Program certyfikacji „Szpital bez bólu”, prowadzony pod patronatem Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, ma promować najlepsze standardy leczenia bólu oraz podnosić jakość leczenia w polskich szpitalach. Obecność silnych i umiarkowanych bólów notowana jest nawet u 80% chorych po operacji [1]. Poprawa jakości analgezji nie zależy od nowych leków i technik, ale od lepszej organizacji [2]. Certyfikacja „Szpital bez bólu” wiąże się przede wszystkim ze zmianą nawyków i wprowadzeniem w oddziałach zaleceń uniezależniających leczenie bólu od upodobań i przyzwyczajeń lekarzy i pielęgniarek. Takie postępowanie łączy się z dodatkową pracą, która musi być wykonywana regularnie i odpowiednio dokumentowana.

W związku z brakiem doniesień, celowe wydaje się określenie skuteczności leczenia bólu zgodnie z programem ,,Szpital bez bólu’’ oraz wytycznymi grupy „PROSPECT” u chorych po operacjach naprawczych przepuklin w szpitalu terenowym [3, 4].

METODYKA

Badania, oparte na warunkach certyfikacji „Szpital bez bólu”, obejmowały następujące działania:

1) informację dla chorego o metodach skutecznego łagodzenia bólu pooperacyjnego, metodzie pomiaru bólu za pomocą skali VAS oraz o systematycznym kontrolowaniu bólu przez personel oddziału;

2) pomiary bólu oraz satysfakcji z leczenia według skali VAS co najmniej 4 razy na dobę;

3) ocenę nasilenia bólu oraz satysfakcji z analgezji, odnotowaną w dokumentacji postępowania przeciwbólowego, która służyła jako wskaźnik skuteczności prowadzonej terapii;

4) uczestnictwo personelu medycznego (anestezjologów, lekarzy specjalności zabiegowych oraz pielęgniarek) w szkoleniu z zakresu uśmierzania bólu pooperacyjnego. Omawiano podstawowe definicje związane z bólem, ocenę natężenia bólu pooperacyjnego oraz metody leczenia – analgezję wielokierunkową (multimodalną). Informowano również o konsekwencjach niewystarczającej analgezji, między innymi o aktywacji układu współczulnego i o przetrwałym bólu pooperacyjnym. Omawiane były też role poszczególnych grup zawodowych w leczeniu bólu pooperacyjnego;

5) monitorowanie działań niepożądanych zastosowanego leczenia.

Do badań włączono chorych zakwalifikowanych do planowych operacji naprawczych przepukliny pachwiny oraz przepukliny pępkowej.

Grupę kontrolną stanowili chorzy, u których po zabiegu podawano dożylnie 50-100 mg ketoprofenu co 8 h, a przy utrzymujących się silnych bólach − śródskórnie 5 mg morfiny. Leczenie chorych w tej grupie stosowane było przed wprowadzeniem standardu leczenia bólu pooperacyjnego i ocena była retrospektywna.

Grupę badaną stanowili chorzy leczeni zgodnie z programem „Szpital bez bólu”. Przed zabiegiem chory był powiadamiany o badaniu dolegliwości i o adekwatnej terapii przeciwbólowej. Był również zapoznawany ze skalą bólową VAS. Leczenie przeciwbólowe było dostosowane do rodzaju zabiegu chirurgicznego według wytycznych grupy PROSPECT (tab. I). W premedykacji podawano doustnie midazolam 0,1-0,5 mg kg-1 (max 15 mg) i paracetamol 1g lub ibuprofen 400 mg. Każdorazowo analgezję do zabiegu uzupełniano znieczuleniem miejscowym nasiękowym lub blokadą nerwów obwodowych z użyciem bupiwakainy. W okresie pooperacyjnym stosowano dożylnie: paracetamol 1g co 6 h oraz ketoprofen 100 mg. Leki w formie doustnej podawano najszybciej jak było to możliwie. W przypadku występowania niedostatecznej analgezji, przy bólach określanych według skali VAS <5 chorzy otrzymywali tramadol 100 mg dożylnie we wlewie półgodzinnym. Przy dolegliwościach określanych według skali VAS >5 podawano dożylnie morfinę w dawkach: 1 mg dla chorych o masie ciała <65 kg lub 2 mg dla chorych o masie >65 kg co 5-10 min aż do zmniejszenia dolegliwości. Poziom satysfakcji ze stosowanego leczenia chorzy opisywali według dziesięciopunktowej skali oceny.

Konieczność dodatkowej interwencji medycznej definiowano w grupie kontrolnej jako podanie dodatkowych dawek leków przeciwbólowych na żądanie chorego, a w grupie badanej jako zastosowanie doraźnie dodatkowych leków nie zapisanych w pierwotnym schemacie leczenia.

Analizie poddano liczbę i rodzaj środków stosowanych w leczeniu bólu. Oceniano również wiek i płeć chorych, rodzaj przepukliny i rodzaj znieczulenia oraz czas hospitalizacji. 

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Opisowe wartości zostały zastosowane w charakterystyce obu grup z użyciem średniej i zakresu wartości w zależności od rozkładu ich w poszczególnych grupach (rozkład normalny). Dla rozkładu normalnego do porównania grup użyto test  Shapiro-Wilka. Wyniki porównano z użyciem testu t- Studenta lub testu Mann Whitney’a. Dane numeryczne zostały przedstawione jako średnie i zakresy i porównane testem  χ2 . Jako poziom istotności przyjęto wartość p<0,05.   

WYNIKI

Badaniami objęto ogółem 100 chorych, po 50 osób w grupie badawczej i kontrolnej. Nie stwierdzono istotnych różnic międzygrupowych w zakresie wieku i płci chorych, rodzaju operacji i znieczulenia (tab. II).    

Dodatkowe interwencje w grupie badanej obserwowano u 1, a w grupie kontrolnej u 9 chorych (p=0,023).

W grupie badanej w 39 (78%) przypadkach satysfakcja chorych z zastosowanego leczenia przeciwbólowego wyniosła 9, a w 11 (22%) przypadkach − 10, w dziesięciopunktowej skali oceny. Podobnej analizy z uwagi na retrospektywny charakter badań w grupie kontrolnej nie dokonano.

W terapii pooperacyjnej, w grupie kontrolnej, chorym podano średnio 309 mg ketoprofenu (0-1000 mg), a w grupie badanej 200 mg (0-300 mg). W grupie badanej dodatkowo stosowano paracetamol, którego średnia dawka w okresie pooperacyjnym wyniosła 1,72 g (1-4 g).

Morfina była zastosowana w grupie kontrolnej 6 razy, w grupie badanej 1 raz.

Nie zanotowano niepożądanych działań stosowanych środków przeciwbólowych w obu grupach. W grupie badanej wystąpiło zatrzymanie moczu i konieczność założenia cewnika u 4 chorych, a w grupie kontrolnej u 8. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy zatrzymaniem moczu a nasileniem bólu pooperacyjnego.

Czas hospitalizacji w obu grupach nie różnił się istotnie; chorzy opuszczali szpital najczęściej w pierwszej dobie pooperacyjnej. W grupie badanej hospitalizowani byli średnio 1,28 dnia (min. 0,5; max. 3 dni) a grupie kontrolnej 1,26 dnia (min. 0,5; max. 4 dni). Przedłużony pobyt w szpitalu nie korelował z występowaniem większych bólów w okresie pooperacyjnym. Najczęściej spowodowany był podeszłym wiekiem chorego (>70 lat) i/lub lękiem przed opuszczeniem szpitala z uwagi na brak opieki w warunkach domowych.

DYSKUSJA

W przedstawianej pracy porównano liczbę koniecznych interwencji dodatkowych (podań dodatkowych leków przeciwbólowych) w okresie pooperacyjnym przed i po wprowadzeniu wytycznych programu „Szpital bez bólu”. Założono, że właściwy do oceny skuteczności leczenia bólu jest pomiar satysfakcji chorego z prowadzonej analgezji. Była ona analizowana jako główna zmienna zależna od prowadzonej terapii. Ocena satysfakcji chorego została wprowadzona do praktyki wraz z certyfikacją „Szpital bez bólu”. Z tych powodów w grupie kontrolnej przyjęto, że brak satysfakcji, spowodowany niedostateczną analgezją, dokumentowało dodatkowe podawanie leków przeciwbólowych, jakkolwiek wnioskowanie na tej podstawie obarcza błąd fałszywie pozytywny. Brak interwencji mógł być bowiem spowodowany nie bezbolesnością, ale obawą chorego przed personelem szpitala lub opioidami. Założono jednak, że wykazanie faktycznej liczby dodatkowych interwencji metodami statystycznymi w grupie badanej będzie miało większe znaczenie dla wnioskowania o skuteczności leczenia w praktyce klinicznej.

W grupie chorych leczonych według wytycznych konieczność dodatkowych interwencji występowała istotnie rzadziej, co świadczy o słuszności wdrożonego postępowania.

Wynik ten potwierdza również 100% chorych zadowolonych z leczenia.

Skuteczność leczenia bólu warunkowana jest przez wiele czynników, między innymi patogenezę bólu, stosowaną terapię oraz czynniki związane z chorym, w tym jego nastawienie do procesu leczenia. Zauważono, że chorzy świadomi chętniej poddają się terapii i zastosowane u nich leczenie jest bardziej skuteczne [5]. Badanie bólu umożliwia uwzględnianie potrzeb chorego oraz jego udział w procesie leczenia, ale wymaga również szkolenia personelu i podwyższania umiejętności w zakresie komunikacji. Wykazano bowiem, że ocena dolegliwości przez chorych jest często zaniżana przez lekarzy i pielęgniarki [6].

Akcja „Szpital bez bólu” to program organizacji pracy oddziału i opieki nad chorym uwzględniający jego potrzeby w zakresie leczenia bólu. Wprowadzenie certyfikacji wiąże się ze zwiększonym nakładem pracy w zakresie przygotowania chorego do zabiegu, określania jego dolegliwości oraz dokumentowania oceny i postępowania przeciwbólowego. Badania własne wykazały, że liczba nieprzewidzianych procedur ulega tym sposobem zmniejszeniu poprawiając jednocześnie komfort chorego. Prezentowane dane nie dotyczą jedynie wyników leczenia chorych, ale przedstawiają możliwość modyfikacji postępowania wobec chorych w okresie pooperacyjnym.

Leczenie przeciwbólowe zależy przede wszystkim od rozległości operacji i powinno być uzależnione od rodzaju wykonywanej procedury chirurgicznej – co wykazały badania grupy PROSPECT. Oznacza to, że chory operowany z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i chory po operacji przepukliny wymagają odrębnych schematów leczenia [4].

Wykazano, że ból po operacji przepukliny charakteryzuje się średnim nasileniem, a metoda leczenia według zasady multimodalnej analgezji z zastosowaniem znieczulenia miejscowego oraz nieopioidowych leków przeciwbólowych pozwala na ograniczenie podawania środków narkotycznych. Pozwala to uniknąć działań niepożądanych i przyspiesza rekonwalescencję. Bardzo ważny jest również fakt mniejszego zużycia ketoprofenu należącego do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, których stosowanie wiąże się z występowaniem działań ubocznych. Leki te mogą podwyższać ryzyko występowania udarów, niewydolności serca i nerek, zwiększające się wraz z wiekiem chorego. Ketoprofen to dobry środek przeciwbólowy, ale należy zawsze wziąć pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści [7, 8].

W badaniach własnych okres pobytu chorego w szpitalu nie uległ skróceniu, a liczba podawanych leków przeciwbólowych nieopioidowych była większa w grupie badanej. Z ekonomicznego punktu widzenia szpital nie osiągnął zamierzonych przez program korzyści, nie uległa bowiem przyspieszeniu rotacja chorych, przy konieczności ponoszenia dodatkowych nakładów na leki. Z drugiej jednak strony, korzyści odnoszone przez chorych mierzone ich satysfakcją nakazują rozważenie zasadności poniesionych kosztów.

Rozwój medycyny stworzył możliwości wykonania zabiegu u osób znacznie obciążonych chorobami współistniejącymi, u których stres okołooperacyjny i ból wywołać mogą poważne powikłania. Program „Szpital bez bólu” jest formą podnoszenia poziomu usług, co jest szczególnie ważne w przypadku tych chorych. Operacja jest obecnie nie tylko radykalną procedurą ratującą życie i podejmowaną w sytuacji wyższej konieczności, niezależnie od okaleczających następstw leczenia. Współcześnie uważa się, że zabiegi chirurgiczne powinny być przeprowadzane w sposób jak najmniej dotkliwy dla chorego, szczególnie w przypadkach, gdy celem nie jest ratowanie życia lecz poprawa jego komfortu.

WNIOSKI

1. Istnieje uzasadniona potrzeba wprowadzenia nowoczesnych metod leczenia bólu w codziennej praktyce oddziałów pooperacyjnych.

2. Program „Szpital bez bólu” oraz wytyczne grupy PROSPECT pomagają w stosowaniu właściwych metod leczenia, wymagają jednak zaangażowania całych zespołów lekarsko-pielęgniarskich.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Apfelbaum J, Chen C, Mehta S, Gan T: Postoperative pain experience: results from national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003; 97: 534-540.

2.    Bonnet f, Marret E: Postoperative pain management and outcome after surgery. Best practice and research. Clinical Anaesthesiology 2007; 21: 99-107.

3.    Polskie Towarzystwo badania bólu. Szpital bez bólu. www.szpitalbezbolu.pl/kryteria-przyznawania-certyfikatu.html

4.    Kehlet H, Wilkinson R, Fischer HBJ, Camu F: On behalf of the PROSPECT Working Group. PROSPECT: Evidence-based, procedure-specific postoperative pain management. Best practice and research. Clinical Anaesthesiology 2007; 21: 149-159.

5.    Franneby U, Gunnarsson U, Wollert S, Sandblom G: Discordance between the patient’s and surgeon’s perception of complications following hernia surgery. Hernia 2005; 9: 145-149.

6.    Klopfenstein CE, Herrmann FR, Mamie C, Van Gessel E, Forster A: Pain intensity and pain relief after surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 58-62.

7.    Procedure specific postoperative pain management. www.postoppain.org/content.aspx?nid=64595

8.    Śmietańska I: Leczenie bólu pooperacyjnego; w: Anestezja geriatryczna (Red.: Trojanowska I, Wołowicka L), PZWL, Warszawa, 2010: 317-330.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Irmina Śmietańska
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Medyczny w Gdańsku
tel.: 58 349 24 06
e-mail: anias@amg.gda.pl

otrzymano/received: 17.06.2010
zaakceptowano/accepted: 16.09.2010