Ciężka postać ostrego zapalenia trzustki (OZT) wg klasyfikacji z Atlanty charakteryzuje się występowaniem powikłań miejscowych i/lub ogólnoustrojowych. Występuje u 15-20% chorych z ostrym zapaleniem trzustki i obarczona jest śmiertelnością sięgającą 20-40% [1]. Według innych autorów śmiertelność ta sięga 80% [2, 3]. Najpoważniejszym powikłaniem ogólnoustrojowym jest wstrząs septyczny w przebiegu powikłań miejscowych jakim może być martwica trzustki, ropień trzustki, okołotrzustkowe zbiorniki płynowe, torbiele rzekome trzustki.

Ciężkiej postaci OZT towarzyszyć mogą zaburzenia krzepnięcia w postaci wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i/lub krwawienia wewnątrzbrzuszne spowodowane naruszeniem ciągłości naczyń przez toczący się proces zapalny i enzymy proteolityczne trzustki. Powikłania krwotoczne odpowiadają za więcej niż 50% zgonów w przebiegu ciężkiej postaci OZT. Ryzyko krwawienia jest znacznie większe w przypadku martwicy trzustki (13,5%), niż w zapaleniu miąższowym tego narządu [4].

O masywnym krwotoku świadczy utrata krwi >150 mL kg-1 lub 1,5 mL kg-1 min-1 w czasie ≥20 min, lub gdy chory wymaga przetoczenia 100% objętości krwi krążącej w ciągu 24 h lub 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3 h [5]. Standardy leczenia wstrząsu krwotocznego zalecają wykonanie hemostazy chirurgicznej, a przy braku możliwości zaopatrzenia naczynia stosowanie tamponady (packing) serwetami chirurgicznymi oraz przetoczeń uzupełniających (koncentrat krwinek czerwonych, świeżo mrożone osocze, krioprecypitat, koncentrat płytek krwi), wyrównania równowagi kwasowo-zasadowej, utrzymywania normotermii [6, 7, 8]. U chorych z masywnym krwotokiem w okresie okołooperacyjnym, przedoperacyjnym lub pourazowym rozważyć należy wskazania do zastosowania rekombinowanego aktywnego czynnika VII (rVIIa) [6, 7, 8, 9, 10]. Chory we wstrząsie krwotocznym wymaga intensywnego leczenia terapii zaburzeń ogólnoustrojowych, a szansę na przeżycie uzyskuje zwykle dzięki skojarzonemu działaniu anestezjologa i chirurga.

W pracy przedstawiano przypadek skutecznego leczenia wstrząsu krwotocznego w przebiegu ostrego zapalenia trzustki.

OPIS PRZYPADKU

Chory, lat 33, był hospitalizowany w oddziale chirurgii szpitala powiatowego z rozpoznaniem ostrego zapalenia trzustki, gdzie poddano go dwukrotnym interwencjom chirurgicznym po czym wypisano do domu. Ze względu na pogarszanie się stanu ogólnego i septyczny tor gorączki, został przyjęty do szpitala uniwersyteckiego i zakwalifikowany do leczenia chirurgicznego. Podczas pierwszego zabiegu ewakuowano treść ropną ze zbiornika okolicy nadwątrobowej oraz kilka ropni międzypętlowych, przeprowadzono płukanie i drenaż jamy otrzewnej. W 6. dobie po zabiegu wykonana CT jamy brzusznej uwidoczniła powiększoną wątrobę, śledzionę, węzły chłonne krezki a także jamę ropnia o średnicy 22x15x12 cm (ryc. 1) zajmującą pole trzustkowe, schodzącą między śledzionę i lewą nerkę ku tyłowi i dołowi do miednicy mniejszej oraz naciek zapalny mięśnia lędźwiowo-biodrowego. Chorego zakwalifikowano do kolejnej operacji, podczas której ewakuowano około 1,5 L treści ropnej i tkanki martwicze z jamy ropnia okolicy trzustki, schodzącego zaotrzewnowo do talerza biodrowego. Założono drenaż płuczący do jamy ropnia.

Po zabiegu chory został przekazany do OIT. Przy przyjęciu był przytomny, oddychał spontanicznie (tachypnoe), wartość SpO2 wynosiła 98%, SAP/DAP 130/80 mm Hg, HR 95 min-1. Badania laboratoryjne wykazały: WBC 12 G L-1; Hb 7,5g dL-1; CRP 205 mg L-1; D-dimery 2460 mg L-1. W 5. dobie leczenia w OIT rozpoznano ciężką sepsę. Stwierdzono objawy dysfunkcji układu oddechowego i zapalenia płuc wymagające zastosowania wentylacji mechanicznej. Wystąpił obniżenie SAP/DAP do 90/50 mm Hg i zmniejszenie diurezy <0,5 mL kg-1 h-1. Pojawiły się zaburzenia w układzie krzepnięcia – PTT 70,4 s, stwierdzono też podwyższenie: CRP do 101 mg L-1 oraz PCT >2 ng mL-1. Zgodnie z wytycznymi Surviving Sepsis Campaign wdrożono pakiet resuscytacyjny i leczniczy, dzięki czemu uzyskano normalizację ciśnienia tętniczego. Z uwagi na przeciwwskazania, chorego nie zakwalifikowano do leczenia drotrekoginą.

Z powodu krwawienia z drenów umieszczonych w jamie brzusznej wykonano ponowną laparotomię, podczas której ewakuowano fragmenty martwych tkanek i skrzepy krwi z jamy ropnia. Ze względu na intensywny krwotok z okolic żyły śledzionowej, nie mogąc ustalić dokładnego źródła krwawienia, zastosowano chirurgiczny „packing”, pozostawiając kilka serwet w miejscu krwawienia. Ponadto otwarto zbiornik płynowy w okolicy kolca biodrowego prawego, przepłukano jamę otrzewnej roztworem soli fizjologicznej kuchennej i zdrenowano.

W 6. dobie leczenia wystąpiły objawy wstrząsu krwotocznego. Rejestrowano zmniejszenie SAP/DAP do 75/45 mm Hg oraz HR 170 min-1, wymagające intensywnego uzupełniania objętości łożyska naczyniowego oraz wlewu dożylnego noradrenaliny (do 3,5 mg h-1) w celu utrzymania ciśnienia perfuzyjnego. W tej samej dobie chorego dwukrotnie operowano: w trybie zaplanowanym a następnie ze wskazań życiowych, z powodu masywnego krwotoku. Usunięto około 2-3 litrów krwi i skrzepów wypełniających całą jamę brzuszną, założono tamponadę jamy ropnia (8 serwet) celem zahamowania krwawienia. Choremu przetoczono łącznie 10 j. koncentratu krwinek czerwonych 14 j. osocza świeżo mrożonego, koncentrat płytek krwi i koncentrat czynnika rVIIa. Koncentrat czynnika VII podano bezpośrednio po chirurgicznej tamponadzie miejsca krwawienia, w jednorazowej iniekcji dożylnej 0,04mg kg-1. Zastosowane kompleksowe leczenie skutkowało uzyskaniem stabilizacji krążenia. Wartości wybranych parametrów hematologicznych i krzepnięcia krwi w okresie krwawienia zebrano w tab. I, a podawane preparaty krwi w tab. II.

Po 3 dobach usunięto z jamy brzusznej założone wcześniej serwety chirurgiczne. Nie stwierdzono objawów krwawienia. Z dolnej części jamy ropnia ewakuowano krwiaka. Ze względu jednak na nadal istniejące ryzyko krwawienia założono ponownie 8 serwet chirurgicznych do jamy ropnia i drenaż. Po kolejnych 2 dobach w czasie interwencji chirurgicznej nie stwierdzono cech krwawienia z jamy ropnia: usunięto wszystkie serwety z jamy brzusznej, założono drenaż grawitacyjny. W okresie pooperacyjnym u chorego utrzymywały się wykładniki ciężkiej sepsy. W 22. dobie leczenia rozpoznano wstrząs septyczny z zapaleniem otrzewnej i zapaleniem płuc związanym z wentylacją mechaniczną.

W kolejnych dobach (25-53) przeprowadzono wielokrotnie planowe płukania jamy otrzewnej, podczas których usuwano zrosty, drenowano zbiorniki płynowe w przestrzeni zaotrzewnowej. W 35. dobie leczenia w OIT, ze względu na podejrzenie perforacji poprzecznicy, wykonano ileostomię pętlową oraz drenaż okolicy poprzecznicy. W 53. dobie stan chorego zaczął ulegać stopniowej poprawie.

W trakcie leczenia ciężkiej sepsy a następnie wstrząsu septycznego obserwowano cechy niewydolności wielonarządowej z leukopenią (2,5 G L-1), zmniejszeniem liczby płytek krwi (30 G L-1) i wskaźnika protrombiny (40%), lecz bez objawów czynnego krwawienia.

Ze wszystkich towarzyszących ostremu zapaleniu trzustki powikłań chory został wyleczony i wypisany do domu w 105. dobie hospitalizacji.

DYSKUSJA

W postępowaniu terapeutycznym masywnego krwotoku istotne jest równoległe prowadzenie prawidłowego leczenia przyczynowego i substytucyjnego. Leczenie przyczynowe najczęściej związane jest z koniecznością interwencji zabiegowej (o ile możliwe jest takie opanowanie źródła krwawienia) lub korektą farmakologiczną zaburzeń w zakresie układu hemostazy.

W trakcie leczenia substytucyjnego istotne są trzy elementy: szybkie uzupełnianie objętości łożyska naczyniowego (przetaczanie płynów), uzupełnianie elementów morfotycznych krwi i czynników krzepnięcia (przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych, koncentratu płytek krwi, osocza świeżo mrożonego i krioprecypitatu) oraz utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego i normotermii (korekta objętości wewnątrznaczyniowej, stosowanie środków kurczących naczynia, ogrzewanie płynów) [9, 11, 12, 13] . Podtrzymana dzięki temu postępowaniu perfuzja narządowa i tkankowa ogranicza ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej i hipotermii, nasilających koagulopatie pierwotnie inicjowane krwawieniem.

Ciepłotę ciała chorego należy utrzymać na poziomie możliwie najbliższym prawidłowego, ponieważ nawet niewielkie jej zmniejszenie skutkuje zwolnieniem kinetyki enzymów biorących udział w procesie krzepnięcia [12].

Jedną z możliwości postępowania terapeutycznego w przypadku masywnego krwawienia, zwłaszcza wobec nieskuteczności standardowego leczenia, jest zastosowanie czynnika rVIIa [14]. Posiada on dobre właściwości farmakokinetyczne: objętość dystrybucji – 8 L oraz okres półtrwania 2,3 h w epizodach krwawienia [10, 15, 16]. Skuteczność preparatu rVIIa zależy od opanowania źródła krwawienia, przywrócenia i utrzymania normotermii, korekcji równowagi kwasowo-zasadowej (pH≥7,2), uzyskania liczby płytek krwi ≥50 G L-1, stężenia fibrynogenu 0,5-1,0 g L-1, wartości hematokrytu ≥24%. Według wytycznych europejskich podanie preparatu rVIIa nie powinno zastępować ani opóźniać leczenia zabiegowego ani żadnych innych metod umożliwiających opanowanie źródła krwawienia i należy je stosować wtedy, gdy takie postępowanie nie jest hemostatycznie efektywne [7, 9, 10, 15, 16].

Opisany przypadek spełniał definicyjne wymogi rozpoznania masywnego krwawienia. W leczeniu chorego zastosowano preparat rVIIa po ukończeniu interwencji chirurgicznej i uzyskaniu wymaganych w wytycznych wartości parametrów układu krzepnięcia. Utrzymana relacja ilości przetoczonego koncentratu krwinek czerwonych do osocza świeżo mrożonego 1:1 zadecydowała o skuteczności terapii, czego potwierdzeniem było uzyskanie stabilizacji układu krążenia i hemostazy.

Ważnym elementem w postępowaniu terapeutycznym była odpowiednia i szybka decyzja chirurga co do leczenia operacyjnego. W opisywanym przypadku zastosowano tzw. „packing” przy pomocy serwet chirurgicznych, który zahamował liczne krwawienia miąższowe i krwotok z okolicy lub bezpośrednio z żyły śledzionowej. Takie postępowanie jest działaniem z wyboru, po wyczerpaniu innych metod chirurgicznego zaopatrzenia krwawienia. Szybkie opanowanie krwawienia i mniejsza objętość utraconej krwi ma też duże znaczenie podczas dalszego wyprowadzania chorego ze wstrząsu krwotocznego.

W dalszym przebiegu pooperacyjnym nie stwierdzano zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej ani cech niewydolności nerek. Prawidłowe leczenie przyczynowe i objawowe zadecydowało o skutecznym opanowaniu stanu bezpośredniego zagrożenia życia i pomyślnym przebiegu dalszej terapii chorego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Renzulli P, Jacob SM, Tauber M: Severe acute pancreatitis: case-oriented discussion of interdisciplinary management Pancreatology 2005; 5: 145-56.

2.     Jacobs ML, Dagett W, Civetta JM: Acute pancreatitis: analysis of factors infuluenting survival. Ann Surg 1977; 185: 43-51.

3.    Kauste A, Höckerstedt k, Ahonen J: Peritoneal lavage as a primary treatment in acute fulminant pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1983; 156, 458-63.

4.    Di Paolo M, Marradi I: Haemorrhagic complication of acute necrotizing pancreatitis presenting with sudden death. J Clin Forensic Med 2006; 13: 271-273.

5.    Hardy JF, De Moerloose P, Samama M, Groupe d’interet en Hemostase Perioperatoire: Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can J Anaesth 2004; 51: 293-310.

6.    Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on – Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology 2006; 105: 198-208.

7.    Rossaint  R, Bouillon B, Cerny V, Caoasts TJ, Duranteau J,  Fernandez-Mondejar E, Hunt BJ, Komadina R, Vincent J-L, Spahn DR: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010; 6: 14; R52.

8.    Stahel PF, Moore EE, Schreier SL: Transfusion strategies in postinjury coagulopathy. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 289-298.

9.    Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn DR: Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding - a European perspective. Crit Care 2006; 10: R120.

10.    Labottaglia MP, Pub GC, Ihle B: Recombinant activated factor VII: current perspectives and Epworth experience. Heart Lung Circ 2007; 16: 965.

11.    Lanzier F, Cook D Griffith L et al.: Fresh frozen plasma transfusion in critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35: 1655.

12.    Meng ZH, Kolberg AS, Monero D, Hoffman M: The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: implications for  the efficacy of high-dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patients. J Trauma 2003; 55: 886-891.

13.    Vincent IL, Piagnereli M: Transfusion in intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34: 96-101.

14.    Nowacka E, Krawczyńska-Wichrzycka R, Teliga-Czajkowska J, Czajkowski K, Mayzner-Zawadzka E, Schubert W, Więch K: Zastosowanie rekombinowanego czynnika VIIa u rodzącerj w ciąży czworaczej – opis przypadku. Anesthesiol Intensive Ther 2005; 37: 259-262.

15.    Vincent IL, Rossaint R, Rion B: Recommendation on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment of massive bleeding a European perspective Crit Care 2006; 10: 120R.

16.    Grounds RM, Seebach C, Knothe Ch, Paluszkiewicz P, SmithT, Kasal E, Lecumberri R, Urbanec R, Haas T, Wujtewicz M, REhorkova D, Pelichovska M, Lange M, Uranga M, Bosman R, Rommes JH, Koscielny J: Use of recombinant activated factor VII (Novoseven) in trauma and surgery: analysis  of outcomes reported to an international registry. Intensive Care Med 2006; 21: 27-39.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Wiesława Duszyńska
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Akademii Medycznej we Wrocławiu
Akademicki Szpital Kliniczny
ul. Borowska 213, Wrocław 50-556
w.duszynska@onet.eu

otrzymano/received: 25.05.2010
zaakceptowano/accepted: 06.08.2010