Wraz z rozwojem chirurgii i anestezjologii zwiększa się co roku liczba przeprowadzanych zabiegów, często wymagających odpowiedniego przygotowania chorych już w okresie przedoperacyjnym. Zmienia się profil kwalifikowanych do zabiegów osób, są one coraz bardziej obciążone chorobami dodatkowymi i często w podeszłym wieku. Stąd w wielu specjalnościach chirurgicznych o ostatecznym wyniku leczenia coraz częściej decyduje raczej przygotowanie chorego do zabiegu i odpowiednia opieka pooperacyjna niż sam przebieg operacji [1, 2]. Wiele publikacji poświęcono tematyce odpowiedniego przygotowania chorego do znieczulenia i operacji, natomiast stosunkowo niewiele opracowań porusza problemy odpowiedniej opieki pooperacyjnej [3]. 

W ostatnim czasie niezwykle istotną kwestią staje się bezpieczeństwo przeprowadzanych procedur chirurgicznych i przede wszystkim bezpieczeństwo chorych poddanych tym procedurom, co podkreśla między innymi przyjęta w trakcie Zjazdu Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii w 2010 r. Deklaracja Helsińska [3, 4, 5].

Większość chorych po zabiegach trafia do oddziałów lub sal wybudzeń, gdzie w bezpośrednim okresie pooperacyjnym monitorowane są ich podstawowe funkcje życiowe. Podnosi to znacznie bezpieczeństwo znieczulanych chorych oraz komfort pracy anestezjologa. Jednak momentem szczególnie niebezpiecznym i często niedocenianym pozostaje etap transportu chorych z sal operacyjnych do oddziałów. Często transport ten odbywa się bez zastosowania jakiegokolwiek monitorowania a także bez tlenoterapii [6, 7, 8, 9]. Od dawna zwracano uwagę na ryzyko bezdechu i innych zaburzeń wentylacyjnych wśród chorych transportowanych do sal operacyjnych po podaniu premedykacji obawiając się ewentualnych powikłań; natomiast prace oceniające bezpieczeństwo chorych bezpośrednio wybudzonych ze znieczulenia i transportowanych do oddziałów macierzystych czy sal wybudzeń są sporadyczne [10]. Tymczasem transport ten może prowadzić do niespodziewanych zaburzeń dotyczących głównie układu oddechowego i układu krążenia [7, 8, 10, 11].

Celem pracy była ocena zaburzeń wymiany gazowej w płucach występujących w czasie transportu chorego z sali operacyjnej do oddziału wybudzeń oraz optymalizacja zasad postępowania w tym okresie.

METODYKA

Badania miały charakter prospektywny. Po uzyskaniu zgody Niezależnej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym zakwalifikowano do nich chorych obojga płci, ASA II i III, operowanych w znieczuleniu ogólnym i wybudzanych ze znieczulenia w sali operacyjnej. Znieczulenia wykonywano w obrębie bloku operacyjnego dysponującego oddziałem wybudzeń mieszczącym się w jego strukturze. Transport chorych do tej sali po zabiegu odbywał się bez tlenoterapii i monitorowania funkcji życiowych. Decyzję o momencie wyjazdu z sali operacyjnej podejmował anestezjolog przeprowadzający znieczulenie.

Ocenie porównawczej poddano saturację hemoglobiny krwi mierzoną metodą przezskórną w momencie wyjazdu chorego z sali operacyjnej oraz w chwili przyjęcia do oddziału wybudzeń. W oddziale wybudzeń rutynowo stosowano tlenoterapię bierną i celem obiektywnej oceny wymiany gazowej po 10 min tlenoterapii oceniano parametry równowagi kwasowo-zasadowej krwi tętniczej.

Ocenie poddano także czas transportu chorych – T1, czas, w którym chorzy pozostawali bez monitorowania – T2 oraz czas, w którym chorzy nie byli poddani tlenoterapii – T3.

WYNIKI

Badaniami objęto 131 chorych w wieku 58,2±16 lat. Średnia wartość saturacji w momencie wyjazdu chorego z sali operacyjnej wynosiła 96,9±10,5% natomiast w momencie przyjęcia chorego do oddziału wybudzeń 93±6,35%. Zmniejszenie wartości SpO2 obserwowano u wszystkich chorych.

Po 10 min tlenoterapii biernej średnie wartości ocenianych parametrów równowagi kwasowo-zasadowej krwi wynosiły: pH 7,31±0,05, PaCO2 48±6,4 mm Hg, (6,4±0,8 kPa) PaO2 126±86,8 mm Hg (16,8±11,6 kPa). Ogółem hiperkapnię obserwowano u 73% chorych. Chociaż średnia wartość PaO2  mierzona po 10 min tlenoterapii biernej była prawidłowa, to jednak u niektórych chorych wciąż obserwowano hipoksemię (zakres PaO2 55-258 mm Hg/7,3-34,4 kPa).

Średni czas przejazdu z sali operacyjnej do sali wybudzeń (T1) wynosił 90±10,55 s, średni czas, kiedy chory pozostawał bez monitorowania (T2) − 152,63±86,63 s
a średni czas, w którym chory nie był poddany tlenoterapii (T3) wyniósł 122,9±86,8 s.

DYSKUSJA

Chociaż średni czas transportu chorego z sali operacyjnej do oddziału wybudzeń był relatywnie krótki i wynosił zaledwie 1,5 min, to jednak czas, w którym chory pozostawał bez monitorowania podstawowych funkcji życiowych był dłuższy i wynosił średnio 2,5 minuty. Warto zwrócić uwagę na znaczne rozbieżności w czasie, kiedy chorego nie monitorowano (od 60 s do 10 min) − wynikały one głównie z problemów organizacyjnych i komunikacyjnych pomiędzy zespołem sali operacyjnej i oddziału wybudzeń. Także czas, w którym chory pozbawiony był tlenoterapii był nieco dłuższy niż czas transportu chorego i wynosił ponad 2 min. U wszystkich chorych obserwowano w tym czasie obniżenie wartości SpO2 w stosunku do wartości mierzonej w czasie wyjazdu z sali operacyjnej.

Zaobserwowano korzystną zmianę nawyków pracy personelu oddziału wybudzeń w trakcie wykonywania badań. W miarę ich trwania czas transportu chorych stawał się coraz krótszy, co wynikało z przygotowania zespołu oddziału wybudzeń do przyjęcia chorego z sali operacyjnej. Ponadto zaobserwowano zmianę schematu postępowania w oddziale: przyjmowanemu choremu w pierwszej kolejności zakładano maskę twarzową i rozpoczynano tlenoterapię bierną a następnie czujnik pulsoksymetru, co przyczyniło się do skrócenia czasu T2 i T3 w stosunku do początkowego okresu badania [12, 13, 14, 15]. Prowadzone badania odniosły zatem znaczny efekt edukacyjny uświadamiając zespołowi, że stosunkowo nieznaczne zmiany organizacyjne mogą przyczynić się do istotnego poprawienia bezpieczeństwa chorych.

Badania przeprowadzano w obrębie bloku operacyjnego, w którym odległość pomiędzy poszczególnymi salami operacyjnymi a oddziałem wybudzeń wynosiła zaledwie 20-50 m. Jednak w wielu szpitalach część chorych po zabiegach nie trafia do oddziałów wybudzeń lecz przekazywana jest bezpośrednio do oddziałów macierzystych. Jeśli w czasie transportu choremu nie zapewnia się tlenoterapii biernej oraz nie monitoruje jego funkcji życiowych należy się spodziewać większego ryzyka powikłań [3, 7, 10, 12, 14]. Wykazano też, że liczba interwencji podejmowanych w okresie pooperacyjnym wśród chorych, którzy spełniają kryteria stanu fizycznego wg ASA I stopnia, hospitalizowanych w oddziale wybudzeń, jest dość duża i dotyczy 40% wszystkich poddanych drobnym zabiegom chirurgicznym. Oznacza to, że także osoby młode, bez współistniejących chorób, niezależnie od rodzaju zabiegu, wymagają monitorowania pooperacyjnego [4, 12, 13] .

Deklaracja Helsińska podkreśla, iż „… każdego roku około 230 milionów chorych na świecie poddawanych jest znieczuleniu do dużych zabiegów. U 7 milionów rozwijają się ciężkie powikłania związane z operacją, powodujące zgon miliona z nich. Wszyscy powinni dążyć do istotnego zmniejszenia tego wskaźnika …” [5] .

Jednym z istotnych elementów wpływających na bezpieczeństwo chorych jest „czynnik ludzki” i prowadzone działania edukacyjne. Zmianę schematu pracy
personelu oddziału wybudzeń w następstwie takich działań autorzy pracy uważają za największą wartość podjętych badań.

WNIOSKI

1. Celem zapewnienia bezpieczeństwa chorym po operacjach przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, bezpośrednio po zabiegu powinni oni być transportowani z zastosowaniem tlenoterapii z powodu zagrażającej hipoksji.

2. Chorzy, u których zastosowano znieczulenie ogólne powinni być obserwowani w oddziale wybudzeń z uwagi na ryzyko hipowentylacji.

3. U każdego chorego transportowanego z sali operacyjnej powinno się stosować monitorowanie podstawowych funkcji życiowych. 

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Szulc R, Sobczyński P: Znieczulenie w chirurgii naczyniowej, w: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. (Red.: Noszczyk W) Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

2.    Flancbaum L, Ziegler DW, Choban PS: Preoperative intensive care unit admission and hemodynamic monitoring in patients scheduled for major elective noncardiac surgery: a retrospective review of 95 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 3-9.

3.    Trevisan P, Gobber G: Quality of post-anesthetic care in hospital without a post-anesthetic care unit. A clinical analysis. Minerva Anesthesiol 2004; 70: 631-642.

4.    Dylczyk-Sommer A, Sawicka W, Owczuk R, Wujtewicz M: Analiza hospitalizacji chorych w oddziale wybudzeń. Nowiny Lek 2006; 75: 233-236.

5.    Melin-Olsen I, Staander S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Dedaration on Patent Safely in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592-597. 

6.    De Wet CJ, McConnel K, Jacobsohn E: Progress in postoperative ICU management. Thorac Surg Clin 2005; 15: 159-180.

7.    Medrano R, Napal L, Zabalza M, Hernandez B: Arteria oxygen desaturation during transport of the post-surgery patient from operation site to recovery ward.  An Sist Sanit Navar 2001, 24; 83-86

8.    Dylczyk-Sommer A, Sidorowicz M, Wujtewicz M, Piankowski A, Skowroński R: Unexpected postoperative hypoxia during patients transfer from operating theatre to the recovery room. Eur J Anaesthesiol 2007; 24 (Suppl. 37): 190.

9.    Crul JF: The role of recovery room for the safety of anaesthesia. Acta Anesthesiol Belg 1987; 29: 95-99.

10.    Dylczyk-Sommer A, Sawicka W: Incydenty hipoksji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym w czasie transportu chorego z sali operacyjnej do oddziału
wybudzeń. Anaestezjol Intensive Ther 2008, 40
(Suppl. 1): 149.

11.    Watson CB: Respiratory complications associated with anesthesia. Anesthesiol Clin North America 2002; 20: 513-537.

12.    Wilson WC, Shapiro B: Perioperative hypoxia. The clinical spectrum and current oxygen monitoring methodology. Anesthesiol Clin North America 2001; 19: 769-812.

13.    Pedersen T: Does perioperative pulse oximetry improve outcome? Seeking the best available evidence to answer the clinical question. Best Parct Res Clin Anaesthesiol 2005; 19: 111-123.

14.    Lauer MA, Gombkoto RL: The universal oxygen connector. AANA J 2006; 74: 30-34.

15.    Powell JF, Mennon DK, Jones JG: The effects of hypoxemia and recommendation for postoperative oxygen therapy. Anaesthesia 1996; 51: 769-772.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Anna Sommer
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Gdański Uniwersytet Medyczny
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel.: 58 349 24 06
e-mail: sommer@gumed.edu.pl

otrzymano/received: 17.02.2011
zaakceptowano/accepted: 13.05.2011