Anestezjologia Intensywna Terapia, 2011,XLIII,2; 80-84

Ciągła hemofiltracja żylno-żylna u chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii

*Grzegorz Kluczewski1, Danuta Gierek1, Adriana Kaczmarska1, Tomasz Cyzowski1, Józefa Dąbek2, Łukasz Krzych3


1Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, SPSK Nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach


2II Klinika Kardiologii, SPSK Nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach


3I Oddział Kardiochirurgii, SPSK Nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

  • Tab. I. Kryteria oceny niewydolności nerek RIFLE
  • Tab. II. Pierwotna choroba prowadząca do niewydolności nerek
  • Tab. III. Mediany stężeń kreatyniny (mmol L-1), jonu potasowego (mmol L-1), mleczanów (mmol L-1) i pH krwi tętniczej

Background. Continuous veno-venous haemofiltration (CVVH) has been recommended for renal replacement therapy in acute renal failure (ARF). The aim of the study was to analyse the usefulness of CVVH in intensive therapy settings.

Methods. Sixteen adult patients, treated with CVVH because of ARF complicating multiple organ failure, were allocated to two groups: those who survived and those who did not. Serum lactate, creatinine, potassium, and C-reactive protein concentrations, together with WBC count and arterial blood gases, were assessed before the start of CVVH, and daily during the therapy. The severity of the patients’ clinical state was rated according to the Sepsis-related Organ Failure Assessment scale (SOFA) at both the initiation and the termination of therapy.

Results. The demographic data did not differ between the groups. Mean serum creatinine (171.5 vs 282.9 mmol L-1, p<0.05), blood lactate (1.8 vs 3.5 mmol L-1, p<0.05), and potassium concentrations (3.9 mmol L-1 vs 4.5 mmol L-1, p<0.05) were significantly higher in those patients who died. Mean SOFA scores were similar in both groups before the start of treatment, but were increased significantly at the end of therapy in the patients who died (7.0 vs 15.0, p<0.05). The concentrations of CRP, and WBC counts were similar in both groups.

Conclusions. We concluded that CVVH can be instituted in cases of ARF, regardless of age or condition of patients. Early institution of CVVH was effective and resulted in normalization of renal function and biochemical parameters.

Hemofiltracja żylno-żylna (CVVH – Continuous Veno-Venous Hemofiltration) jest jedną z wielu technik ciąg­łej terapii nerkozastępczej (CRRT – Continuous Renal Replacement Therapy), uznaną i zalecaną do stosowania w OIT. Jest jednym z elementów leczenia wspomagającego, ujętym w wytycznych leczenia ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego a także w leczeniu ostrej niewydolności nerek (ONN) u chorych niestabilnych hemodynamicznie lub chorych z ONN, u których brak możliwości zastosowania przerywanej dializoterapii [1, 2, 3]. Szczególne wskazania do CVVH obejmują: uraz i zmiażdżenie mięśni, obrzęk mózgu, ostrą niewydolność wątroby z następczym obrzękiem mózgu, niewydolność zastoinową krążenia czy konieczność żywienia pozajelitowego bez ograniczania rodzaju składników pokarmowych przy towarzyszącej niewydolności nerek [4, 5, 6, 7].

Włączając leczenie nerkozastępcze, które jest leczeniem zaawansowanym technicznie i pochłaniającym stosunkowo duże koszty, oczekuje się wymiernych efektów takiej terapii.

Z tych powodów celem pracy była ocena wpływu hemofiltracji na stan kliniczny oraz na wybrane parametry laboratoryjne u leczonych w OIT chorych.

METODYKA

Analizie retrospektywnej poddano dokumentację medyczną 480 leczonych chorych w latach 01.09.2008-31.12.2009 w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wieloprofilowego Górnośląskiego Centrum Medycznego. Z tej grupy wyodrębniono 22 chorych, u których zastosowano ciągłą hemofiltrację żylno-żylną. Terapię włączano u wszystkich chorych z ONN, definiowanej zgodnie ze skalą ostrego uszkodzenia nerek RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage Renal Disease) (tab. 1) [8].

Także u wszystkich chorych, oprócz kryteriów włączenia zgodnie ze skalą RIFLE jako wskazania do zastosowania CVVH, dodatkowo brano pod uwagę obecność przynajmniej jednego z następujących czynników:

  • stężenie elektrolitów w surowicy, ze szczególnym uwzględnieniem stężenia potasu (>5,5 mmol L-1 i jego zwiększenie w czasie);
  • kwasicę metaboliczną oporną na leczenie tradycyjnymi metodami: podażą 8,4% NaHCO3 w ilości odpowiadającej niedoborowi wolnych zasad i kompensacją wentylacyjną;
  • stężenie mleczanów w surowicy (>2,2 mmol L-1);
  • stan wypełnienia łożyska naczyniowego chorych, biorąc pod uwagę OCŻ (>12 mm Hg);
  • rozpoznanie zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome).

Hemofiltrację żylno-żylną prowadzono przy użyciu aparatu PrismaFlex (Gambro, Szwecja). Używano cewników dializacyjnych 11 F (Gambro, Niemcy) i 12 F (Balton, Polska) o długości zależnej od miejsca dostępu naczyniowego (20 cm z dojścia udowego, 17,5 cm z dojścia podobojczykowego i szyjnego lewego, 15 cm z szyjnego i podobojczykowego prawego). Stosowano filtr poliakrylonitrylowy ST 100 AN 69 (Gambro, Szwecja). Używano płynów substytucyjnych Dialisan BG2D (Gambro, Włochy), których skład elektrolitowy korygowano w zależności od stanu wyjściowego chorego, dostosowując go do oczekiwanego stężenia potasu w surowicy chorego. W 1. dobie leczenia stosowano dawkę substytutu pomiędzy 35-70 mL kg-1 h-1. Przez kolejne doby utrzymywano dawkę substytutu na poziomie 35 mL kg-1 h-1. Wyjściowe obroty pompy krwi wynosiły na 250-300 mL h-1, którą to wartość na bieżąco korygowano w zależności od stanu i aktualnej wydajności filtra i naczyniowego dostępu dializacyjnego. Początkowy rozdział podaży substytutu wynosił 30% w predylucji i 70% w postdylucji. Usuwanie płynów z ciała chorego (UF – Ultrafiltration) ustalano według diurezy własnej chorego i stanu wyjściowego wypełnienia łożyska naczyniowego. W przypadku anurii lub oligurii UF ustalano początkowo jako 1 mL kg-1 h-1 i wartość tę korelowano biorąc pod uwagę stan wypełnienia łożyska naczyniowego i bilans dobowy płynów. W trakcie leczenia stosowano antykoagulację ciągłą heparyną niefrakcjonowaną celem ochrony filtra, pod kontrolą indeksowanego wskaźnika czasu częściowej aktywacji tromboplastyny (APTT – Activated Partial Thromboplastin Time) dążąc do uzyskania wartości pomiędzy 2,5 a 3,5 (norma 0,84-1,16).

W celu przeprowadzenia analizy chorych podzielono na 2 grupy: 1 − chorzy, u których zakończono zabieg hemofiltracji ze względu na poprawę ich stanu i brak wskazań do dalszego leczenia nerkozastępczego, 2 − chorzy, u których nastąpił zgon w trakcie hemofiltracji .

W badanych grupach ocenie poddano wiek i płeć chorych, czas jaki upłynął od przyjęcia do OIT do włączenia terapii nerkozastępczej, pierwotną chorobę będącą przyczyną niewydolności nerek oraz czas trwania leczenia nerkozastępczego. Określono również markery efektywności hemofiltracji: stężenie kreatyniny (1 x dziennie), jonu potasowego (co najmniej 1 x dziennie), mleczanów (co 2 dni) i pH krwi tętniczej (co najmniej 1 x dziennie) oraz markery stanu zapalnego: WBC (co najmniej 1 x dziennie), CRP (co 2 dni) jak również wpływ leczenia nerkozastępczego na stan kliniczny chorego, oceniany w skali SOFA (Sequential-related Organ Failure Assessment).

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Wartości przedstawiono w postaci 0 ± SD dla zmiennych ilościowych o rozkładzie normalnym oraz M i rozstępu międzykwartylowego (Q1; Q3) dla zmiennych o rozkładzie odbiegającym od normalnego. Typy rozkładu weryfikowano testem Shapiro-Wilka. Dla zmiennych jakościowych podano częstość ich występowania. Istotność różnic pomiędzy grupami oceniano testem t-Studenta z poprawką Yatesa lub testem ANOVA. Za istotne statystycznie przyjęto wartości p ≤ od 0,05.

WYNIKI


CVVH zastosowano u 22 chorych. U 5 z nich CVVH włączono w stadium R, u 5 w stadium I i u 12 w stadium F wg skali RIFLE. U 18 chorych występowała oliguria, u 4 anuria. W tych sytuacjach czas upływający od decyzji zastosowania CVVH do włączenia nie przekraczał 6 h. Z badanej grupy wyłączono 6 chorych, którzy zmarli przed upływem 12 h od rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Dalszej analizie poddano leczenie 16 chorych: 5 w grupie 1 i 11 w grupie 2.

Średnia wieku wynosiła 64,3±11,68 lat. W grupie chorych, u których zakończono hemofiltrację wynosiła 57,8±15,27 a w grupie chorych, u których leczenie się nie powiodło – 67,27±9,7. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy płcią a przynależnością do grupy.

CVVH włączano średnio w 2. dobie po przyjęciu do OIT, co nie różnicowało obu grup.

W grupie 2 najczęstszą przyczyną prowadzącą do ONN był krwiak zaotrzewnowy w przebiegu pękniętego tętniaka aorty brzusznej oraz sepsa w przebiegu zapalenia otrzewnej. W grupie 1 nie dominował żaden rodzaj pierwotnego uszkodzenia (tab. II).

Hemofiltrację stosowano w grupie 1 przez 8 dni (Q1=7,0 ;Q3 = 9,0), a w grupie 2 przez 3 dni (Q1 = 2,0, Q3 =8,0); czas terapii nie różnił się istotnie pomiędzy grupami.

Stężenia kreatyniny w surowicy w dobie włączenia hemofiltracji nie różniły się istotnie pomiędzy badanymi grupami. W kolejnych dobach maksymalne stężenia kreatyniny były istotnie większe u osób z grupy 2, a minimalne istotnie mniejsze u osób z grupy 1 (tab. III).

Stężenia potasu w surowicy w dobie włączenia leczenia nerkozastępczego, w czasie stosowania CVVH jak i po zakończeniu terapii były istotnie większe w grupie 2 (tab. III).

U wszystkich chorych w pierwszej dobie leczenia stwierdzono kwasicę metaboliczną. W dniu włączenia terapii pH było podobne w obu grupach. W trakcie leczenia wartość pH była istotnie większa u osób z grupy 1 (tab. III).

Stężenie mleczanów przy włączeniu CVVH nie różniło się istotnie pomiędzy badanymi grupami. W grupie chorych następnie zmarłych, przy kończeniu terapii rejestrowano znamienne większe ich wartości (tab. III).

Stężenia CRP i wartość WBC w dobie rozpoczęcia CVVH oraz ich zmiany w czasie trwania terapii nie różniły się istotnie pomiędzy badanymi grupami.

Grupy nie różniły się pod względem ciężkości stanu klinicznego w dniu włączenia CVVH, ocenianego jako 14-15 pkt według skali SOFA. W czasie trwania terapii nie obserwowano zmiany punktacji skali SOFA w grupie 2, natomiast odnotowano istotne zmniejszenie punktacji w grupie 1 − do wartości 7 pkt (p <0,0004).

DYSKUSJA


Hemofiltrację stosowano u osób z różnymi wyjściowymi jednostkami chorobowymi, w różnym wieku, z różnymi chorobami towarzyszącymi co sprawiało, że badane grupy były niejednorodne pod względem klinicznym.

Stwierdzono, że wyjściowy stan kliniczny chorych nie miał istotnego wpływu na przebieg leczenia, gdyż obie porównywane grupy w dobie włączenia CVVH miały podobną ocenę według skali SOFA, a co za tym idzie – podobne ryzyko zgonu [9]. W grupie chorych, którzy przeżyli w pierwszych dobach leczenia nerkozastępczego notowano wyraźne zmniejszenie punktacji SOFA, co było wynikiem zmniejszenia stężenia kreatyniny i mocznika, normalizacji pH krwi tętniczej, zmniejszenia dawki stosowanych amin katecholowych czy poprawy wydolności oddechowej (podwyższenie współczynnika PaO2/FIO2), będących składowymi punktacji w tej skali. Badania własne znajdują w tym przypadku potwierdzenie w doniesieniach innych autorów [10, 11, 12].

Złożoność procesu leczniczego w obrębie OIT nie pozwala uznać hemofiltracji za jedyny element warunkujący powodzenie terapii, jednak pewna stabilizacja hemodynamiczna chorych ujawniająca się w zmniejszeniu punktacji SOFA była ewidentnie zauważalna w obu grupach, w pierwszych dobach po włączeniu leczenia. Związane to było najprawdopodobniej ze znanym, chociaż kontrowersyjnym, zjawiskiem usuwania i adsorpcji na błonach hemofiltru mediatorów stanu zapalnego, lepszą kontrolą wypełnienia łożyska naczyniowego czy wreszcie wspomnianą już normalizacją pH krwi tętniczej [10]. Niestety w grupie chorych, którzy następnie zmarli, po początkowym okresie stabilizacji i przejściowej poprawie następowało pogorszenie stanu ogólnego, co powodowało podwyższenie punktacji SOFA oraz destabilizację badanych parametrów biochemicznych.

Czas, jaki upływał od przyjęcia chorego do OIT do zastosowania leczenia nerkozastępczego, nie determinował przeżycia. Zaznaczyć jednak trzeba, że hemofiltrację starano się włączać w jak najwcześniejszym okresie ostrego uszkodzenia nerek [8]. Jeżeli to było możliwe, leczenie rozpoczynano już w okresie „R” lub „I” ryzyka uszkodzenia, co nie zawsze się udawało, gdyż chorzy często przy przyjęciu do oddziału byli już w stadium „F” niewydolności nerek według skali RIFLE. Zgodnie z doniesieniami wiązało się to z większym prawdopodobieństwem niepowodzenia terapii [13].

Niebagatelne znaczenie w rokowaniu i sukcesie zastosowanego leczenia miał też stopień zaawansowania wstrząsu, przejawiający się maksymalnymi wartościami stężeń mleczanów w trakcie terapii oraz minimalnymi wartościami pH krwi tętniczej. Warto zwrócić uwagę, że w obu grupach w pierwszych dobach po rozpoczęciu hemofiltracji dochodziło do normalizacji pH, co poprawiało homeostazę organizmu i dawało czas oraz warunki do bardziej efektywnego leczenia przyczynowego [14].

Ważnym następstwem leczenia CVVH była także normalizacja stężeń jonu potasowego we krwi, co eliminowało niebezpieczeństwo groźnych dla życia następstw hiperkaliemii. Hemofiltracja rozpoczynana wcześniej, przed wystąpieniem znacznych zaburzeń wodno-elektrolitowych, przynosiła wymiernie lepsze efekty, zgodnie z kryteriami AEIOU (Acidosis, Electrolytes, Intoxications, Overload, Uremia) włączania ciągłej terapii nerkozastępczej [15].

W ośrodku autorów pracy techniki ciągłe wykonywane są u chorych hospitalizowanych wyłącznie w OIT, w przeciwieństwie do technik przerywanych stosowanych w stacji dializ. W tym drugim przypadku wyniki leczenia wydają się być lepsze a śmiertelność mniejsza (51%). Jednak istotne znaczenie ma tu fakt, że hemofiltracja żylno-żylna w obrębie OIT prowadzona jest u chorych najbardziej obciążonych, których stan ogólny i związana z tym konieczność ciągłego i zaawansowanego monitorowania funkcji życiowych oraz sposoby leczenia ograniczają możliwość innego postępowania.

WNIOSKI

1. Hemofiltracja żylno-żylna jest skuteczną terapią ostrej niewydolności nerek, a wiek chorych i zaawansowanie procesu chorobowego nie ogranicza jej stosowania.

2. Hemofiltracja żylno-żylna rozpoczęta odpowiednio wcześnie jest skuteczną metodą stabilizacji funkcji życiowych chorego i normalizacji parametrów nerkowych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Dellinger R, Levy R, Carlet M, Bion J, Parker M, Jeaschke R, Reinhart K, Angus D, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut J, Gerlach H, Harvey M, Merini J, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson B, Towsend S, Vender J, Zimmerman J, Vincent J: Surviving Sepsis Campaign. International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Inten Care Med 2008; 34: 17-60.

2.    Bellomo R, Ronco C, Kellum J, Mehta L, Palevsky P: ADQI workgroup. Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-R212.

3.    Mehta R, McDonald B, Gabbai F, Pahl M, Pascual M, Farkas A, Kaplan M: A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Internat 2001; 60: 1154-1163.

4.    Bell C, Smithies M: Selection of patients for continuous renal replacement therapy. Seminars in Dialysis: continuous renal replacement therapy 1996; 9: 125-132.

5.    Berns J, Cohen R, Rudnick M: Removal of myoglobin by CAVHD in traumatic rhabdomyolysis. Am J Nephrol 1991; 11: 72-76.

6.    Belsha C, Kohaut E, Warady B: Dialytic management of childhood acute renal failure: a survey of North American paediatric nephrologists. Pediatr Nephrol 1995; 9: 361-363.

7.    Lauer A, Alvis R, Avram M: Hemodynamic consequences of continuous arteriovenous hemofiltration. Am J Kidney Dis 1988; 12: 110-115.

8.    Ricci Z, Cruz D, Ronco C: The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury. A systematic review. Kidney Int 2008; 73: 538-546.

9.    Cardoso L, Anami E, Grion C, Cardoso L, Kauss I, Thomazini M, Zampa H, Mansano F, Festti J, Bonametti A, Matsuo T: Serial evaluation of SOFA score in a Brazilian teaching hospital. Crit Care 2009; 13: P21.

10.    Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M: Effects of different doses in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000; 356: 26-30.

11.    Boussekey N, Chiche A, Faure K, Devos P, Guery B, d’Escrivan T, Georges H, Leroy O: A pilot randomized study comparing high and low volume hemofiltration on vasopressor use in septic shock. Intensive Care Med 2008; 34: 1646-1653.

12.     Pychyńska-Pokorska M, Pągowska-Klimek I, Moll J, Moll J, Jander A, Kałużyńska A, Jarosik P: Zastosowanie ciągłej żylno-żylnej hemodiafiltracji przy użyciu aparatu Prisma u chorej z zespołem małego rzutu po korekcji  wrodzonej wady serca. Anest Inten Terap 2002; 34: 56C-58 C.

13.    Hoste E, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus D, De Bacquer D, Kellum J: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care 2006; 10: R73.

14.    Page B, Vieillard-Baron A, Chergui K, Peyrouset O, Rabiller A, Beauchet A, Aegerter P, Jardin F: Early veno-venous haemodiafiltration for sepsis-related multiple organ failure. Crit Care 2005; 9: R755-R763.

15.    Molitoris B: Critical Care Nephrology Remedica, London 2005; 151-154.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Grzegorz Kluczewski

Oddział Anestezjologii I Intensywnej Terapii
SPSK nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny
ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice-Ochojec
tel.: 32 359 81 00
e-mail: oait@gcm.pl

otrzymano/received: 10.10.2010
zaakceptowano/accepted: 20.02.2011