Ciężka sepsa, definiowana jako ogólnoustrojowa reakcja zapalna z towarzyszącą niewydolnością wielonarządową lub hipoperfuzją tkankową stanowi duże wyzwanie terapeutyczne. Pomimo wprowadzenia standardów jest ona nadal główną przyczyną zgonów w OIT, a śmiertelność waha się w granicach 30-60% [1]. W ciągu ostatnich dwudziestu lat liczba zgonów z powodu ciężkiej sepsy podwoiła się i aktualnie z tego powodu na świecie umiera około 750 000 chorych rocznie. Należy też spodziewać się dalszego wzrostu liczby zachorowań ze względu na rozwój technik inwazyjnych oraz zwiększenie liczby chorych z upośledzonym systemem immunologicznym. Według danych Instytutu Zdrowia Publicznego zapadalność na sepsę w Polsce zwiększyła się w latach 2003-2008 z 0,6 do 1,6 na 10 000 mieszkańców [2]. Szacuje się, że chorzy z rozpoznaną ciężką sepsą stanowią około 10-14% chorych leczonych w OIT [3].

Wymienione dane obrazują społeczne i medyczne implikacje choroby oraz stanowią podstawę działań podjętych w 2001 r. przez Polską Grupę Roboczą ds. Sepsy. Polegają one na zbieraniu poprzez internetowy rejestr zgłoszeń, koordynowany przez Surviving Sepsis Campaign, informacji dotyczących chorych z ciężką sepsą leczonych w OIT. Opracowanie wytycznych postępowania w tej grupie chorych i ich zastosowanie w praktyce miało istotny wpływ na poprawę wyników leczenia i spadek śmiertelności o 16% w latach 2004-2007 [4].

Ze względu na dużą śmiertelność i złe rokowanie najistotniejszym czynnikiem powodzenia postępowania terapeutycznego jest wczesne rozpoznanie i wielokierunkowe intensywne leczenie ciężkiej sepsy [5, 6].

Celem pracy była analiza porównawcza wybranych parametrów oceny stanu ogólnego i elementów postępowania u chorych z rozpoznaną ciężką sepsą oraz określenie ich wpływu na wynik leczenia.

METODYKA

Do badania zakwalifikowano chorych hospitalizowanych w latach 2008-2009, spełniających kryteria rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego według definicji z 1992 r. [1].

W celu przeprowadzenia analizy porównawczej chorych podzielono na dwie grupy: grupa I – chorzy, którzy przeżyli; grupa II – chorzy, którzy zmarli.

W obu grupach ocenie poddano wiek i płeć badanych chorych, czas hospitalizacji, śmiertelność jak również miejsce rozpoznania sepsy. Analizą objęto też liczbę niewydolnych układów organizmu, pierwotną chorobę wywołującą sepsę, czynnik etiologiczny oraz choroby współistniejące. Badano ciężkość stanu chorego przy przyjęciu do OIT w oparciu o skalę APACHE II oraz TISS-28. Oceniano też rodzaj zastosowanego leczenia: antybiotykoterapia, wentylacja mechaniczna płuc, aminy katecholowe, leczenie nerkozastępcze, terapia rekombinowanym ludzkim aktywowanym białkiem C (rhAPC) i leczenie operacyjne. Analizowano wartości stężeń glukozy w surowicy oraz sposób wykorzystania zalecanych pakietów septycznych [4].

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Wyliczano wartości średnie i odchylenia standardowe. Znamienność różnic pomiędzy badanymi grupami oceniano testem t dla zmiennych niezależnych. Za istotną przyjęto wartość p <0,05.

WYNIKI

W omawianym okresie leczono w OIT 646 chorych. Chorzy z rozpoznaną ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym łącznie stanowili 7,0% (45 osób): ciężka sepsa wystąpiła u 0,5% (3 osób) a wstrząs septyczny – u 6,5% (42 osoby). U 19 chorych (grupa I) terapia zakończyła się wypisaniem wyprowadzonego ze stanu zagrożenia życia chorego do innego oddziału, natomiast pozostałych 26 (grupa II) zmarło. Całkowita śmiertelność z powodu sepsy w badanym okresie wyniosła 57,78%, a w rozbiciu na lata przedstawiała się następująco: 51,85% w 2008 r., natomiast w 2009 r. – 66,67%.

Średni czas leczenia wszystkich chorych wynosił 16±12,9 dni: w grupie I był krótszy – 14±9 dni, a w grupie II – 17±14 dni. Dane demograficzne leczonych chorych zestawiono w tab. I.

U 28 chorych ciężką sepsę rozpoznano przed przyjęciem do OIT, natomiast u 17 chorych rozwinęła się ona w trakcie hospitalizacji w OIT (tab. II).

Czas upływający od przyjęcia chorego w izbie przyjęć do przekazania do OIT wynosił średnio 15 min i nie różnił się istotnie pomiędzy badanymi grupami. Na podstawie dokumentacji nie można było określić czasu, po jakim chorzy trafiali do OIT z innych oddziałów szpitala.

Zakres niewydolności wielonarządowej u leczonych chorych ilustruje tab. III. U wszystkich obserwowano niewydolność oddechową, a u 90% – niewydolność krążenia. W porównywalnym odsetku wystąpiła niewydolność układu metabolicznego (64%), hematologicznego (69%), nerek (60%) i OUN (67%). Najrzadziej stwierdzano dysfunkcję wątroby (13%). W grupie zmarłych chorych znamiennie częściej obserwowano niewydolność układu metabolicznego, niewydolność nerek i OUN. Niewydolność pozostałych narządów występowała z podobną częstością w obu badanych grupach (ryc. 1).

Stwierdzono, że najczęstszymi przyczynami ciężkiej sepsy u osób przyjętych z izby przyjęć były choroby jamy brzusznej, natomiast u przyjętych z pozostałych oddziałów – układ oddechowy (tab. IV).

U wszystkich chorych wykonano badania bakteriologiczne. W większości przypadków zakażenia miały charakter mieszany. W jednym przypadku odnotowano izolowane zakażenie bakteriami Gram-dodatnimi. U 12 (27%) chorych nie wyhodowano żadnych drobnoustrojów z pobranego materiału, natomiast dodatnie posiewy krwi uzyskano u 17 (38%): w grupie I u 5 (26%), a w grupie II – u 12 (46%). W 30% przypadków wyhodowano bakterie Gram-dodatnie, natomiast w 70% Gram-ujemne. Współistniejące zakażenia grzybicze rozpoznano u 24% chorych.

Patogenem najczęściej hodowanym z układu oddechowego w grupie I był Acinetobacter baumannii, natomiast w grupie II – Klebsiella pneumoniae. Z posiewów pobranych z jamy brzusznej najczęstszym wyhodowanymi patogenami w grupie I były: Pseudomonas aeruginosa oraz Acinetobacter baumannii; w grupie II nie dominował żaden z patogenów. Spektrum drobnoustrojów wyhodowanych z pierwotnego miejsca zakażenia ilustruje ryc. 2.

U 89% chorych rozpoznano choroby współistniejące. W grupie I stosunkowo często stwierdzano choroby układowe tkanki łącznej (9), nadciśnienie tętnicze (8) i przewleką niewydolnością nerek (5). Choroba nowotworowa była wcześniej rozpoznana u 1 chorego, u 2 przewlekła obturacyjna choroba płuc. Chorzy w grupie II najczęściej byli obciążeni chorobami układu krążenia (18), w tym: chorobą niedokrwienną serca (12), migotaniem przedsionków (7), nadciśnieniem tętniczym (8), wadą zastawkową (4). Ponadto stwierdzano zarostowe zapalenie tętnic (3), choroby trzustki (5), cukrzycę (7) i przewleką niewydolność nerek (11).

Najczęściej stosowanym antybiotykiem w obu grupach chorych był imipenem/cylastyna. Pozostałe, najczęściej stosowne, zawiera ryc. 3. 

U wszystkich chorych stosowano wentylację mechaniczną płuc, w grupie I średnio przez 8,5 dnia, a w grupie II – 16,3 dnia. Leki kurczące naczynia podawano u 89% chorych. Najczęściej była to noradrenalina (w grupie I – u 78,9% chorych, w grupie II – u 88,5%), następnie dopamina (36,8% i 53,8%) i dobutreks (5,3% i 11,5%). Adrenalinę zastosowano u 46,2% chorych z grupy II. Środki te podawano chorym w grupie I przez okres średnio 4,3 dnia, w grupie II – 13,9 dnia. 

U wszystkich chorych we wstrząsie septycznym stosowano małe dawki steroidów. Heparynę niefrakcjonowaną i drobnocząsteczkową zastosowano profilaktycznie w 87% przypadków, a aktywowane białko C – w 6,7%. Zabiegi chirurgiczne przeprowadzono u 36% chorych. Częściej operowano chorych, którzy następnie zmarli (38%), niż chorych, którzy przeżyli (32%). Hemofiltrację również stosowano częściej w grupie chorych, którzy potem zmarli; chorzy którzy przeżyli częściej byli dializowani (tab. V).

Stan ogólny chorych oceniany według skali APACHE II w dniu przyjęcia był znamiennie lepszy u chorych, którzy przeżyli niż w grupie chorych zmarłych. Ocena w skali TISS była również znamiennie różna (tab. VI).

Mediana stężenia glukozy w pierwszych 24 h od postawienia rozpoznania wynosiła 148,6±45,14 mg dL-1 i różniła się pomiędzy grupą chorych zmarłych (152,6 mg dL-1) a grupą chorych, którzy przeżyli (143,2 mg dL-1) (tab. VI).

Skuteczność leczenia ciężkiej sepsy oceniono na podstawie wykorzystania elementów wchodzących w skład pakietów septycznych. Była ona zbliżona w obu grupach chorych (I – 79,5%, II – 77,3%). Różnicę zaobserwowano porównując procentowe wykorzystanie procedur pakietów septycznych w 2008 r. i 2009 r. W grupie I wykorzystanie elementów pakietów resuscytacyjnych uległo zwiększeniu w analizowanym okresie o 15,38 %, natomiast w grupie II o 11,3%. W latach 2008/2009 zwiększyło się również wykorzystanie elementów zawartych w pakietach leczniczych w grupie I o 9,3%, a w grupie II o 3,3% (tab. VI).

DYSKUSJA

Częstość występowania ciężkiej sepsy w badaniach własnych (7%) była o połowę mniejsza niż w badaniach ogólnopolskich (15,9%), lecz zbliżona do danych pochodzących z ośrodka łódzkiego (8,9%) [7, 8]. Obserwowana różnica wynika prawdopodobnie ze specyfiki własnego oddziału, do którego w znacznym odsetku przyjmowani są chorzy po rozległych zabiegach naczyniowych, we wstrząsie krwotocznym, często poważnie obciążeni chorobami układu krążenia.

Średni wiek badanych chorych był nieco mniejszy, natomiast profil płci – podobny jak w populacji ogólnopolskiej i światowej [9, 10, 11, 12]. Średni czas leczenia w OIT był o 3 dni krótszy (16 vs 19), a śmiertelność (57%) porównywalna ze średnią krajową (55%).

Warty podkreślenia jest fakt, iż w przeciwieństwie do danych ogólnokrajowych, w ośrodku autorów doniesienia chorzy z ciężką sepsą trafiali do OIT w dużym odsetku bezpośrednio z izby przyjęć (36,7%). W rejestrze ogólnopolskim odsetek ten wynosił 8,5%, a w ośrodku łódzkim – 18,5% [7, 8]. Ponadto krótki czas, jaki upływał od postawienia rozpoznania do przyjęcia do OIT pozwalał na szybkie zastosowanie pakietów septycznych.

Analizując liczbę niewydolnych narządów stwierdzono, że istotne zwiększenie śmiertelności występowało dopiero przy niewydolności 5 i więcej narządów (76%). Według danych ogólnopolskich śmiertelność zwiększa się już przy niewydolności 4 układów i wynosi 60,1% [7]. Zaobserwowano, że w grupie chorych, którzy następnie zmarli, częściej występowała niewydolność OUN, układu metabolicznego i nerek. Już od dawna wiadomo, że śmiertelność chorych z ostrą niewydolnością nerek ulega zwiększeniu gdy towarzyszą jej uszkodzenia innych narządów. Wynosi nawet 100% gdy dysfunkcja dotyczy dodatkowo dwóch układów. Ponadto, u chorych septycznych niewydolność OUN stanowi niezależny czynnik ryzyka zgonu [13].

W badaniach własnych pierwotnym miejscem patologii prowadzącej do rozwoju sepsy, w grupie chorych którzy przeżyli – odwrotnie niż w danych ogólnopolskich – był najczęściej układ oddechowy (53% vs 28%) a następnie jama brzuszna (32% vs 47%). W grupie chorych, którzy następnie zmarli, dane były bardziej zbliżone do danych ogólnopolskich (jama brzuszna – 39%, układ oddechowy – 39%). Wyniki badań własnych są zbieżne z wynikami pochodzącymi z USA i krajów europejskich [9, 10, 11, 12]. Natomiast u chorych przyjętych do OIT z izby przyjęć w większości przypadków pierwotną przyczyną sepsy były choroby dotyczące narządów jamy brzusznej, co jest zgodne z polskimi opracowaniami [7, 8].

Większość zakażeń wywoływana była przez bakterie Gram-ujemne – w materiale własnym stanowiły one 70% (48,2% w skali ogólnopolskiej, 67% w ośrodku łódzkim) wszystkich wyhodowanych drobnoustrojów. Zakażenia grzybicze były stwierdzane w odsetku porównywalnym z innymi ośrodkami. Dodatnie posiewy krwi uzyskano u nieco mniejszej liczby chorych niż ma to miejsce w skali ogólnopolskiej (38% vs 45%). W grupie chorych, którzy następnie zmarli, częściej stwierdzano bakteriemię, co potwierdza jej negatywny wpływ na rokowanie. Acinetobacter baumannii był najczęściej hodowanym patogenem z popłuczyn oskrzelowych leczonych chorych. Patogen ten jest często odpowiedzialny za kolonizację a nie za zakażenie. Natomiast Klebsiella pneumoniae, głównie hodowana z posiewów pobranych od chorych z rozpoznanym zakażeniem [14], często oporna jest na większość antybiotyków, w tym karbapenemy. Stąd w badaniach własnych dominowała ona w posiewach z układu oddechowego u chorych, którzy następnie zmarli.

Warto też zwrócić uwagę, że 9 chorych z grupy I było obciążonych chorobami układowymi tkanki łącznej, co wiązało się ze szczególnym nadzorem podczas leczenia, z uwagi na obniżoną odporność i zwiększoną skłonność do zakażeń. Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i szybkiemu przekazaniu tych chorych do OIT aż 78% osób tej grupy przeżyło ciężką sepsę. Chorzy, którzy następnie zmarli, byli znacznie częściej obciążeni chorobami układu krążenia i metabolicznymi.

Ze względu na niewydolność wielu układów, w różnych konfiguracjach, poszczególni chorzy wymagali zróżnicowanego leczenia. Leczenie nerkozastępcze stosowano u chorych z niewydolnością nerek zgodnie z kryteriami RIFFLE [15]. Ciągłą hemofiltrację żylno-żylną częściej stosowano w grupie chorych z zaawansowaną niewydolnością wielonarządową, nie obserwując jej pozytywnego wpływu na końcowy efekt leczenia [15]. Hemofiltrację częściej stosowano w grupie chorych, którzy następnie zmarli. Może to oznaczać, że zbyt późno sięgano po ten rodzaj terapii, włączając ją w zaawansowanej fazie niewydolności wielonarządowej, co nie pozwoliło uzyskać pozytywnego wyniku leczenia [15, 16].

W analizowanej grupie chorych zastosowano rhAPC trzykrotnie, z czego w dwóch przypadkach terapia zakończyła się niepowodzeniem. Chorych z wdrożoną terapią rhAPC (którzy następnie zmarli) przyjęto z innych szpitali z powodu wcześniej rozwiniętej niewydolności wielonarządowej i z tego powodu leczenie aktywowanym białkiem C było opóźnione. Istnieją zalecenia, by tego rodzaju leczenie wdrażać jak najszybciej u chorych z dużym ryzykiem zgonu i niezbyt nasiloną niewydolnością narządową [13].

Profilaktykę przeciwzakrzepową prowadzono heparyną, a zaburzenia krzepnięcia wyrównywano przetaczając osocze mrożone oraz płytki krwi. Według Rybickiego [13] nie wykazano przydatności heparyny w leczeniu rozwiniętych zaburzeń krzepnięcia w tej grupie chorych.

Operowano nieco mniej chorych w porównaniu z uśrednionymi wynikami badań ogólnokrajowych (36% vs 48%), co prawdopodobnie wynikało z dominującego internistycznego profilu chorych leczonych z powodu ciężkiej sepsy we własnym OIT.

Pomimo ciężkiego stanu, leczeni chorzy nie osiągali dużej punktacji w skali TISS, a ich koszt leczenia niejednokrotnie nie pokrywał się z finansowaniem przez NFZ.

Ze względu na możliwość przypadkowej hipoglikemii, zwłaszcza u chorych nieprzytomnych, nie stosowano agresywnej terapii insuliną w pierwszych 24 h po rozpoznaniu ciężkiej sepsy. Mediana stężenia glukozy we krwi w pierwszej dobie leczenia ciężkiej sepsy w grupie chorych, którzy przeżyli utrzymywała się w górnej granicy normy, a w grupie chorych, którzy następnie zmarli – przekraczała wartości dopuszczalne, co potwierdza przydatność prognostyczną tego parametru w omawianej jednostce chorobowej [17]. W trakcie leczenia chorych septycznych, zgodnie z zaleceniami, dąży się do utrzymania stężenia glukozy na poziomie nieprzekraczającym 150 mg dL-1 [13].

Dzięki dokonanej analizie zanotowano postęp w wykorzystywaniu elementów zawartych w pakietach septycznych we własnym ośrodku, w ostatnich dwóch latach. Ujawniony został też postęp w wykorzystywaniu elementów pakietów resuscytacyjnych i leczniczych. Niestety postęp ten nie przełożył się, jak dotychczas, na zmniejszenie śmiertelności.

U zmarłych częściej stwierdzano niewydolność nerek, układu metabolicznego, zaburzenia świadomości, punktację w skali APACHE II >25 pkt i dysfunkcję dotyczącą 5 lub większej liczby układów. Dane te potwierdzają ciężki stan ogólny chorych. Wiadomo, że najbardziej prawdopodobną przyczyną dużej śmiertelności chorych z ciężką sepsą w OIT jest zbyt późne kierowanie ich do jednostek referencyjnych.

Internetowa rejestracja przypadków ciężkiej sepsy w OIT uwidocznia skalę problemu w Polsce [7]. Uśrednione dane krajowe służą do porównania wyników leczenia w poszczególnych oddziałach intensywnej terapii. Dzięki nim można monitorować postępy we wczesnym rozpoznawaniu i leczeniu ciężkiej sepsy oraz na bieżąco korygować postępowanie biorąc pod uwagę wytyczne oraz specyfikę przyjmowanych do oddziału chorych, z uwzględnieniem profilu szpitala.

WNIOSKI

1. Szybkie przekazywanie chorych z ciężką sepią z izby przyjęć szpitala do oddziału intensywnej terapii pozwala w optymalnym czasie włączyć adekwatną terapię i nie dopuścić do rozwoju nieodwracalnej niewydolności wielonarządowej.

2. Najczęstszym źródłem zakażenia u chorych z ciężką sepsą są płuca i jama brzuszna.

3. Niewydolność układu metabolicznego, ośrodkowego układu nerwowego, nerek, wartość Apache II >25 punktów, bakteriemia, niewydolność 5 i więcej narządów są czynnikami odpowiedzialnymi za złe rokowanie.

4. Pełne wykorzystanie procedur zawartych w pakietach septycznych może w przyszłości zmniejszyć śmiertelność w grupie chorych z ciężką sepsą.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Kübler A: Sepsa – definicje i epidemiologia. Med Sci Rev 2005; 1: 5-10.

2.    Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, http://www.pzh.gov.pl.

3.    Kübler A, Mayzner-Zawadzka E, Durek G, Gaszyński W, Karpel E, Mikaszewska-Sokolewicz M, Majak P: Results of severe sepsis treatment program using recombinant human activated protein C in Poland. Med Sci Monit 2006; 12: CR107-1125.

4.    Dellinger R, Levy M, Carlet J, Bion J, Parker M, Jaeschke R, Reinheart C, Angus D, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhalnaut J, Gerlach H, Harvey M, Marini J, Marshall J, Ranieri P, Ramsay G, Sevransky J, Thompson B, Townsend S, Vender J, Zimmerman J, Vincent J: Międzynarodowe wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym – Surviving Sepsis Campaign 2008. Medycyna Praktyczna 2008; 4, 96-109.

5.    Slade E, Tamber P, Vincent J: The Surviving Sepsis Campaign: Raising awareness to reduce mortality. Crit Care 2003; 7: 1-2.

6.    Jaeschke R, Brożek J, Dellinger P: Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym 2008 – czy powinniśmy zmienić naszą praktykę kliniczną? Medycyna Praktyczna 2008; 4, 27-31.

7.    Kübler A, Durek G, Zamirowska A, Duszyńska W, Palysińska B, Gaszyńska W, Pluta A: Severe sepsis in Poland – results of internet surveillance of 1043 cases. Med Sci Monit 2004; 10: CR635-641.

8.    Glapiński A, Jaszczuk E, Gaszyński W: Ciężka sepsa w materiale Oddziału Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi w latach 2001-2004. Sepsis 2008; 1: 5-10.

9.    Angus D, Linde-Zwirble W, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky M: Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated cost of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1309.

10.    Martin G, Brunkhorst F, Janes J, Reinhart K, Sundin D, Garnett K, Beale R: The international PROGRESS registry of patients with severe sepsis: drotrecogin alfa (activated) use and patient outcomes. Crit Care 2009; 13: R103.

11.    Blanco J, Muriel-Bombin A, Sagredo V, Taboada F, Gandia F, Tamayo L, Collado J, Garcia-Labattut A, Carriedo D, Valledor M, De Frutos M, Lopez M, Caballero A, Guerra J, Alvarez B, Mayo A, Villar J: Incidence, organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicenter study. Crit Care 2008; 12: R158.

12.    Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B: EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Inten Care Med 2004; 30: 580-588.

13.    Rybicki Z: Sepsa, wstrząs septyczny; w: Intensywna terapia dorosłych, (Ed.: Rybicki Z) Mak Med, Lublin, 2009: 453-454, 458.

14.    Wójkowska-Mach J, Baran M, Drwiła R, Foryciarz E, Misiewska-Kaczur A, Romaniszyn D, Heczko PB: Etiologia i lekooporność zapalenia płuc u chorych po operacjach z zakresu chirurgii serca leczonych  respiratorem. Anaesthesiol Intensive Ther 2009; 41: 224-229.

15.    Ricci Z, Cruz D, Ronco C: The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury. A systematic review. Kidney Int 2008; 73: 538–546.

16.    Page B, Vieillard-Baron A, Chergui K, Peyrouset O, Rabiller A, Beauchet A, e Aegerter P, Jardin F: Early veno-venous haemodiafiltration for sepsis-related multiple organ failure. Crit Care 2005; 9: R755-R763.

17.    Barteczko B, Zamirowska A, Kubler A: Stężenie glukozy we krwi chorych z ciężką sepsą i  wstrząsem septycznym. Anestezjol Inten Terap 2007; 3: 152-155.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Danuta Gierek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
SPSK nr 7 ŚUM, GCM
ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice-Ochojec
tel. 032/359 81 00
e-mail: oait@gcm.pl

otrzymano/received: 08.02.2010
zaakceptowano/accepted: 17.06.2010