Błona śluzowa nosa oraz jego zatok obocznych jest wyjątkowo dobrze ukrwiona. Dzięki dużemu przepływowi krwi przez gęstą sieć naczyń włosowatych możliwe jest bardzo szybkie nawilżanie i ogrzewanie wdychanego powietrza. Urazy tej okolicy mogą się charakteryzować intensywnym krwawieniem, występują też krwawienia samoistne związane np. z nadciśnieniem tętniczym.

Operowanie w tym obszarze anatomiczno-funkcjonalnym jest zatem związane z intensywnym i trudnym do zatamowania krwawieniem z naczyń włosowatych [1]. Szczególną trudność sprawia to w zabiegach endoskopowych zatok obocznych nosa (FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery), których istotą jest precyzyjne operowanie pod kontrolą powiększonego i oświetlonego obrazu z kamery wideo wprowadzonej przez nos. Można w ten sposób usuwać guzy, polipy, przerośniętą pozapalnie śluzówkę zamykającą wejście do zatok, jest to również droga do operowania przysadki i innych struktur środkowego dołu czaszki. Pojawiające się krwawienie stanowi jednak poważne utrudnienie zwiększające ryzyko uszkodzenia oczodołu, nerwu wzrokowego, niezamierzonej penetracji do środkowego dołu czaszki a nawet urazu tętnicy szyjnej wewnętrznej. Z tego powodu po wprowadzeniu do praktyki klinicznej zabiegów endoskopowych zatok w znieczuleniu ogólnym opracowano szereg metod mających na celu zmniejszenie krwawienia w polu operacyjnym.

Podstawową metodą zmniejszania krwawienia z operowanych błon śluzowych nosa jest obkurczanie naczyń włosowatych operowanego obszaru.

Stan ten można uzyskać przez:

• miejscową anemizację śluzówki przy pomocy leków obkurczających naczynia krwionośne,

• ułożenie chorego w pozycji anty-Trendelenburga,

• farmakologiczną depresję układu krążenia ze stabilizacją częstości pracy serca w dolnym zakresie wartości fizjologicznych (około 60 min-1) i zmniejszeniem średniego ciśnienia tętniczego krwi do wartości około 65 mm Hg,

• przygotowanie chorego w okresie przedoperacyjnym steroidami, celem zmniejszenia stanu zapalnego w zatokach przynosowych.

ANEMIZACJA MIEJSCOWA

Anemizacji miejscowej dokonuje operator przy pomocy wprowadzanych do przewodów nosowych gazików nasączonych adrenaliną lub środkiem blokującym receptory β-adrenergiczne, oraz podając podśluzówkowo 1-2% lidokainę z adrenaliną w stężeniu 1:80 000-1:200 000. Wyrażana przez niektórych anestezjologów niechęć do takiego postępowania wynika z uwarunkowań historycznych. Stosowany w znieczuleniu ogólnym halotan uczulał mięsień sercowy na aminy katecholowe, zwłaszcza w początkowej fazie znieczulenia gdy było ono płytkie, co groziło zaburzeniami rytmu. Obecnie, gdy jako anestetyk podawany jest propofol lub nowsze, mniej uczulające mięsień sercowy środki wziewne a ponadto przestrzega się zasady aby wykonywać anemizację dopiero po uzyskaniu dobrego wysycenia chorego środkiem wziewnym, możliwe staje się stosowanie adrenaliny w stężeniu od 1:1000 do 1:50 000 bez poważnych skutków ubocznych [2, 3, 4]. U większości chorych występuje jedynie krótkotrwałe przyspieszenie czynności serca lub zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi przy dużym stężeniu adrenaliny w przymoczkach [5]. Po iniekcji podśluzówkowej ciśnienie tętnicze krwi może ulec zmniejszeniu a czynność serca przyśpieszyć [6, 7].

POZYCJA CIAŁA

Uniesienie głowy powoduje zmniejszenie średniego ciśnienia tętniczego w uniesionym obszarze o około 2 mm Hg na każde 2,5 cm powyżej poziomu serca [8]. Poprawia się też odpływ krwi z tego obszaru. Zmniejszenie powrotu żylnego z dolnej części ciała prowadzi do zmniejszenia rzutu serca [9]. W efekcie obserwuje się poprawę warunków operacyjnych u chorych w pozycji anty-Trendelenburga w stosunku do chorych leżących horyzontalnie, nawet jeśli nie wystąpi zmniejszenie wartości ciśnienia tętniczego mierzonego na poziomie serca [10]. Można to wytłumaczyć faktem, że w pozycji anty-Trendelenburga w jednostce czasu mniejsze objętości krwi pod mniejszym ciśnieniem przepływają przez pola operacyjne, ponadto większa część rzutu serca kieruje się do dolnej części ciała niż w pozycji horyzontalnej. Uzyskuje się w ten sposób odpowiednie warunki operacyjne przy większym ciśnieniu tętniczym na poziomie serca, co ma zasadnicze znaczenie dla perfuzji wieńcowej. Biorąc pod uwagę fakt, że pod wpływem środków znieczulenia ogólnego zużycie tlenu przez mięsień sercowy nie jest zmniejszone w takim stopniu jak np. mózgu, pozycja anty-Trendelenburga chroni chorego przed incydentem wieńcowym. Dla bezpieczeństwa przepływu mózgowego istotne jest, że w tej pozycji zmniejsza się pojemność żył i zatok żylnych wewnątrzczaszkowych a część płynu mózgowo-rdzeniowego przesuwa się do worka rdzeniowego, co obniża ciśnienie śródczaszkowe i umożliwia perfuzję mózgu pomimo mniejszego średniego ciśnienia tętniczego krwi [10, 11].

CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI

Z chwilą wprowadzenia do praktyki klinicznej zabiegów endoskopowych zatok w znieczuleniu ogólnym oczywiste stało się, że nie jest możliwe wykonanie zabiegu bez zmniejszenia ciśnienia tętniczego krwi. W celu zmniejszenia krwawienia w polu operacyjnym wprowadzano chorych w stan podciśnienia kontrolowanego przy użyciu różnych leków. Używano trimetafan, siarczan magnezu, nitroglicerynę, środki blokujące receptory β-adrenergiczne, inhibitory konwertazy, labetalol, nitroprusydek sodu oraz duże dawki anestetyków wziewnych: halotanu lub izofluranu [12, 13, 14]. Szczególną pozycję zdobył nitroprusydek sodu [8]. Jednakże przy stosowaniu tego leku, pomimo zmniejszania ciśnienia tętniczego, w wielu przypadkach krwawienie nadal było zbyt intensywne; konieczność wprowadzania chorego w głęboką hipotensję dyskwalifikowała z zabiegu osoby o rozpoznanych przeciwwskazaniach do tej metody [12, 13].

Wynikająca stąd potrzeba poszukiwania innych ogólnoustrojowych metod ograniczania krwawienia zaowocowała wieloma próbami klinicznymi. W większości podjętych badań autorzy koncentrowali się na porównywaniu krwawienia w polu operacyjnym i łącznej objętości utraconej krwi czy też jakości pola operacyjnego, podczas stosowania różnych leków hipotensyjnych lub środków anestetycznych wywołujących podciśnienie, przy utrzymywaniu założonego średniego lub skurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Pomimo ugruntowanego przekonania, że zmniejszenie ciśnienia tętniczego zmniejsza krwawienie w polu operacyjnym, precyzyjne badania kliniczne dały niejednoznaczne wyniki, a korelacja pomiędzy ciśnieniem tętniczym a krwawieniem w polu operacyjnym nie zawsze występowała [12, 13, 14].

Średnie ciśnienie tętnicze, przy którym można uzyskać dobre warunki operacyjne jest różne dla różnych metod uzyskiwania podciśnienia. Stosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne okazało się efektywne dopiero po zmniejszeniu ciśnienia ≤60 mm Hg. Łagodne podciśnienie uzyskane przy pomocy nitroprusydku sodu nie wywoływało ani zmniejszenia utraty krwi, ani poprawy widoczności w polu operacyjnym w stosunku do zabiegów prowadzonych bez leków hipotensyjnych. Spowodowane to było prawdopodobnie zmniejszeniem ciśnienia tętniczego krwi (zwiotczenie mięśniówki naczyń włosowatych) i odruchową tachykardią, co zwiększało rzut serca oraz dopływ krwi do operowanych tkanek [1, 13]. Utrzymywanie średniego ciśnienia tętniczego na poziomie około 50 mm Hg wiązało się natomiast ze zwiększoną śmiertelnością szacowaną na 20-60 przypadków na 100 000 chorych [12].

Na innej zasadzie dochodzi do zmniejszenia krwawienia w polu operacyjnym po zastosowaniu esmololu, leku o wyjątkowo krótkim (około 9 min) okresie półtrwania, który podawany we wlewie ciągłym zapewnia stabilną i sterowną blokadę β-adrenergiczną [15]. Zmniejszenie częstości pracy serca oraz siły jego skurczów prowadzi do zmniejszenia ciśnienia tętniczego krwi i impulsacji z baroreceptorów zatoki szyjnej oraz pobudza układ współczulny z jednoczesnym zahamowaniem aktywności gałęzi sercowych nerwu błędnego. Składowa sercowa odruchu jest jednak blokowana przez esmolol, a więc nie dochodzi do przyśpieszenia czynności serca, a składowa naczyniowa – obkurczenie naczyń – jest aktywna, co powoduje zmniejszenie przepływu tkankowego oraz nasilenie miejscowej anemizacji [4]. Dzięki temu możliwe jest sprawne operowanie przy zmniejszeniu średniego ciśnienia tętniczego krwi do 60-65 mm Hg, podczas gdy po zastosowaniu nitroprusydku do 50-55 mm Hg [4, 14].

Podobny efekt jak po zastosowaniu esmololu można też uzyskać przy użyciu środków anestetycznych o działaniu depresyjnym na układ krążenia – remifentanilu lub propofolu, lub ich połączenia w znieczuleniu całkowicie dożylnym (TIVA). Stosowanie leków hipotensyjnych staje się wtedy w większości przypadków zbędne, możliwe jest uzyskanie bezkrwawego pola operacyjnego już przy umiarkowanym podciśnieniu rzędu 60-65 mm Hg [3, 16, 17, 18]. Dzięki stosowaniu umiarkowanego a nie głębokiego podciśnienia, ryzyko niedotlenienia mięśnia sercowego lub mózgu jest mniejsze, gdyż mniejsze jest ryzyko całkowitego zaniku przepływu przez naczynia, które ze względu na lokalną zmianę patologiczną generują większe opory a więc wymagają większych ciśnień. Umiarkowana hipotensja z małym rzutem serca powoduje zatem bardziej równomierne zmniejszenie przepływu tkankowego i brak zjawiska podkradania.

CZĘSTOŚĆ PRACY SERCA

Wpływ częstości pracy serca na krwawienie w polu operacyjnym był przez długi czas niedoceniany. Tymczasem w wielu badaniach porównawczych stwierdzano mniejsze krwawienie u chorych z wolniejszą pracą serca przy takim samym ciśnieniu tętniczym krwi [1, 3, 4, 14, 18, 19]. Wykazano też brak istotnych różnic w śródoperacyjnym krwawieniu, niezależnie od rodzaju stosowanych środków, o ile średnie ciśnienie tętnicze krwi i częstość pracy serca nie różniły się istotnie między grupami [16, 17]. U chorych z niewielkim krwawieniem śródoperacyjnym częstość pracy serca zawierała się w zakresie od 55-75 min-1, czyli odpowiadała częstości pracy serca w spoczynku [1, 3, 4, 19, 20, 21]. Stwierdzono jednoznacznie, że w czasie znieczulenie ogólnego do FESS częstość pracy serca powinna utrzymywać się 60 min-1, istnieje bowiem korelacja wartości tego parametru z krwawieniem w polu operacyjnym [19, 20]. Zmniejszenie częstości pracy serca pozwala na prowadzenie znieczulenia w umiarkowanym a nie głębokim podciśnieniu.

RZUT SERCA 

Badania dotyczące rzutu serca w stanie podciśnienia kontrolowanego są jak dotąd niejednoznaczne: z jednej strony wykazano korelację pomiędzy zmniejszeniem rzutu serca a krwawieniem w polu operacyjnym przy stosowaniu trimetafanu podczas operacji mastektomii, z drugiej strony stwierdzono brak zależności pomiędzy zwiększonym rzutem serca a krwawieniem w chirurgii szczękowo-twarzowej [22, 23]. Jako możliwą przyczynę braku nasilonego krwawienia w podciśnieniu kontrolowanym przy zwiększonym rzucie serca przyjmuje się ułożenie chorego w pozycji anty-Trendelenburga, co przy znacznie zmniejszonym systemowym oporze naczyniowym może powodować kierowanie krwi do dolnej części ciała i zmniejszony dopływ do znajdującego się powyżej serca pola operacyjnego [23]. Badania wartości rzutu serca, przeprowadzone metodą nieinwazyjną podczas operacji przegrody nosa w znieczuleniu dożylnym propofolem i remifentanilem lub propofolem, remifentanilem i esmololem wykazały, że były one prawidłowe pomimo zmniejszenia średniego ciśnienia tętniczego do 60 mm Hg oraz częstości pracy serca do 60-75 min-1 [21]. Trudno jednak odnosić cytowane wyniki badań do endoskopowej chirurgii zatok, gdyż silne ukrwienie tej okolicy powoduje, że trudniej jest uzyskać bezkrwawe pole operacyjne podczas FESS niż przy jakimkolwiek innym zabiegu.

Zwraca uwagę fakt, że przy wyborze sposobu znieczulenia do omawianych zabiegów najwięcej pozytywnych opinii odnosi się do metody polegającej na dożylnym wlewie remifentanilu i propofolu – dwóch środków o depresyjnym działaniu na układ krążenia. Zwiększanie rzutu serca jest bowiem w tym przypadku niekorzystne [24, 25, 26, 27, 28, 29, 30]. Dalszych badań wymaga zagadnienie czy i do jakich wartości powinien być zmniejszony rzut serca podczas takich zabiegów. Na podstawie wyników dotychczasowych badań należy przyjąć, że optymalnym rozwiązaniem jest utrzymywanie rzutu serca w dolnym przedziale wartości fizjologicznych [21].

LECZENIE STEROIDAMI

Korzystny wpływ steroidów podawanych przez kilka dni przed operacją na krwawienie śródoperacyjne może być spowodowany z jednej strony hamowaniem procesu zapalnego, a z drugiej aktywacją receptorów adrenergicznych [31]. Leki te, zmniejszając liczbę mediatorów reakcji zapalnej w błonie śluzowej nosa i zatok, hamują proces uszkadzania naczyń krwionośnych, tworzenie przesięków i obrzęków tkankowych oraz przekrwienia zapalne. Zwiększają one również reaktywność skurczową mięśni gładkich oraz potęgują działanie endogennej adrenaliny i noradrenaliny [32, 33, 34].

PRAKTYCZNE ASPEKTY ZNIECZULENIA

Obecnie nie istnieje jedna, uznana za najlepszą, metoda prowadzenie znieczulenia ogólnego do zabiegów endoskopowych zatok. Biorąc pod uwagę przedstawione wcześniej dane, a zwłaszcza konieczność uzyskania stabilności układu krążenia, wyeliminowanie pobudzeń bólowych układu współczulnego i składowej sercowej odruchu z baroreceptorów tętniczych, analgetykiem z wyboru staje się remifentanil. Wyniki wielu prac badawczych u chorych otrzymujących ten środek potwierdzają dobre warunki operacyjne podczas jego stosowania [28, 35, 36, 37, 38 ]. Dużą zaletą remifentanilu jest możliwość powolnego, łagodnego wprowadzania w stan zmniejszonej dynamiki układu krążenia oraz zapewnienie silnej i sterownej analgezji. W przypadku bradykardii lub zbyt zaawansowanej hipotensji często wystarczy zmniejszenie szybkości wlewu środka aby uzyskać powrót do zamierzonych wartości.

Wprowadzenie do znieczulenia może być wykonane dowolnym anestetykiem (z wyjątkiem ketaminy). Celem zwiotczenia mięśni przed intubacją tchawicy niewskazane jest podawanie suksametonium ze względu na ryzyko bradykardii, wymagającej podania atropiny, lub podwyższenia ciśnienia tętniczego. Najbardziej odpowiednim środkiem zwiotczającym wydaje się być cis-atrakurium, gdyż jego rozpad jest niezależny od metabolizmu wątrobowego czy funkcji nerek. Ma to istotne znaczenie, gdyż zmniejszone ciśnienie tętnicze osłabia przepływ wątrobowy oraz przesączanie kłębkowe i wydłuża działanie stosowanych środków [37].

Anestetykiem najczęściej polecanym do zabiegów FESS jest propofol. Pozytywne opinie o tym środku formułowane są w pracach, w których stwierdzano istotne różnice w częstości pracy serca u chorych otrzymujących propofol i otrzymujących anestetyk wziewny, lub w których częstość pracy serca nie była analizowana [3, 7, 11, 35, 36, 37, 38]. Z dostępnych publikacji wynika też, że przy utrzymywaniu tych samych wartości ciśnienia tętniczego krwi i częstości pracy serca po zastosowaniu remifentanilu z sewofluranem lub propofolem, krwawienie w polu operacyjnym nie różni się istotnie [16, 17]. Pomimo że sewofluran i propofol mają podobny wpływ na hemodynamikę, ich oddziaływanie na mikrokrążenie jest odmienne [30]. Podczas gdy anestetyki wziewne obniżają ciśnienie tętnicze przez zmniejszenie napięcia tętniczek przedwłosowatych i działanie kardiodepresyjne, propofol przy niewielkim działaniu na mięsień sercowy wywiera efekt podobny do nitrogliceryny: rozszerza naczynia żylne, czym ułatwia odpływ krwi z pola operacyjnego [24]. Ponadto propofol przez ograniczenie powrotu żylnego zmniejsza rzut serca, a więc i dopływ krwi do operowanego obszaru [25]. W obrębie błon śluzowych jamy ustnej wykazano zmniejszenie gęstości naczyń włosowatych w trakcie znieczulenia propofolem. Również badania przepływu tkankowego przez błonę śluzową ślimaka (bardziej dostępny badaniu organ o autoregulacji podobnej do mózgowej) wykazało znaczniejsze jego zmniejszenie podczas znieczulenia tym środkiem niż sewofluranem [24, 38]. Ta różnica działania na krążenie mózgowe koresponduje z doniesieniami o nieznacznie lepszym ograniczaniu krwawienia w obrębie komórek sitowych przy stosowaniu TIVA [16, 39]. Komórki sitowe nie są zaopatrywane w krew z odgałęzień tętnicy szyjnej zewnętrznej jak inne zatoki przynosowe, lecz z odgałęzień podlegającej autoregulacji tętnicy środkowej mózgu.

Nie wykazano istotnych różnic w krwawieniu śródoperacyjnym podczas podawania sewofluranu, izofluranu i desfluranu, gdy analgetykiem był remifentanil [37]. Zdecydowanie niekorzystne efekty obserwowano stosując izofluran i frakcjonowane dawki fentanylu lub alfentanilu, gdy rozszerzenie naczyń i przyśpieszenie czynności serca (wynikające ze zmniejszenia stężenia krążącego analgetyku) prowadziło do okresowego nasilania krwawienia [18, 32].

Przewagą anestetyków wziewnych, w porównaniu z propofolem, jest możliwość zarówno monitorowania ich zawartości w organizmie jak i szybka eliminacja z organizmu, co w praktyce oznacza łatwe pogłębianie lub spłycanie znieczulenia. W ten sposób można również wpływać na aktualne wartości ciśnienia tętniczego. W przypadku stosowania propofolu, gdy pojawia się nadmierna depresja układu krążenia, postępowaniem z wyboru jest podanie atropiny lub efedryny, co nie zawsze jest korzystne. Ponadto jeśli stosuje się anestetyk zgodnie z zasadą „w pełnej dawce do końca zabiegu” (a nie należy dopuszczać do poruszenia się chorego przed wyjęciem endoskopu z kanałów nosowych), to powrót świadomości po znieczuleniu z użyciem propofolu nastąpi później niż po sewofluranie czy desfluranie [17].

W przypadkach, w których czynność serca jest przyśpieszona a ciśnienie tętnicze krwi podwyższone pomimo zastosowania dużych dawek remifentanilu i propofolu lub anestetyku wziewnego (co powoduje nasilone krwawienie) należy, zdaniem autorów, zastosować z odpowiednią ostrożnością i wybiórczo lek rozszerzający naczynia – jeśli czynność serca jest wolna, lub lek blokujący receptory β-adrenergiczne – jeśli utrzymuje się szybka czynność serca. Najbardziej odpowiednim środkiem blokującym receptory β-adrenergiczne jest esmolol, gdyż stosowany we wlewie ciągłym umożliwia łagodne wpływanie na częstość pracy serca chorego i zmniejsza zapotrzebowanie na remifentanil.

Rozwój endoskopowej chirurgii podstawy czaszki związany jest z coraz dłuższymi zabiegami wymagającymi zmniejszonej dynamiki układu krążenia. Budzi to obawy o funkcjonowanie krążenia mózgowego i dostarczanie tlenu do mózgu. Zjawiska zachodzące w krążeniu mózgowym w trakcie kilkugodzinnego utrzymywania wolnej czynności serca i hipotensji powinny być przedmiotem dalszych badań, oceniających margines bezpieczeństwa stosowanych metod anestezjologicznego postępowania śródoperacyjnego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Jacobi KE, Bohm BE, Rickauer AJ, Jacobi C, Hemmerling TM: Moderate controlled hypotension with sodium nitroprusside does not improve surgical conditions or decrease blood loss in endoscopic sinus surgery. J Clin Anaesth 2000;12: 202-207.

2.    Manola M, De Luca E, Moscillo L, Mastella A: Using remifentanil and sufentanil in functional endoscopic sinus surgery to improve surgical conditions. J Otorhinolaryngol Relat Spec 2005; 67: 83-86.

3.    Ahn HJ, Chung S-K, Dhong H-J, Kim H, Ahn JH, Lee S M, Hahm TS, Kim JK: Comparison of surgical conditions during propofol or sevoflurane anaesthesia for endoscopic sinus surgery. Br J Anaesth 2008; 100: 50-54.

4.    Boezaart AP, van der Merve J, Coetzee A: Comparison of sodium nitroprusside and esmolol induced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery. Can J Anaesth 1995; 42: 373-376.

5.    Sarmento Junior KM, Tomita S, Kós AO: Topical use of adrenaline in different concentrations for endoscopic sinus surgery. Braz J Otorhinolaryngol 2009; 75: 280-289.

6.    Zhao F, Wang Z, Yang J, Sun J, Wang Q, Xu J: Low-dosage adrenaline induces transient marked decrease of blood pressure during functional endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 2006; 20: 182-185.

7.    Anderhuber W, Walch C, Nemeth E, Semmelrock HJ, Berghold A, Ranftl G, Stammberger H: Plasma adrenaline concentrations during functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1999; 109: 204-207.

8.    Simpson P: Perioperative blood loss and its reduction: the role of the anaesthetist. Br J Anaesth 1992; 69: 498-507.

9.    Ko MT, Chuang KC, Su CY: Multiple analyses of factors related to intraoperative blood loss and the role of reverse Trendelenburg position in endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2008; 118: 1687-1691.

10.    Tankisi A, Rasmussen M, Juul N, Cold GE: The effects of 10 degrees reverse Trendelenburg position on subdural intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients subjected to craniotomy for cerebral aneurysm. J Neurosurg Anesthesiol 2006; 18: 11-17.

11.    Rolighed Larsen JK, Haure P, Cold GE: Reverse Trendelenburg position reduces intracranial pressure during craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol 2002; 14: 16-21.

12.    Kerr A: Anaesthesia with profound hypotension for middle ear surgery. Br J Anaesth 1977; 49: 447-452.

13.    Fromme GA, MacKenzie RA, Gould AB jr, Lund BA, Offord KP: Controlled hypotension for orthognathic surgery. Anesth Analg 1986; 65: 683-686.

14.    Blau WS, Kafer ER, Anderson JA: Esmolol is more effective than sodium nitroprusside in reducing blood loss during orthognathic surgery. Anest Analg 1992; 75: 172-178.

15.    Gorczynski RJ: Basic pharmacology of esmolol. Am J Cardiol 1986; 56: 3F-13F.

16.    Beule AG, Wilhelmi F, Kühnel TS, Hansen E, Lackner KJ, Hoseman W: Propofol versus sevoflurane: bleeding in endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136: 45-50.

17.    Cafiero T, Cavallo LM, Frangiosa A, Burrelli R, Gargiulo G, Cappabianca P, de Divitiis E: Clinical comparison of remifentanil-sevoflurane vs. remifentanil-propofol for endoscopic endonasal transphenoidal surgery Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 441-446.

18.    Eberhart L H J; Folz B J, Wulf H; Geldner G:  Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during microscopic and endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2003; 113: 1369-1373.

19.    Nair S, Collins M, Hung P, Rees G, Close D, Wormald PJ: The effect of beta-blocker premedication on the surgical field during endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2004; 114: 1042-1046.

20.    Wormald PJ, van Renen G, Perks J, Jones JA, Langton-Hewer CD: The effect of the total intravenous anesthesia compared with inhalational anesthesia on the surgical field during endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 2005; 19: 514-520.

21.    Gökçe BM, Karabiyik L, Karadenizli Y: Hypotensive anesthesia with esmolol. Assessment of hemodynamics, consumption of anesthetic drugs, and recovery. Saudi Med J 2009; 30: 771-777.

22.    Didier EP, Claget OT, Theye RA: Cardiac performance during controlled hypotension. Anesth Analg 1965; 44: 379-386.

23.    Sivarajan M, Amory DW, Everett GB, Buffington C: Blood pressure, not cardiac output, determines blood loss during induced hypotension. Anest Analg 1980; 59: 203-206.

24.    Koch M, Backer D De, Vincent JL, Barvais L, Hennart D, Schmartz D: Effects of propofol on human microcirculation. Br J Anaesth 2008; 101: 473-478.

25.    Baraka A, Dabbous A, Siddik S, Bijani A: Action of propofol on resistance and capacitance vessels during cardiopulmonary bypass. Acta Anesthesiol Scand 1991; 35: 545-547.

26.    Boer F, Bovill JG, Ros P, van Ommen H: Effect of thiopentone, etomidate and propofol on systemic vascular resistance during cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 1991; 67: 69-72.

27.    Ebert TJ: Sympathetic and hemodynamic effects of moderate and deep sedation with propofol in humans. Anesthesiology 2005; 103: 20-24.

28.    Hanci A, Karahan T, Sivrikaya GU, Başgül A, Coşkun BU: Controlled hypotension for tympanoplasty: comparison between remifentanil and combination of alfentanil and sodium nitroprusside. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2007; 17: 311-317.

29.    Kazmaier S, Hanekop GG, Buhre W, Weyland A, Busch T, Radke OC, Zoelffel R, Sonntag H: Myocardial consequences of remifentanil in patients with coronary artery disease. Br J Anaesth 2000; 84: 578-583.

30.    Łasińska-Kowara M, Kardel-Reszkiewicz E, Owczuk R: Zmiany parametrów hemodynamicznych podczas podtrzymywania znieczulenia propofolem lub sewofluranem. Anestezjol Inten Terap 2009; 41: 135-139.

31.    Sieskiewicz A, Olszewska E, Rogowski M, Grycz E: Preoperative corticosteroid oral therapy and intraoperative bleeding during functional endoscopic sinus surgery in patients with severe nasal polyposis: a preliminary investigation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006; 115: 490-494.

32.    Hamilos DL, Thawley SE, Kramper MA, Kamil A, Hamid QA: Effect of intranasal fluticasone on cellular infiltration, endothelial adhesion molecule expression, and proinflammatory cytokine mRNA in nasal polyp disease. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 79-87.

33.    Goodwin JE, Zhang J, Geller DS: A critical role of vascular smooth muscle in acute glucocorticoid-induced hypertension. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1291-1299. 

34.    Ullian ME: The role of corticosteriods in the regulation of vascular tone. Cardiovascular Research 1999; 41: 55-64.

35.    Rathjen T, Bockmühl U, Greim C-A: Moderne Anästhesieverfahren in der endonasalen Nasennebenhöhlenchirurgie. Laryngo-Rhino-Otol 2006; 85: 20-23.

36.    Tirelli G, Bigarini S, Russolo M, Lucangelo U, Gullo A: Total intravenous anaesthesia in endoscopic sinus-nasal surgery; Acta Otorhinolaryngol Ital 2004; 24: 137-144.

37.    Dal D, Celiker V, Ozer E, Başgül E, Salman MA, Aypar U: Induced hypotension for tympanoplasty: a comparison of desflurane, isoflurane and sevoflurane. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 902-906.

38.    Pavlin JD, Colley PS, Weymuller EA Jr, Van Norman G, Gunn HC, Koerschgen ME: Propofol versus isoflurane for endoscopic sinus surgery Am J Otolaryngol 1999; 20: 96-101. 

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Andrzej Drozdowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok
tel.: 0-607 748 677
e-mail: optymista678@wp.pl

otrzymano/received: 07.07.2010
zaakceptowano/accepted: 15.12.2010