W związku z narastającym problemem występowania otyłości coraz częściej tacy chorzy są operowani. Postępowanie anestezjologiczne u osób z otyłością znacznego stopnia – wskaźnik masy ciała (BMI – Body Mass Index) >40 kg m-2 – jest często utrudnione nie tylko przez zmiany patofizjologiczne związane z otyłością, ale i choroby towarzyszące otyłości lub będące jej powikłaniami. Znieczulenie jest w tym przypadku związane z większym ryzykiem wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym.

Jednym z wielu problemów w tej grupie chorych jest odpowiednie dawkowanie leków, uwzględniające zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice, spowodowane
otyłością. Zalecane dawkowanie leku podawane w charakterystyce produktu odnosi się do całkowitej masy ciała i opiera się na założeniu, że procesyfarmakokinetyczne są proporcjonalne do masy ciała. W przypadku wielu leków takie postępowanie u otyłych skutkuje podaniem zbyt dużej dawki. Zaproponowano kilka sposobów modyfikacji dawki opierając wyliczenia na beztłuszczowej masie ciała, należnej masie ciała czy skorygowanej masie ciała. Dla większości środków stosowanych w czasie znieczulenia istotne jest określenie wielkości dawki wstępnej (nasycającej) i dawki podtrzymującej. Dawka wstępna jest zależna od objętości dystrybucji, a dawka podtrzymująca – od klirensu leku. U chorych otyłych objętość dystrybucji danego leku jest zwiększona lub nie zmieniona, a klirens – zwiększony lub nie zmieniony. Mnogość i różnokierunkowość czynników wpływająca ostatecznie na stężenie leku we krwi powoduje, że optymalnym i koniecznym sposobem ustalania właściwego dawkowania dla danego środka u osób otyłych są badania farmakokinetyczne [1, 2].

W pracy przedstawiono postępowanie przeciwbólowe po operacji laparoskopowego wszczepienia regulowanej opaski żołądkowej u chorego otyłego z przewlekłą niewydolnością nerek.

OPIS PRZYPADKU

Trzydziestosześcioletni chory został przyjęty w celu laparoskopowego założenia regulowanej opaski żołądkowej. Wskazaniem do operacji był BMI 47,8 kg m-2 (masa ciała 160 kg, wzrost 183 cm). Wśród chorób towarzyszących otyłości istotnych dla uśmierzania bólu pooperacyjnego stwierdzano: nadciśnienie tętnicze, przewlekłą niewydolność nerek, stłuszczenie wątroby oraz obturacyjny zespół bezdechu sennego.

Chory spełniał kryteria stanu fizycznego wg ASA stopnia III. W dniu poprzedzającym operację, w godzinach popołudniowych, celem przygotowania przewodu pokarmowego podano mu hiperosmotyczny roztwór fosforanów. Spowodowało to zaostrzenie przewlekłej niewydolności nerek ze zwiększeniem stężenia kreatyniny i mocznika, przy prawidłowym stężeniu jonów sodu, potasu i chloru w surowicy krwi, nie zmienionych istotnie wartościach hematokrytu i stężenia hemoglobiny oraz braku klinicznych cech odwodnienia. Operacja została odroczona. Po konsultacji nefrologicznej zmodyfikowano farmakoterapię chorego. Z leków mogących powodować niekorzystne interakcje z analgetykami chory zażywał inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę.

Chory został poddany operacji 3 miesiące później, przy BMI 47,0 kg m-2. Tym razem przed zabiegiem podano mu sennozydy z równoczesnym dożylnym przetoczeniem krystaloidów. Zastosowano też profilaktykę przeciwzakrzepową i antybiotykową, a 30 min przed znieczuleniem podano dożylnie 2 g paracetamolu.

Po premedykacji dożylnej midazolamem 2 mg i fentanylem 0,2 mg choremu podano propofol 200 mg i atrakurium 50 mg. Wykonano intubację dotchawiczą i rozpoczęto sztuczną wentylację płuc mieszaniną O2 i N2O (40:60). Monitorowano skład gazów oddechowych i parametry wentylacyjne. Podano dożylnie deksametazon 8 mg i tramadol 100 mg. Znieczulenie podtrzymywano sewofluranem 1,2%-1,5% i uzupełniającymi dawkami fentanylu i atrakurium.

Przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego skóra i tkanka podskórna w miejscu planowanego nacięcia została znieczulona nasiękowo 0,5% roztworem bupiwakainy z adrenaliną 1:200 000. Wytworzono odmę otrzewnową (CO2) z ciśnieniem maksymalnym 15 mm Hg (2 kPa). W pozycji anty-Trendelenburga, techniką laparoskopową, wytworzono podwpustowo kanał zażołądkowy i założono wokół górnej części żołądka regulowaną opaskę. Opaskę otoczono przednią ścianą żołądka przy pomocy czterech szwów materacowych założonych pomiędzy- nad- i podopaskową częścią żołądka. Wyprowadzono podskórnie dren łączący i połączono go z portem, który wszyto nadpowięziowo na wysokości dolnej części mostka. Przed założeniem szwów skórnych okolicę loży portu i miejsca wprowadzenia trokarów ponownie znieczulono nasiękowo 0,5% roztworem bupiwakainy z adrenaliną 1:200.000. Operacja trwała 90 min.

Około 10 min przed zakończeniem znieczulenia podano dożylnie ondansetron 8 mg. Resztkową blokadę nerwowo-mięśniową odwrócono podaniem neostygminy 1 mg. Po ekstubacji chory był wydolny oddechowo i został przekazany do sali pooperacyjnej.

Zaplanowane leczenie bólu pooperacyjnego w oddziale chirurgicznym zostało oparte na podawaniu dożylnym paracetamolu 1 g co 6 h (licząc od podania 2 g dawki nasycającej) i tramadolu 100 mg co 6 h. Ocena natężenia bólu w spoczynku i w trakcie kaszlu w skali numerycznej (NRS – Numeric Rating Scale) była prowadzona w dobie zerowej co 4 h, w następnych co 6 h. W razie niewystarczającego efektu przeciwbólowego (NRS >3) planowano podanie dożylne ketaminy 25 mg.

W godzinach wieczornych po operacji chory został uruchomiony. Został wypisany ze szpitala do domu następnego dnia po południu (28 h od zakończenia operacji). W czasie hospitalizacji natężenie bólu nie przekraczało wartości 3 w skali NRS, chory nie wymagał podawania ketaminy. Zlecone przy wypisie leczenie przeciwbólowe obejmowało paracetamol w syropie 1 g co 6 h doustnie i w razie potrzeby tramadol w kroplach 25-50 mg doustnie co 6 h.

DYSKUSJA

Operacje wykonywane techniką laparoskopową są mniej inwazyjne niż operacje przez laparotomię. Ból po operacjach laparoskopowych jest mniej nasilony, jednak nadal może pozostawać głównym źródłem dolegliwości w okresie pooperacyjnym.

Laparoskopowe wszczepienie regulowanej opaski żołądkowej jest zabiegiem połączonym z miernym urazem tkanek (kategoria II, NRS>4, ból do 3 dni) [3]. Ból pooperacyjny jest sumą trzech różnych składowych: bólu somatycznego, bólu trzewnego i bólu rzutowanego [4]. Ból somatyczny jest przewodzony przez nerwy rdzeniowe. Jego źródłem są nacięcia skóry i mięśni, przez które wprowadzane są trokary oraz okolica, w której został wszyty nadpowięziowo port opaski. Ból trzewny z okolicy żołądka jest przewodzony przez nerwy trzewne prowadzące włókna współczulne do rdzenia kręgowego na poziomie Th7-Th9 oraz nerw błędny prowadzący włókna przywspółczulne. Jego źródłem może być naruszenie ciągłości tkanek w czasie wytwarzania kanału zażołądkowego dla opaski i sama opaska (przez drażnienie mechaniczne). Mogą mu towarzyszyć nudności. Ból rzutowany może mieć dwa źródła. Jednym z nich, rzadziej występującym, jest ból w okolicy pleców na wysokości kątów dolnych łopatek. Jego źródłem jest opisane wcześniej podrażnienie okolicy żołądka. Drugim źródłem bólu rzutowanego jest występujący po różnych operacjach laparoskopowych ból w okolicy ramienia lub ramion. Jest on wywoływany przez działanie na przeponę różnych bodźców drażniących i uszkadzających w czasie wytwarzania i utrzymywania odmy otrzewnowej. Bodźce z przepony są przewodzone przez nerwy przeponowe, pochodzące ze splotu szyjnego (głównie korzenie C4). Tłumaczy to powstawanie bólu rzutowanego do ramion [5, 6].

Skuteczne postępowanie przeciwbólowe wymaga oddziaływania wielokierunkowego (multimodalnego) – na różnych etapach i na różne mechanizmy nocycepcji [7]. Współczesne postępowanie przeciwbólowe nie ogranicza się tylko do uśmierzania bólu pooperacyjnego, ale polega również na zapobieganiu rozwojowi hiperalgezji. Hiperalgezja powoduje, że pooperacyjne dolegliwości bólowe utrzymują się jeszcze długo po okresie wygojenia uszkodzonych tkanek i może prowadzić do powstania przetrwałego bólu pooperacyjnego. Do hiperalgezji dochodzi wskutek rozwoju sensytyzacji obwodowej i ośrodkowej. Zahamowanie lub ograniczenie sensytyzacji może odbywać się na różnych etapach nocycepcji. Proces sensytyzacji obwodowej można zahamować na etapie transdukcji, ośrodkowej – na etapie przewodzenia i modulacji [8].

Problemem związanym z postępowaniem przeciwbólowym jest określenie właściwego momentu zastosowania leków. Początkowo duże nadzieje na zmniejszenie bólu pooperacyjnego wiązano z zastosowaniem leków przed wystąpieniem urazu chirurgicznego metodą analgezji z wyprzedzeniem. Postępowanie takie miało na celu zmniejszenie sensytyzacji ośrodkowej i zapobieganie zjawiskom neuroplastyczności, ale efekt ten został potwierdzony tylko dla znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego [9]. Ewolucją takiego postępowania stało się stosowanie leków w trakcie całego okresu okołooperacyjnego – rozpoczęcie podaży przed wystąpieniem urazu chirurgicznego oraz kontynuowanie jej w czasie operacji i w okresie pooperacyjnym – analgezja zapobiegawcza (prewencyjna). Głównymi celami takiego postępowania jest zmniejszenie bólu po uszkodzeniu tkanek, zapobieganie sensytyzacji ośrodkowej (na poziomie rdzenia) i redukcja częstości występowania przewlekłego bólu pooperacyjnego [10]. U chorych, u których ryzyko rozwoju przetrwałego bólu pooperacyjnego jest duże należy rozważyć zastosowanie dodatkowych leków tłumiących hiperalgezję – gabapentyny, pregabaliny lub antagonistów receptora NMDA – analgezja ochronna [11, 12].

W opisywanym przypadku zastosowano analgezję zapobiegawczą, podając przed operacją paracetamol. Stosowanie dawki nasycającej było opisywane u osób zdrowych [13, 14], a ostatnio u chorych otyłych [15].

Stosując paracetamol u otyłych należy mieć na uwadze częste występowanie stłuszczenia wątroby w tej grupie chorych. Nie wykazano toksyczności paracetamolu stosowanego w dawkach terapeutycznych u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby [16, 17].

Dawkowanie paracetamolu u otyłych powinno opierać się na należnej masie ciała [18]. Dawka jednorazowa dla opisywanego chorego, w zależności od zastosowanej metody wyliczania masy należnej, wynosiła od 1,1 do 1,8 g. Minimalna jednorazowa dawka toksyczna dla paracetamolu została określona jak 7,5-10 g [19]. Poza zmniejszaniem bólu pooperacyjnego, paracetamol hamuje sensytyzację ośrodkową i zmniejsza rozwój hiperalgezji [20].

Drugim analgetykiem, który zastosowano w okresie pooperacyjnym był tramadol. Pierwszą dawkę podano po indukcji znieczulenia, by wykorzystać śródoperacyjnie jego działanie na zstępujący antynocyceptywny układ serotoninergiczny i noradrenergiczny. Podanie tramadolu w początkowym okresie znieczulenia zmniejsza ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

Deksametazon stosowany dożylnie po indukcji znieczulenia był w tym wypadku głównie elementem profilaktyki pooperacyjnych nudności i wymiotów, ale w niektórych badaniach wykazano jego korzystne działanie przeciwbólowe [4].

Ze względu na przewlekłą niewydolność nerek nie można było zastosować żadnego niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NSAID – Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug), tym bardziej, że u chorego stosowano terapię inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę. W trakcie operacji chory był ułożony w pozycji anty-Trendelenburga. W połączeniu z podwyższeniem ciśnienia śródbrzusznego spowodowanego odmą otrzewnową powoduje to zmniejszenie powrotu krwi żylnej i ewentualnie – przepływu trzewnego (w tym nerek). W takich warunkach może wystąpić nasilenie toksycznego działania NSAID.

Przed nacięciem skóry zastosowano znieczulenie miejscowe. Postępowanie takie zmniejsza sensytyzację obwodową przez hamowanie transdukcji i zmniejszenie zapalenia neurogennego w miejscu urazu oraz zmniejsza sensytyzację ośrodkową przez hamowanie transmisji bodźców nocyceptywnych do rdzenia kręgowego. Przed założeniem szwów ponownie ostrzyknięto środkiem miejscowo znieczulającym okolice ran, by przedłużyć jego działanie na wczesny okres pooperacyjny.

W trakcie znieczulenia stosowano fentanyl, N2O i sewofluran.

Fentanyl, wiążąc się z receptorami opioidowymi, hamuje przetwarzanie bodźców w rdzeniu kręgowym i mózgu i na tej drodze działa depresyjnie na reakcje odruchowe. Może, co jest niekorzystne, aktywować układy pronocyceptywne i indukować hiperalgezję.

Podtlenek azotu, jako antagonista receptora NMDA (N-methyl-D-aspartate), zmniejsza sensytyzację ośrodkową i stopień hiperalgezji indukowanej fentanylem [21]. Stwierdzono, że N2O może być stosowany w chirurgii bariatrycznej bez ryzyka pogorszenia warunków operacyjnych w czasie laparoskopii [22].

Zrezygnowano z opioidów w okresie pooperacyjnym ze względu na zwiększone ryzyko depresji oddechowej u chorego (otyłość i obturacyjny zespół bezdechu sennego) a zaplanowano, jako dodatkowy lek przeciwbólowy, użycie ketaminy [23]. Jej podawanie nie było jednak konieczne.

U chorych z otyłością znacznego stopnia i z istniejącymi przeciwwskazaniami do stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, którym wszczepiono laparoskopowo opaskę żołądkową, zastosowanie znieczulenia nasiękowego rany oraz paracetamolu i tramadolu drogą dożylną może być skuteczną metodą leczenia bólu pooperacyjnego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Casati A, Putzu M: Anesthesia in the obese patient: pharmacokinetic considerations. J Clin Anesth 2005; 17: 134-145.

2.    Szałek E, Grześkowiak E, Kamińska A: Wpływ otyłości na farmakokinetykę leków. Farmacja Współczesna 2008; 1: 147-151.

3.    Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E, Drobnik L, Kusza K, Woroń J., Wordliczek J: Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia 2008. Ból 2008; 2: 9-22.

4.    Bisgaard T: Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy: a critical assessment of the evidence. Anesthesiology 2006; 104: 835-846.

5.    Mouton WG, Bessell JR, Otten KT, Maddern GJ: Pain after laparoscopy. Surg Endosc 1999: 13: 445-448.

6.    Alexander JI: Pain after laparoscopy. Br J Anaesth 1997; 79: 369-378.

7.    Fanelli G, Berti M, Baciarello M: Updating postoperative pain management: from multimodal to context-sensitive treatment. Minerva Anestesiol 2008; 74: 489-500.

8.    Gottschalk A, Smith DS: New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63: 1979-1984.

9.    Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ: The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth Analg 2005; 100: 757-773.

10.    Grape S, Tramèr MR: Do we need preemptive analgesia for the treatment of postoperative pain? Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007; 21: 51-63.

11.    Kissin I: Preemptive analgesia. Anesthesiology 2000; 93: 1138-1143.

12.    Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK: From preemptive to preventive analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 551-555.

13.    Juhl GI, Norholt SE, Tonnesen E, Hiesse-Provost O, Jensen TS: Analgesic efficacy and safety of intravenous paracetamol (acetaminophen) administered as a 2 g starting dose following third molar surgery. Eur J Pain 2006; 10: 371-377.

14.    Gregoire N, Hovsepian L, Gualano V, Evene E, Dufour G, Gendron A: Safety and pharmacokinetics of paracetamol following intravenous administration of 5 g during the first 24 h with a 2-g starting dose. Clin Pharmacol Ther 2007; 81: 401-405.

15.    Buys S, Deneve N, De Corte W, De Baerdemaeker L, Wouters P: The effects on postoperative pain and morphine consumption of diclofenac combined with a starting dose of 2 gram or 1 gram paracetamol in morbidly obese patients. Acta Anaesthesiol Belg 2009; 60: P 209.

16.    Rumack BH: Acetaminophen misconceptions. Hepatology 2004; 40: 10-15.

17.    Benson GD, Koff RS, Tolman KG: The therapeutic use of acetaminophen in patients with liver disease. Am J Ther 2005; 12: 133-141.

18.    Abernethy DR, Greenblatt DJ: Pharmacokinetics of drugs in obesity. Clin Pharmacokinet 1982; 7: 108-124.

19.    Ramachandran R, Kakar S: Histological patterns in drug-induced liver disease. J Clin Pathol 2009; 62: 481-492.

20.    Koppert W, Wehrfritz A, Körber N, Sittl R, Albrecht S, Schüttler J, Schmelz M: The cyclooxygenase isozyme inhibitors parecoxib and paracetamol reduce central hyperalgesia in humans. Pain 2004; 108: 148-153.

21.    Bessière B, Richebé P, Laboureyras E, Laulin JP, Contarino A, Simonnet G: Nitrous oxide (N2O) prevents latent pain sensitization and long-term anxiety-like behavior in pain and opioid-experienced rats. Neuropharmacology 2007; 53: 733-740.

22.    Brodsky JB, Lemmens HJ, Collins JS, Morton JM, Curet MJ, Brock-Utne JG: Nitrous oxide and laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg 2005; 15: 494-496.

23.    Berti M, Baciarello M, Troglio R, Fanelli G: Clinical uses of low-dose ketamine in patients undergoing surgery. Curr Drug Targets 2009; 10: 707-715.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Andrzej Daszkiewicz
Szpital Chirurgii Małoinwazyjnej i Rekonstrukcyjnej
w Bielsku-Białej
e-mail: andrzej.daszkiewicz@mp.pl

otrzymano/received: 05.03.2010
zakceptowano/accepted: 03.05.2010