Od wielu lat są prowadzone badania efektywności nauczania resuscytacji (CPR – Cardiopulmonary Resuscitation). Ostatnio przeprowadzono testy wśród pracowników medycznych szpitala pediatrycznego, które wykazały braki w wiedzy dotyczącej wykonywania resuscytacji [1]. Obserwacje poczynione podczas obowiązkowych kursów organizowanych dla lekarzy specjalizujących się w anestezjologii i intensywnej terapii dają podstawę do przypuszczeń, że również w i tej grupie medycznej znajomość tematu jest niezadowalająca. Tymczasem unowocześniane okresowo wytyczne resuscytacji powinny być na bieżąco upowszechniane, przyswajane i wdrażane do praktyki klinicznej.

Celem pracy była ocena znajomości zasad resuscytacji krążeniowo-oddechowej lekarzy – przyszłych specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii.

METODYKA

Badania przeprowadzono wśród lekarzy specjalizujących się w anestezjologii i intensywnej terapii, którzy byli uczestnikami podstawowego kursu wprowadzającego (KW) bądź też doskonalącego kursu o profilu pediatrycznym (AD) i którzy pochodzili z całej Polski. Grupę kontrolną stanowili lekarze w trakcie stażu podyplomowego z terenu Wielkopolski, odbywający obowiązkowy kurs ratownictwa medycznego (LS). Badania były dobrowolne a osoby biorące udział wyraziły zgodę na uczestnictwo w nich.

Narzędziem badawczym był pisemny test rozwiązywany przed rozpoczęciem i po zakończeniu kursu zawierający pytania otwarte, sprawdzający wiedzę z zakresu CRP dorosłych oraz dzieci/niemowląt. Test opracowano w oparciu o wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 r. [2]. Pytania dotyczyły granicy wiekowej między dorosłym a dzieckiem, znajomości sekwencji działań (cykli) podczas CPR u dorosłego, okoliczności w jakich sekwencja ta może ulec zmianie, w którym momencie CPR prowadzi się uciskanie klatki piersiowej niezależnie od oddychania, jakie są leki pierwszego rzutu i ich dawki dożylne w przypadku migotaniu komór i asystolii. Pytano też o potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia.

Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej. Zastosowano testy Fishera, χ2 oraz Fishera-Freemana-Haltona. Jako poziom istotności przyjęto p<0,05.

WYNIKI

Pisemnym testem objęto 56 lekarzy: 13 – w grupie KW, 13 – AD i 30 – w grupie LS. W przeprowadzonych badaniach dominowały kobiety: w grupie KW – 62%, AD – 62% i 76% w grupie LS. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby w przedziale wiekowym 24-30 lat. W populacji specjalizujących się w anestezjologii i intensywnej terapii w grupie KW 62% lekarzy pracowało w szpitalu wojewódzkim, a w grupie AD – 69% w szpitalu powiatowym. Czas od rozpoczęcia specjalizacji 12 osób grupy KW nie przekraczał 2 lat, natomiast w grupie AD połowa osób pracowała ponad 2 lata.

Wiedza lekarzy o prowadzeniu resuscytacji przed rozpoczęciem kursów była niezadowalająca. Najwięcej nieprawidłowych odpowiedzi dotyczyło granicy wiekowej między dorosłym a dzieckiem, cyklu CPR u dziecka i jego zmienności, a także leków i ich dawkowania u dzieci. Wszystkie potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia nie były znane większości respondentów.

Badania przeprowadzone na zakończenie kursów wykazały znaczne zwiększenie zakresu wiedzy na temat resuscytacji we wszystkich badanych grupach. Nadal jednak najwięcej problemów sprawiało respondentom określenie dawkowania lidokainy w przypadku migotania komór zarówno u dorosłych jak i u dzieci (tab. I).

Po zakończonym kursie obowiązkowe szkolenia w ramach specjalizacji jako zadowalające uznało 11 osób z grupy KW i 9 z grupy AD. Wszyscy badani uznali natomiast organizowanie obowiązkowych kursów za uzasadnione. Trafność wyboru anestezjologii i intensywnej terapii jako specjalizacji potwierdzili wszyscy lekarze w grupie KW, natomiast w grupie AD dwie osoby nie były zadowolone z podjętej decyzji.

DYSKUSJA

W badanej grupie lekarzy wiedza z zakresu resuscytacji sprawdzana przed rozpoczęciem kursów nie była pełna a braki dotyczyły wiadomości zarówno o podstawowych jak i zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych. W odniesieniu do niektórych pytań odsetek poprawnie udzielonych odpowiedzi przez lekarzy stażystów był większy niż przez lekarzy specjalizujących się w anestezjologii i intensywnej terapii. Obserwacja ta znajduje potwierdzenie w publikacji, z której wynika, że rezydenci opisywali algorytm leczenia migotania komór znacznie lepiej od lekarzy specjalistów; tylko 17% anestezjologów potrafiło zrobić to poprawnie [3]. Jest to niepokojące, ponieważ anestezjolog powinien najlepiej znać wytyczne prowadzenia resuscytacji gdyż to on, zgodnie z aktualnie obowiązującym aktem prawnym, kieruje akcją resuscytacyjną.

Badania własne wykazały, że więcej niż 50% specjalizujących się lekarzy nie znało granicy wiekowej między dorosłym a dzieckiem, co w praktyce nie pozwoliłoby im zakwalifikować chorego do odpowiedniej grupy i poprawnie prowadzić działania resuscytacyjne. Mniej niż 25% ankietowanych potrafiło wskazać, kiedy podczas resuscytacji dziecka stosunek ucisków klatki piersiowej do wdechów może ulec zmianie. Wśród osób uczestniczących w kursie o tematyce pediatrycznej tylko 69% badanych znało dawkę dożylną adrenaliny podawaną dorosłym, a mniej niż połowa dawkę stosowaną u dzieci. Testy wypełniane przez lekarzy w trakcie specjalizacji wykazały też niezadowalającą znajomość pozostałych leków resuscytacyjnych podawanych u dorosłych. Nie wszyscy wymienili amiodaron w leczeniu migotania komór i podali jego dawkę, a mniej niż 50% badanych stosowałoby w tym przypadku lignokainę. Nie wszyscy też znali dawkę atropiny podawaną w asystolii.

Znaczne braki wiedzy z zakresu resuscytacji (55±14% prawidłowych odpowiedzi) wśród rezydentów rejestrowali też inni autorzy [4]. Prawidłowe odpowiedzi dotyczące leków wynosiły 39±22% a ich poprawność zwiększała się wraz z kolejnymi latami odbywanej specjalizacji. W innych badaniach wykazano istotne pogorszenie wiedzy w grupie 47 anestezjologów już 6 miesięcy po ukończeniu kursu z zakresu podstawowych czynności resuscytacyjnych [5]. Wykazano też, że zapominanie wiadomości teoretycznych zaczyna się już 6 tygodni po ukończeniu kursu i postępuje w miarę upływu czasu [6, 7, 8, 9]. Metodą przeciwdziałającą temu procesowi mogłyby być cykliczne szkolenia przypominające wiedzę z zakresu resuscytacji.

W porównaniu z doniesieniami innych autorów wyniki badań własnych ukazują, że lekarze uczestniczący w rozwiązywaniu testu posiadali znacznie gorszą wiedzę na temat leków stosowanych u dorosłych i dzieci, zarówno w migotaniu komór jak i asystolii: w badaniach amerykańskich przeprowadzonych w grupie anestezjologów, wśród których 85% odbyło szkolenie z zakresu anestezjologii dziecięcej a 71% znieczulało codziennie dzieci, odsetek poprawnych odpowiedzi, choć również niezadowalający, wynosił 89% [10]. Dawkę adrenaliny podawaną w asystolii znało 89% badanych [10], w badaniach własnych tylko 46% specjalizujących się w anestezjologii. 

Badaną grupę osób specjalizujących się w anestezjologii i intensywnej terapii tworzyli lekarze z różnych ośrodków z całej Polski. Nie była to grupa liczna, jednak stwierdzane przed rozpoczęciem szkoleń braki wiedzy z zakresu resuscytacji były spektakularne. Warto więc podkreślić, że testy przeprowadzone na zakończenie kursów wykazały znaczące zwiększenie wiedzy z tego zakresu, potwierdzając tym samym konieczność cyklicznego przeprowadzania kursów przypominających.

WNIOSKI

1. Zakres wiedzy na temat prowadzenia resuscytacji, badany zarówno wśród lekarzy stażystów jak i specjalizujących się w anestezjologii i intensywnej terapii, jest niezadowalający.

2. Lekarze, którzy specjalizują się w anestezjologii i intensywnej terapii powinni uaktualniać wiedzę dotyczącą prowadzenia resuscytacji, zarówno dorosłych jak i dzieci, w ramach cyklicznych obowiązkowych kursów przypominających.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Grześkowiak M, Bartkowska-Śniatkowska A, Rosada-Kurasińska J, Puklińska K: Personel medyczny szpitala pediatrycznego nie ma wystarczającej wiedzy dotyczącej prowadzenia bezprzyrządowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Anaesthesiol Intensive Ther 2009; 41: 155-158.

2.    European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67S: 1-189.

3.    Iirola T, Lund VE, Katila AJ, Mattila-Vuori A, Palve H: Teaching hospital physicians’ skills and knowledge of resuscitation algorithms are deficient. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1150-1154.

4.    Noordergraaf GJ, Be WK, Sabbe M, Diets RF, Noordergraaf A, Van Hemelrijck J: Training needs and qualification of anaesthesiologists not exposed to ALS. Resuscitation 1999; 40: 147-160.

5.    Semeraro F, Signore L, Cerchiari EL: Retention of CPR performance in anaesthetists. Resuscitation 2006; 68: 101-108.

6.    Kaye W, Mancini ME, Rallis SF: Advanced cardiac life support refresher course using standardized objective-based Mega Code testing. Crit Care Med 1987; 15: 55-60.

7.    Stross JK: Maintaining competency in advanced cardiac life support skills. JAMA 1983; 249: 3339-3341.

8.    Young R, King L: An evaluation of knowledge and skill retention following an in-house advanced life support course. Nurs Crit Care 2000; 5: 7-14.

9.    Su E, Schmidt TA, Mann NC, Zechnich AD: A randomized controlled trial to assess decay in acquired knowledge among paramedics completing a pediatric resuscitation course. Acad Emerg Med 2000; 7: 779-786.

10.    Heitmiller ES, Nelson KL, Hunt EA, Schwartz JM, Yaster M, Shaffner DH: A survey of anesthesiologists’ knowledge of American Heart Association Pediatric Advanced Life Support Resuscitation Guidelines. Resuscitation 2008; 79: 499-505.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Małgorzata Grześkowiak
Podyplomowe Studium Anestezjologii i Intensywnej Terapii
i Zakład Dydaktyki Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
ul. Św. Marii Magdaleny 14, 61-861 Poznań
tel.: 61 668 78 36, fax. 61 668 78 66
e-mail: mgrzesko@ump.edu.pl

otrzymano/received: 27.04.2010
zaakceptowano/accepted: 19.07.2010