Odma podskórna nie jest groźnym zjawiskiem i zazwyczaj nie wymaga leczenia, gdyż gaz uwięziony w powłokach ciała jest samoistnie resorbowany w ciągu kilku dni. Jednak „masywna odma” może być przyczyną istotnego dyskomfortu dla chorego, gdyż uniemożliwia otwieranie oczu, utrudnia połykanie a nawet może upośledzać wydolność układu oddechowego. W tych przypadkach zasadne jest podjęcie działań przyspieszających eliminację gazu zgromadzonego w tkankach.

W prezentowanej pracy w dwóch przypadkach odmy podskórnej, celem uwolnienia gazu z tkanek, z powodzeniem zastosowano nacięcia skóry w okolicach podobojczykowych, określane w piśmiennictwie jako blow holes [1].

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1. 64-letni mężczyzna został przyjęty do OIT z powodu urazu klatki piersiowej, którego doznał podczas wypadku komunikacyjnego. W chwili przyjęcia chory był przytomny (GCS – 13 pkt), ale z powodu niewydolności oddechowej prowadzono wentylację płuc przy pomocy respiratora przez rurkę intubacyjną. Zwracała uwagę rozległa odma podskórna obejmująca klatkę piersiową, głowę i szyję (ryc. 1).

Badanie CT klatki piersiowej (ryc. 2) wykazało liczne kostne zmiany urazowe, przede wszystkim po stronie lewej: złamanie śródstawowe tylnego odcinka żebra III w stawie żebrowo-kręgowym, dwumiejscowe niestabilne złamania żeber od IV do XII w miejscu ich przyczepów żebrowo-kręgowych i w ich bocznych odcinkach. W przednio-dolnej części lewej jamy opłucnej widoczna była niewielka płaszczowa komora odmowa o grubości 10 mm, której towarzyszył ślad płynu. Po stronie prawej stwierdzono złamanie przedniego odcinka żebra II, złamania przednio-bocznych odcinków żeber V i VI. Dodatkowo widoczna była odma o grubości 25 mm oraz niewielka ilość płynu w prawej jamie opłucnej. Stłuczenie miąższu płuc dotyczyło tylno-dolnych części i było nieco większe po stronie lewej z towarzyszącą niedodmą segmentów tylnych płata dolnego. Odma podskórna obejmowała ścianę klatki piersiowej, przy czym była nieco większa po stronie lewej. Nie stwierdzono uszkodzeń OUN, kości długich, kręgosłupa, ani narządów jamy brzusznej. 

W OIT założono dren do prawej jamy opłucnej, a następnie przez 4 h prowadzono wentylację zastępczą płuc respiratorem w trybie BIPAP (dwufazowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) z PEEP 14 cm H2O (1, 3 KPa), gdyż dla utrzymania PaO2 >50 mm Hg (6.67 kPa) konieczne było zastosowanie 100% tlenu w mieszaninie oddechowej. Poprawa wymiany gazowej w płucach w kolejnych godzinach terapii pozwoliła prowadzić wentylację przy FIO2 0,5, z PEEP 8 cm H2O (0,78 kPa). Pomimo drenażu odma tkanek głowy, szyi, klatki piersiowej powiększała się nadając choremu monstrualny wygląd. Z tego powodu w 2. dobie pobytu podjęto decyzję o dokonaniu „odgazowania tkanek”. W tym celu w obu okolicach podobojczykowych wykonano 2 cm nacięcia skóry i tkanki podskórnej (blow holes). W trakcie nacinania dał się słyszeć odgłos intensywnie wydobywającego się z tkanki podskórnej powietrza. W kolejnych dobach kliniczne i radiologiczne cechy odmy podskórnej znacząco się zmniejszyły.

W 5. dobie usunięto dren z prawej jamy opłucnej. W 7. dobie zakończono leczenie respiratorem, usunięto rurkę intubacyjną z tchawicy i przekazano chorego w dobrym stanie do oddziału chirurgicznego. 

Przypadek 2. 42-letni mężczyzna zgłosił się do oddziału ratunkowego szpitala z powodu urazów głowy, szyi, klatki piersiowej i brzucha, których doznał w wyniku brutalnego pobicia. W wyniku przeprowadzonych badań wykluczono prawdopodobieństwo krwawienia śródczaszkowego oraz uszkodzenia narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej. Chory nie wyraził zgody na hospitalizację i został odesłany do domu. Trzy dni później zgłosił się ponownie do izby przyjęć, tym razem z powodu kłopotów z połykaniem oraz rosnącego obrzęku tkanek szyi i twarzy. Chory był przytomny, układ krążenia wydolny. Nie skarżył się na duszność ani kłopoty z oddychaniem. Zwracała uwagę rozległa odma podskórna obejmująca szyję, twarz, klatkę piersiową. Badanie radiologiczne wykazało: złamanie kości gnykowej, złamanie żeber VIII i IX w linii pachowej tylnej po stronie prawej oraz X i XI po stronie lewej w linii przykręgowej, złamanie wyrostka kolczystego Th10 i niewielką odmę opłucnej po stronie prawej. Stosunkowo niewielkim zmianom urazowym towarzyszyła masywna odma śródpiersia, obejmująca jej wszystkie przedziały z wolnym powietrzem wypełniającym również worek osierdziowy i przestrzeń okołoaortalną (ryc. 3). Równocześnie widoczna była masywna odma w obrębie mięśni i tkanki podskórnej głowy, szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej obejmująca też mosznę i tkankę podskórną kończyn. Wziernikowanie krtani nie ujawniło innych uszkodzeń, ale z powodu szybko narastającej odmy wykonano tracheostomię. Odma opłucnowa nie wymagała drenażu.

Po operacji chory samodzielnie oddychał przez rurkę tracheostomijną powietrzem wzbogaconym tlenem. Jednak monstrualna odma tkanek twarzy uniemożliwiała otwarcie oczu, przez co utrudniała mu kontakt z otoczeniem. Z tego powodu w 12. h po przyjęciu do szpitala podjęto próbę odbarczenia odmy. W znieczuleniu nasiękowym wykonano w obu okolicach podobojczykowych 2-cm głębokie nacięcia skóry i tkanki podskórnej, w których natychmiast pojawiły się liczne pęcherzyki powietrza (ryc. 4). Odma szybko zaczęła ustępować dzięki czemu następnego dnia chory mógł otworzyć oczy.

Przyczyną tak rozległej odmy podskórnej było prawdopodobnie złamanie kości gnykowej, gdyż wykluczono inne uszkodzenie. W trakcie kolejnych dni obserwowano szybkie ustępowanie odmy i poprawę stanu ogólnego. Chorego przeniesiono do oddziału chirurgicznego po uprzednim usunięciu rurki tracheostomijnej i zaszyciu nacięć w okolicach podobojczykowych. W następnym dniu wypisano go w stanie dobrym do domu.

DYSKUSJA

Odma podskórna jest następstwem przenikania gazu z dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego do tkanki podskórnej. Najczęstszą jej przyczyną są urazy w obrębie głowy i szyi, klatki piersiowej a także jamy brzusznej. W wyniku najczęściej spotykanego mechanizmu – pękania pęcherzyków płucnych – powietrze przenika do tkanki śródmiąższowej płuc, a dalej wzdłuż przestrzeni okołonaczyniowych do śródpiersia. Jeżeli przenikanie powietrza do tkanek jest szybsze niż jego absorpcja, gromadzi się ono w różnych strukturach. Zazwyczaj najmniejszy opór dla przenikającego powietrza stawia tkanka podskórna. Odma podskórna charakteryzuje się trzeszczeniem tkanek dobrze wyczuwalnym podczas palpacji. Rosnące ciśnienie gazu w śródpiersiu może doprowadzić do uszkodzenia opłucnej, a w konsekwencji do powstania odmy opłucnowej. W skrajnych przypadkach odmie podskórnej towarzyszy niepokój, pobudzenie, silna deformacja tkanek, bezgłos a także niewydolność oddechowa wywołana uciskiem dróg oddechowych [2, 3]. Opisano również w tych przypadkach incydenty nieprawidłowego działania rozrusznika serca, odmy osierdzia oraz zatorowości gazowej [4, 5, 6]. Wentylacja mechaniczna płuc zazwyczaj nasila objawy odmy, co objawia się zwiększonym napięciem skóry, „trzeszczeniem” tkanek, zamknięciem powiek, nasileniem objawów niewydolności oddechowej [7, 8]. W związku z tym można się spodziewać w tych przypadkach wydłużenia czasu hospitalizacji [6, 7].

W opisie sposobów leczenia odmy podskórnej wymienia się szereg metod. Wiele z nich jest zbyt inwazyjnych lub nieskutecznych. Wątpliwa jest wartość profilaktycznego zakładania w tych przypadkach drenów do jamy opłucnej [9] oraz wykonywania tracheostomii. Autorzy licznych publikacji dotyczących tego zagadnienia koncentrują się na metodach przyspieszających ustępowanie odmy. W tym celu poleca się wykonywanie nacięć skóry w okolicach podobojczykowych (blow holes) [1] lub wprowadzenie do tkanki podskórnej drenów o dużej średnicy typu pig tail, lub wkłucie cewników z licznymi otworami w ścianach [1, 10, 11, 12, 13].

Procedurą, którą z powodzeniem zastosowano w obu opisywanych przypadkach odmy podskórnej było wykonanie nacięć w okolicach podobojczykowych, które dobrze działały przez kilkadziesiąt godzin, mimo że w piśmiennictwie podkreśla się, iż skuteczność tej metody zmniejsza się po utworzeniu strupa w miejscu nacięcia. Nie można też wykluczyć, że w miejscach tych powstaną blizny [6]. W niektórych publikacjach proponuje się wprowadzanie do tkanki podskórnej plastikowych cewników naczyniowych, po uprzednim wykonaniu w ich ściankach licznych otworków [8]. Uważa się, że metoda jest prosta, w niewielkim stopniu inwazyjna, niebolesna, bezpieczna gdyż nie naraża chorego na zakażenie [7]. Jednak skuteczność opisywanych metod ogranicza niski gradient ciśnień pomiędzy przedziałem śródmiąższowym a atmosferą. Dlatego w celu przyspieszenia „odgazowania” zaleca się masaż twarzy, ramion i klatki piersiowej wykonywany w kierunku wprowadzonych cewników. Ocenia się, że naturalny czas wchłaniania się gazu z tkanki podskórnej wynosi przeciętnie 3,7 dnia, natomiast po wprowadzeniu cewników do tkanki podskórnej skraca się nawet do 12 h [8]. Zwraca się uwagę, że pomocnymi i przyspieszającymi działaniami są: zapewnienie skutecznej analgezji, zahamowanie kaszlu oraz tlenoterapia.

Odmie podskórnej może towarzyszyć znaczny dyskomfort związany z deformacją ciała, która uniemożliwia otwieranie oczu, mówienie oraz utrudnia oddychanie. Wykonanie nacięć skóry i tkanki podskórnej w obu okolicach podobojczykowych jest prostą, skuteczną i bezpieczną metodą przyspieszającą ustępowanie odmy. 

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Herlan DB, Landreneau RJ, Ferson PF: Massive spontaneous subcutaneous emphysema. Acute management with infraclavicular “blow holes”. Chest 1992; 102: 9503-9505.

2.    Conetta R, Barman AA, Iakovou C, Masakayan RJ: Acute ventilatory failure from massive subcutaneous emphysema. Chest 1993; 104: 978-980.

3.    Gibney RT, Finnegan B, FitzGerald MX, Lynch V: Upper airway obstruction caused by massive subcutaneous emphysema. Intensive Care Med 1984; 10: 43-44.

4.    Giroud D, Goy JJ: Pacemaker malfunction due to subcutaneous emphysema. Int J Cardiol 1990; 26: 234-236.

5.    Srinivas R, Singh N, Agarwal R, Aggarwal A: Management of extensive subcutaneous emphysema and pneumomediastinum by micro-drainage: time for a re-think? Singapore Med J Case Report 2007; 48: e323.

6.    Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA: Mediastinal disorders; in: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (Ed.: Murray JF, Nadel JA) Elsevier Saunders, Philadelphia 2005: 2039-2049.

7.    Beck PL, Heitman SJ, Mody CH: Simple construction of a subcutaneous catheter for treatment of severe subcutaneous emphysema. Chest 2002; 121: 647-649.

8.    Cesario A, Margaritora S, Porziella V, Granone P: Microdrainage via open technique in severe subcutaneous emphysema. Chest 2003; 123: 2161-2162.

9.    Mattox KL, Allen MK: Systematic approach to pneumothorax, hemothorax, pneumomediastinum and subcutaneous emphysema. Injury 1986; 17: 309-312.

10.    Kelly MC, McGuigan JA, Allen RW: Relief of tension subcutaneous emphysema using a large bore subcutaneous drain. Anaesthesia 1995; 50: 1077-1079.

11.    Crouch JD, Keagy BA, Delany DJ: “Pigtail” catheter drainage in thoracic surgery. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 174-175.

12.    Leo F, Solli P, Veronesi G, Spaggiari L, Pastorino U: Efficacy of microdrainage in severe subcutaneous emphysema. Chest 2002; 122:1498-1499.

13.    Ozdogan M, Gurer A, Gokakin AK: Treatment of severe subcutaneous emphysema by fenestrated angiocatheter. Intensive Care Med 2005; 31: 168.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Tomasz Kubik
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
tel.: 22 599 20 02

otrzymano/received: 01.02.2011
zaakceptowano/accepted: 08.05.2011