosztów, przy większej liczbie zabiegów, spowodowane było zmianami organizacyjnymi – przejęciem chorych pooperacyjnych przez OIT.

Interesujące wyniki przyniosła analiza dwóch klinik chirurgii ogólnej. W jednej przy zwiększeniu liczby zabiegów o 14% nastąpiło zwiększenie kosztów anestezjologicznych o 8%, w drugiej przy zwiększeniu liczby operacji o 22% nastąpiło zmniejszenie kosztów o 2%. Wynikiem decydującym po dokonanych zmianach okazał się czas wykonywania zabiegów. Zespoły operacyjne jednej z klinik wykonywały podobne zabiegi znacznie dłużej.

DYSKUSJA

Anestezjolodzy postulują wyliczanie kosztów swojej pracy w oparciu o jasne i sprawdzalne parametry. Z powodów trudnych do określenia koszty usług anestezjologicznych wyliczane są przez całą dekadę reformy opieki zdrowotnej jako arbitralnie ustalony odsetek kosztów zabiegowych, w oparciu o różne ogólne i nieprecyzyjne parametry, jak np. liczba zabiegów, czas pobytu chorego w bloku operacyjnym.

Tak ogólnikowy sposób wyliczania kosztów nie sprzyja kontroli jakości usług anestezjologicznych. Szczegółowa ocena kosztów, jak proponowany w tej pracy system punktowy, pozwala na analizę indywidualnych elementów opieki anestezjologicznej. W ten sposób możliwa jest zmiana postępowania uwzględniająca zarówno poprawę jakości usług jak i obniżenie kosztów [5, 6]. Możliwości obniżenia kosztów znieczuleń są bardzo różne, mogą one zależeć np. od popularyzacji znieczulenia przewodowego, ale też od rutynowego stosowania znieczuleń z niskim przepływem gazów czy też ograniczenia czasu pobytu chorych w obszarze poznieczuleniowym [7]. Działania usprawniające czy naprawcze możliwe są jednak tylko wtedy, gdy znane są czynniki wpływające na koszty znieczulenia. Określanie kosztów leczenia jako umownego odsetka kosztów zabiegu nie daje szansy ani na poprawę jakości, ani na obniżenie kosztów.

Prezentowany program wdrożenia punktowej oceny kosztów znieczulenia jest jedynie propozycją, która sprawdza się przy życzliwej współpracy administracji szpitala. Nadchodzi czas, aby jednolity sposób oceny usług anestezjologicznych został szczegółowo opracowany a następnie przyjęty jako standard liczenia kosztów przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

WNIOSKI

1. Punktowy system oceny kosztów działalności anestezjologicznej umożliwia jej zróżnicowanie w oparciu o rodzaj zabiegu i znieczulenia, stan chorych oraz działalność anestezjologów inną niż znieczulenie.

2. Koszty działalności anestezjologicznej wyliczane za pomocą punktowego systemu oceny różnią się od kosztów określanych schematycznie jako ustalony odsetek kosztów procedury zabiegowej.

3. System punktowej oceny kosztów działalności anestezjologicznej umożliwia ich szczegółową analizę w poszczególnych oddziałach zabiegowych. Pozwala to na ocenę jakości usług anestezjologicznych oraz racjonalną regulację ich kosztów.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Zuckerman HS, Dowling WL: Rola zarządzających; w: Podstawy zarządzania opieką zdrowotną. (Red.: Shortell SM, Kaluzny AD), Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 2001.

2.    Luke RD, Begun JW: Opracowywanie strategii w organizacjach opieki zdrowotnej; w: Podstawy zarządzania opieką zdrowotną. (Red.: Shortell SM, Kaluzny AD) Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 2001.

3.    Gierusz J, Cygańska M: Wprowadzenie do budżetowania, w: Budżetowanie kosztów działań w szpitalu (Red.: Gierusz J, Cygańska M). Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr, Gdańsk 2009.

4.    Gierusz J, Cygańska M: Koncepcja budżetowania kosztów szpitala w oparciu o ABC; w: Budżetowanie kosztów działań w szpitalu (Red.: Gierusz J, Cygańska M). Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr, Gdańsk 2009.

5.    Macario A, Vitez TS, Dum B, McDonald T: Where are the costs of perioperative care? Anesthesiology 1995; 83: 1138-1144.

6.    Johnstone RE, Martinec CI: Costs of anesthesia. Anesth Analg 1993; 76: 840-848.

7.    Kettler D, Crozier T: Cost-effectiveness of anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14: 569-572.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Mirosław Gibek
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław
tel.: 48 71 733 23 10, fax: 48 71 733 23 09
e-mail: office@anest.am.wroc.pl

otrzymano/received: 06.04.2011
zaakceptowano/accepted: 21.07.2011