O randze tego zagadnienia świadczy dokument opublikowany podczas ostatniego kongresu Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii (European Society of Anaesthesiology) określony mianem Deklaracji Helsińskiej [1]. W tym też kontekście znieczulenie dziecka związane jest z fundamentalnym pytaniem: czy może być ono bezpiecznie wykonane w szpitalach ogólnych, czy raczej w specjalistycznych szpitalach dziecięcych. Odpowiedź jest prosta – każde znieczulenie i zabieg u dziecka w wieku do 16 lat powinno mieć miejsce w placówce pediatrycznej, posiadającej salę wybudzeń i nadzoru pooperacyjnego, a optymalnie także OIT. Niestety wymagania te nie są możliwe do spełnienia i w praktyce wiele dzieci w wieku >10 lat, a w niektórych szpitalach już >6 lat, jest poddawanych znieczuleniu w szpitalach ogólnych. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. (Dz. U. Nr 06.213.1568 i późniejsza zmiana 08.30.187) dzieci powinny zawsze przebywać w osobnych oddziałach (osobno dla tych w wieku do 3 lat i osobno dla dzieci starszych) i w pokojach z odpowiednim dla nich wyposażeniem. Często są to niewielkie oddziały wchodzące w skład szpitali wieloprofilowych. Stąd istotne jest, aby wszyscy lekarze anestezjolodzy posiadali odpowiednie przeszkolenie w zakresie znieczulenia chorych w wieku rozwojowym. Przeszkolenie to wg wytycznych Federacji Europejskich Towarzystw Anestezji Pediatrycznej (FEAPA – Federation of European Societies of Paediatric Anaesthesia, obecnie ESPA – European Society for Paediatric Anaesthesia) powinno obejmować okres 3 miesięcy i mieć miejsce w wieloprofilowym szpitalu dziecięcym [2]. Podczas tego stażu anestezjolog musi znieczulić samodzielnie co najmniej 10 niemowląt w wieku do 1 roku, 20 dzieci – w wieku od roku do 3 lat i 60 – w wieku od 3 lat do 10 lat. W Polsce nie ma jeszcze takich wymagań chociaż staż w anestezji pediatrycznej, niezbędny do uzyskania specjalizacji, ma zostać wydłużony. Sugerowane jest także odbywanie staży przypominających w anestezji dziecięcej, co kilka (optymalnie co 5) lat.

Operacje u dzieci wykonywane są w przeważającej większości w znieczuleniu ogólnym. Przygotowanie do znieczulenia i zabiegu to pierwsze kontakty dziecka i jego rodziców z lekarzem anestezjologiem, którego rola już na tym etapie jest ważna i wykracza poza ramy sprawdzenia tylko stanu fizycznego, wyników badań i zlecenia premedykacji.

PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA

Pobyt w szpitalu jest dużym stresem i może nawet powodować cofnięcie się o kilka „kroków” w drabinie rozwoju dziecka. Skrócenie tego pobytu do minimum, obecność rodziców oraz przygotowanie psychiczne i farmakologiczne przed znieczuleniem a także terapia bólu po zakończeniu zabiegu są zasadniczymi elementami ograniczającymi stres. Humanizacja pobytu w szpitalu to także brak ukrywania przed dzieckiem planów co do jego osoby, wprowadzenie do znieczulenia w obecności jednego z rodziców [3], obecność ich przy dziecku jak najwcześniej po zabiegu, dostęp do zabawek itp. Postęp w tym zakresie związany jest z wprowadzeniem „chirurgii jednego dnia” (80% zabiegów u dzieci w USA), kremu EMLA przed cewnikowaniem naczyń, ograniczeniem badań laboratoryjnych a także stosowaniem premedykacji wyłącznie drogą doustną. U dzieci w dobrym stanie ogólnym, w wieku >6 miesięcy i bez obciążeń w wywiadzie, możliwa jest także całkowita rezygnacja z badań laboratoryjnych [4].

Aktualne wskazania do oznaczania stężenia hemoglobiny przed zabiegiem są następujące:

• operacja ze spodziewaną utratą krwi znacznego lub średniego stopnia,

• obecność nowotworu krwi, chemioterapia lub naświetlania w wywiadzie,

• objawy sugerujące anemię (duszność, łatwe męczenie się, tachykardia),

• anemia lub policytemia w wywiadzie,

• choroby nerek, nadciśnienie, niewydolność wątroby, niedożywienie.

Jeżeli oznaczenie hemoglobiny lub hematokrytu wykonano w ostatnich 3 miesiącach a stan ogólny dziecka nie zmienił się, ponowne pobieranie krwi nie jest potrzebne. Dopuszcza się także mniejsze bezpieczne wartości hemoglobiny niż w latach końca XX wieku, a mianowicie 5,58 mmol L-1, w związku z anemią fizjologiczną u dzieci i lepszym monitorowaniem podczas znieczulenia.

Ryzyko zgonu z powodu znieczulenia nie zostało całkowicie wyeliminowane u dzieci i wynosi w przypadku planowych zabiegów 1:20 000-1:40 000 znieczuleń [5]. Dzieci często ulegają zdarzeniom krytycznym podczas stosunkowo prostych zabiegów, a ich powodem jest zwykle niedostateczne utlenowanie krwi w następstwie nieprawidłowej wentylacji płuc. Ryzyko znieczulenia ulega podwyższeniu w obecności dodatkowych obciążeń i zabiegów w trybie nagłym. Stopień tego ryzyka oceniany jest głównie na podstawie stanu fizycznego wg skali ASA.

Aby nie przeoczyć obecnej u dziecka istotnej choroby czy innych obciążeń konieczna jest wizyta anestezjologiczna przed znieczuleniem. Najlepiej, gdy odbywa się ona w warunkach ambulatoryjnych, w poradni anestezjologicznej. Ważny jej element stanowi rozmowa z rodzicami celem uzyskania informacji odnośnie przebytych chorób, zabiegów oraz czy w rodzinie nie wystąpił zgon podczas operacji (możliwa przyczyna – hipertermia złośliwa). Do tego celu przydatna jest „ankieta anestezjologiczna”. Podczas wizyty dziecko jest przede wszystkim oglądane; większość informacji można uzyskać bez jego dotykania. Zapoznanie się z budową ciała, stanem odżywienia, zachowaniem i wydolnością organizmu, poszukiwanie takich objawów jak męczenie się, kaszel, sinica, duszność itp. są czynnościami podstawowymi. Dodatkowe dane przynosi oglądanie gardła, osłuchiwanie płuc i serca. Uzyskane informacje oraz wiedza o rodzaju zabiegu uzasadniają zlecenie – o ile to niezbędne – badań dodatkowych. Rodzice, po poinformowaniu o rodzaju znieczulenia i jego typowym przebiegu, mają okazję do otrzymania odpowiedzi na pytania, następnie zobowiązani są do podpisania świadomej zgody na znieczulenie. Chory w wieku >16 lat podpisuje dodatkowo taką zgodę osobiście.

OKRES OD OSTATNIEGO POSIŁKU

Ważnym elementem bezpiecznej anestezji jest odpowiedni czas przebywania na czczo. Przed znieczuleniem w żołądku nie powinno znajdować się więcej płynu niż 0,4 mL kg-1, późniejsze badania podwyższyły tę wartość do 0,8 mL kg-1 [6]. Czas od ostatniego posiłku powinien odpowiadać czasowi opróżniania się żołądka.

W przypadku pokarmów stałych przyjmuje się okres 6-8 h, dla płynnych (w tym mleka) – 6 h (4 h dla mleka matki). Przy podawaniu klarownych płynów, takich jak glukoza czy herbata, odstęp od picia (50 mL) do zabiegu powinien wynosić 2 h. Zwraca się również uwagę na regularność karmienia – np. jeżeli niemowlę otrzymuje pokarm naturalny regularnie, co 3 h, odstęp od ostatniego karmienia do zabiegu wynosić może właśnie tyle czasu [6]. Z drugiej strony niepokój, ból czy ciężki ogólny stan dziecka mogą znacznie i nieprzewidywalnie opóźnić opróżnianie się żołądka. Problem żucia gumy przez dzieci i jego wpływ na opróżnianie żołądka nie został do końca wyjaśniony, jednak generalnie wiadomo, że nawyk ten może zwiększać objętość pozostającą w żołądku z jednoczesnym podwyższeniem wartości pH [7].

PREMEDYKACJA

Niektóre dzieci robią wrażenie odważnych podczas wizyty przedoperacyjnej, jednak odczuwają olbrzymi niepokój w dniu zabiegu. Należy temu zapobiegać podając leki, co zmniejsza również zużycie anestetyków [8, 9] oraz liczbę powikłań w okresie po znieczuleniu [10]. Premedykacja jest podawana drogą doustną i składa się przede wszystkim z benzodiazepiny – midazolamu 0,5 mg kg-1 stosowanego 30 min przed przewiezieniem dziecka do sali operacyjnej. Może być używany też diazepam 0,25-0,4 mg kg-1, którego czas działania jest dłuższy (nie jest to korzystne przy wczesnym wypisie do domu). Diazepam jest dostępny w formie tabletek i zawiesiny, midazolam podaje się w postaci tabletek ewentualnie w płynie, bezpośrednio z ampułki lub po zmieszaniu z sokiem czy syropem. U bardzo niespokojnych, niewspółpracujących dzieci można podać midazolam podjęzykowo 0,2-0,4 mg kg-1 [11]. Mniej przyjemna ale możliwa jest podaż donosowa [9]. Tą drogą można stosować także ketaminę. Dodatkowo w premedykacji u dzieci <1 roku konieczne jest podanie atropiny, drogą doustną, 0,02-0,05 mg kg-1. Lek ten należy zastosować także u dzieci w wieku <4 lat, u których planowane jest wziewne wprowadzenie do znieczulenia i w tych przypadkach, w których do zwiotczenia mięśni ma być użyte suksametonium. Do midazolamu czy diazepamu może być dodana doustnie morfina 0,3 mg kg-1 lub ketamina 3 mg kg-1 [12, 13], powoduje to jednak częstsze występowanie zawrotów głowy, nudności i wymiotów.

Występowanie wymiotów w okresie pooperacyjnym dotyczyć może ok. 20% wszystkich znieczulanych dzieci. Zmniejszenie częstości występowania tych nieprzyjemnych zdarzeń można uzyskać poprzez podanie w premedykacji leków przeciwwymiotnych, jak np. ondansetronu, 60 min przed operacją [14].

SYTUACJE SZCZEGÓLNE

Dzieci z astmą powinny otrzymać rutynowo stosowane leki doustne i wziewne rano przed zabiegiem, a w przypadku terapii hormonami steroidowymi podaje się im hydrokortyzon 1 mg kg-1 przy wprowadzeniu do znieczulenia, następnie co 6 h aż do momentu przyjmowania leków drogą doustną [15].

Dzieci z cukrzycą powinny być operowane jako pierwsze w serii zabiegów planowych, a jeżeli rozległość zabiegu na to pozwala – w systemie „chirurgii jednego dnia”. Ranna dawka insuliny jest wtedy pomijana a podczas znieczulenia podawane są płyny obojętne jak 0,9% NaCl. Należy kontrolować aktualne stężenie glukozy we krwi. Dzieci (podobnie jak dorośli) reagują hiperglikemią na stres operacyjny. Po operacji należy powrócić do typowego schematu insulinoterapii i podaży pokarmów drogą doustną. Podczas dużych zabiegów u dzieci z niestabilną cukrzycą wraz z indukcją znieczulenia należy rozpocząć wlew glukozy i insuliny krótkodziałającej i stosować je kontrolując prawidłowe stężenie glukozy oraz równowagę kwasowo-zasadową i elektrolitową we krwi.

U dzieci z zakażeniem górnych dróg oddechowych nawet do 4 tygodni po chorobie większa jest częstość takich powikłań związanych z anestezją jak skurcz krtani, oskrzeli czy bezdechy ze zmniejszeniem saturacji krwi. Z drugiej strony zwykłe przeziębienie bez gorączki >38o C, bez zmian osłuchowych nad polami płucnymi i przy dobrym stanie ogólnym nie powinno być powodem dyskwalifikacji dziecka od zabiegu, zwłaszcza gdy jest on wykonywany w trybie przyspieszonym i nagłym; w zabiegach planowych zaleca się ich odroczenie o około 7 dni [15].

W okresie 3-7 dni po szczepieniu zalecane jest powstrzymanie się od znieczulenia i planowych operacji ze względu na możliwe występowanie odczynów poszczepiennych.

MONITOROWANIE

Podstawowe monitorowanie obejmuje:

• pulsoksymetrię oraz stężenie podawanego tlenu (oksymetria),

• EKG i krzywą oddechu,

• kapnometrię,

• ciepłotę ciała,

• nieinwazyjną ocenę ciśnienia tętniczego,

• stetoskop przedsercowy.

Takie monitorowanie (wyjąwszy kapnometrię) musi być bezwzględnie prowadzone w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Podczas znieczulenia całkowicie wziewnego dopuszczalne jest stosowanie ograniczonego monitorowania EKG i pulsoksymetrii, o ile dziecko ma zachowany oddech własny. Pożądany jest natomiast pomiar stężenia anestetyków wziewnych w powietrzu wdechowym i wydechowym.

W anestezji pediatrycznej szczególnie istotne jest posiadanie sprawnego pulsoksymetru z krzywą pletyzmograficzną. Tylko taki aparat jest w stanie zagwarantować wiarygodny odczyt saturacji u często ruchliwego dziecka.

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA

A. Indukcja wziewna. Wziewna indukcja i wziewne podtrzymywanie znieczulenia jest jedną z najstarszych metod anestezjologicznych. Aktualnie używa się do tego celu głównie układu półzamkniętego z pochłaniaczem oraz przezroczystej maski twarzowej. Przy masie ciała <20 kg wymagana jest zmiana układu okrężnego na dziecięcy. 

Istotnym elementem bezpieczeństwa takiego postępowania jest zachowanie samodzielnego oddechu własnego dziecka podczas wprowadzania, bez narzucania oddechu zastępczego. Unika się w ten sposób ryzyka niezauważonej depresji krążenia, która jest zawsze poprzedzona właśnie znacznym spłyceniem i następnie zatrzymaniem oddechu.

Podczas wprowadzania i podtrzymywania znieczulenia metodą wziewną dochodzić może do zaburzeń oddechowych – kaszlu, spłycenia (zmniejszenia objętości oddechowej) a nawet zatrzymania oddechu. To ostatnie zjawisko związane jest nie tylko z depresją ośrodka oddechowego ale też ze zwiotczeniem mięśni gardła i krtani (bezdech zaporowy). Z tego powodu konieczna jest dokładna obserwacja oddechu dziecka a także nasłuchiwanie efektów dźwiękowych (chrapanie, świsty) ostrzegających przed wystąpieniem niedrożności dróg oddechowych. Omawiane powikłania pojawiają się stosunkowo często u niemowląt. Po utracie odruchu rzęsowego zaburzenia drożności dróg oddechowych mogą być łatwo zniwelowane dzięki założeniu rurki ustno-gardłowej.

Przy wprowadzaniu metodą wziewną stosowane są zwykle 2 techniki: wolnego zwiększania stężeń anestetyku – co 2 oddechy o 1% oraz szybkiego wprowadzania z wykorzystaniem wysokich stężeń i zaledwie kilku oddechów (nawet jednego). Bezpieczniejsze jest wprowadzanie stopniowe i, o ile to możliwe, nie przekraczanie stężenia 6% sewofluranu, podawanego w mieszaninie gazów oddechowych o przepływie: O2 – 2 L min-1 i N2O – 4 L min-1 lub O2 – 3 L min-1 i powietrza – 3 L min-1. U mniejszych dzieci przepływ świeżych gazów powinien być odpowiednio mniejszy. Do wziewnego wprowadzania nie nadają się: desfluran i izofluran, ze względu na drażniący zapach powodujący kaszel i krztuszenie się.

Wprowadzenie wziewne jest w rękach doświadczonego lekarza anestezjologa metodą stosunkowo prostą i wygodną, dodatkowo ułatwioną poprzez:

• rezygnację z rozbierania dziecka, które dla wielu małych chorych jest przeżyciem wybitnie stresującym,

• obecność rodzica podczas wprowadzenia, o ile jest osobą opanowaną (np. może trzymać dziecko na kolanach),

• używanie przezroczystych masek a nawet całkowita z nich rezygnacja na korzyść swobodnego przepływu gazów nad twarzą dziecka lub z zastosowaniem dłoni ułożonej w kształt lejka,

• nadawanie masce twarzowej przyjemnego zapachu poprzez posmarowanie jej odpowiednim olejkiem lub aromatem spożywczym (np. truskawkowym, cytrynowym).

Dopuszcza się wykonanie indukcji wziewnej znieczulenia ogólnego przed uzyskaniem dostępu żylnego.

B. Indukcja dożylna. Wprowadzenie dożylne jest u dzieci bezpieczne i wygodne. Ułatwia je dodatkowo nałożenie kremu EMLA na jedno lub dwa najbardziej prawdopodobne miejsca wykonania dostępu dożylnego 45-60 min przed zabiegiem. Do indukcji najbardziej przydatny jest tiopental (w przeciętnej dawce 5 mg kg-1, u niemowląt 7 mg kg-1), u dzieci w wieku >3 lat propofol. Propofol to anestetyk o krótkim czasie działania, stosowany u dzieci do 10 lat w dawce 2,5-3,5 mg kg-1 a u starszych 1,5-2 mg kg-1. Ze względu na ból podczas podawania konieczny jest dodatek lidokainy. Istnieje preparat propofolu zawierający trójglicerydy o średniej długości łańcucha (MCT – Medium-Chain Trigliceryde) – Propofol Lipuro, jednak nadzieje związane z mniejszą jego bolesnością nie spełniły się u dzieci [16]. Propofol podobnie jak tiopental zmniejsza ciśnienie krwi i zwalnia akcję serca. Jednak w przeciwieństwie do barbituranów zabezpiecza przed nagłym podwyższeniem ciśnienia podczas intubacji i umożliwia gładkie założenie maski krtaniowej.

Posiada ponadto pewne właściwości przeciwwymiotne. Ze względu na brak w roztworze dodatku środka bakteriostatycznego i możliwość rozwoju drobnoustrojów w środowisku lipidowym należy zachować maksymalną jałowość podczas używania tego preparatu i wykorzystywać napoczętą ampułkę w czasie <6 h.

W anestezji pediatrycznej niezwykle przydatna jest także ketamina, nie tylko ze względu na brak depresyjnego wpływu na układ krążenia ale ze względu na możliwość podawania droga domięśniową, doustną a nawet doodbytniczą oraz, oczywiście, z powodu minimalnej tylko depresji oddechu (o ile nie jest zbyt szybko podawana). Rutynowa dawka dożylna to 2 mg kg-1; ze względu na nasilanie produkcji śliny korzystnie jest poprzedzić jej użycie podaniem atropiny. Nadaje się zwłaszcza do wprowadzenia u dzieci w ciężkim stanie (wstrząs, niewydolność oddechowa) a ponadto do krótkich zabiegów, jak zmiana opatrunku u oparzonych, biopsja szpiku czy nacięcie ropnia. Jest także doskonałym środkiem przygotowawczym celem wykonania znieczulenia przewodowego, nadaje się do leczenia bólu pooperacyjnego, w tym w infuzjach [17]. Działanie ketaminy trwa ok. 15-30 min, ale może być znacząco przedłużone podaniem opioidów czy barbituranów. Groźne może być jednak nałożenie się działania kilku środków w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Użycie tego anestetyku nie gwarantuje więc 100% bezpieczeństwa dziecku!

Korzystnym wydaje się być połączenie ketaminy i propofolu (w dawkach odpowiednio 0,5-1 mg kg-1 i 1-2 mg kg-1), np. do krótkotrwałych znieczuleń dożylnych w otolaryngologii, kardiologii i ortopedii dziecięcej.

INTUBACJA DOTCHAWICZA

Jest wskazana zwłaszcza u dzieci w wieku <1 r. ze względu na podwyższone ryzyko zaburzeń drożności górnych dróg oddechowych. Jest również korzystna przy zabiegach trwających >1 h, a także przeprowadzanych w pozycji na boku lub na brzuchu oraz zabiegów w obrębie szyi, nosogardła, ezofagoskopii czy gastroskopii. W innych przypadkach wystarczające może być użycie maski krtaniowej (mniejsze ryzyko obrzęku krtani i stridoru). Maska krtaniowa może być także założona przy płytszej anestezji w porównaniu z rurką intubacyjną.

Do intubacji można zastosować same środki wziewne – przede wszystkim sewofluran, w stężeniu co najmniej 2,7% [18]. Zazwyczaj jednak zabieg wykonywany jest po podaniu środka zwiotczającego. Najbardziej przydatne u dzieci do krótkich zabiegów jest miwakurium, w dawce intubacyjnej 0,25 mg kg-1 (działa po 90 s), efekt zwiotczania utrzymuje się przez 10-14 min. Środek ten rozkładany jest przez cholinesterazę osoczową, u osób z normalną funkcją tego enzymu zbyteczne jest podawanie neostygminy celem odwrócenia bloku. Miwakurium uwalnia histaminę podobnie jak atrakurium, co może objawić się zaczerwienieniem skóry i zmniejszeniem ciśnienia tętniczego.

Do dłuższych zabiegów (30-60 min) bardziej przydatne celem zwiotczenia mięśni są: wekuronium, atrakurium, cis-atrakurium lub rokuronium. Ten ostatni środek podany w dawce 0,6 mg kg-1 stwarza dobre warunki do intubacji już po 50 s u niemowląt i po 80 s u dzieci, powodując blokadę nerwowo-mięśniową trwającą ok. 40 min. Dawka 1,2 mg kg-1 umożliwia wykonanie intubacji w czasie 40 s od iniekcji środka [19]. Odwrócenie bloku wywołanego przez rokuronium czy wekuronium można uzyskać podając sugammadeks w dawce 4-16 mg kg-1 w zależności od czasu, jaki minął od zastosowania środka zwiotczającego.

U dzieci w wieku noworodkowym oraz w przypadku podejrzewania trudności intubacyjnych a także pełnego żołądka, nadal z powodzeniem używane jest suksametonium 2 mg kg-1 w wieku <2 lat i 1-1,5 mg kg-1 w wieku późniejszym. Po podaniu tego środka uzyskuje się najszybciej występujący efekt pełnego zwiotczenia mięśni – już po 40 s i szybki, bo po 4 min, powrót spontanicznego oddechu. Z uwagi na ryzyko bradykardii ważne jest zastosowanie w premedykacji atropiny. Stosowanie suksametonium związane jest z ryzykiem drżeń pęczkowych z następowymi bólami mięśni (od 6 r. życia), a także hipertermii złośliwej i hiperkaliemii. Nie powinno się jej używać u osób z chorobami nerwowo-mięśniowymi (dystrofie), długotrwale unieruchomionych, po oparzeniach, z zespołem zmiażdżenia.

Intubację tchawicy u dzieci można też wykonywać podając propofol 3-4 mg kg-1 w połączeniu z remifentanilem 3 µg kg-1 [20, 21]. Stosowanie remifentanilu u dzieci jest bezpieczniejsze gdy podawany on jest w postaci wlewu (np. 0,2 µg kg-1 min-1) a nie dawki pojedynczej, po której można spodziewać się bradykardii i sztywności klatki piersiowej [20]. Podaż opioidów przed intubacją musi być na ogół ograniczona ze względu na częste trudności w prowadzeniu sztucznej wentylacji płuc wskutek właśnie sztywności klatki piersiowej.

Przed zabiegiem intubacji dotchawiczej musi być wykonane odpowiednie natlenienie chorego, aby saturacja krwi wynosiła co najmniej 96-98%. Zmniejszenie saturacji podczas intubacji występuje u dzieci znacznie szybciej niż u dorosłych.

Rurki wykorzystywane do intubacji powinny posiadać mankiet uszczelniający w przypadku stosowania ich u dzieci w wieku >6 lat oraz u młodszych w przypadkach operacji w obrębie jamy ustnej czy gardła. Średnica rurki intubacyjnej dobierana jest najczęściej wg wzoru: (mm) = (wiek w latach/4) + 4 mm. Głębokość intubacji przez usta to zwykle: (cm) = średnica rurki (mm) x 3.

MASKI KRTANIOWE

U dzieci, u których ocena stanu fizycznego przed operacją wynosi wg skali ASA I lub II maski krtaniowe są bezpiecznym i łatwym do użycia przyrządem zabezpieczającym drożność dróg oddechowych podczas wybranych operacji i zabiegów diagnostycznych, z wyłączeniem tych wykonywanych w obrębie klatki piersiowej, jamy brzusznej, jamy czaszki czy wewnątrz jamy ustnej. Ich stosowanie jest wskazane przede wszystkim podczas zabiegów o przewidywanym czasie trwania <1 h. Nie zabezpieczają jednak całkowicie przed aspiracją treści żołądkowej do płuc. Ich stosowanie nie wymaga podaży środków zwiotczających a założenie jest możliwe w płytszym (w stosunku do intubacji) znieczuleniu. Maska typu ProSeal zapewnia lepsze uszczelnienie dróg oddechowych dziecka w porównaniu z maską klasyczną. Maski krtaniowe są również podstawowym przyrządem używanym podczas nieprzewidzianej trudnej intubacji i mogą być wykorzystywane do resuscytacji krążeniowo-oddechowej, zwłaszcza przez osoby mające małe doświadczenie w wykonywaniu intubacji. Po założeniu przyrządu zalecane jest prowadzenie wentylacji zastępczej/wspomaganej płuc i unikanie pozostawiania chorego oddychającego spontanicznie.

PODTRZYMYWANIE ZNIECZULENIA

Do podtrzymywania znieczulenia ogólnego można z powodzeniem stosować halogenowane środki wziewne: izofluran (1-2 %), sewofluran (2-3 %) czy desfluran (5-9 %). Oferują one dobrą kontrolę znieczulenia dzięki możliwości szybkiego podwyższenia i obniżenia stężenia anestetyku w mózgu dzięki małym wartościom współczynników rozpuszczalności krew/gaz. Ma to szczególne znaczenie przy trudnym do przewidzenia czasie zabiegu. Stosowanie środków wziewnych związane jest także z mniejszym ryzykiem pooperacyjnej depresji oddechu w porównaniu z opioidami, co jest okupione słabszym działaniem przeciwbólowym. Konieczna jest w przypadku ich wykorzystywania dbałość o dobrą analgezję miejscową lub wczesne a optymalnie wyprzedzające podanie środków przeciwbólowych. Dodatek N2O w stężeniu 50-70% ułatwia prowadzenie anestezji i umożliwia bardziej płynne budzenie.

Podczas zabiegu prowadzona jest wentylacja zastępcza z częstością oddechów typową dla wieku dziecka i objętościami wdechowymi około 6 mL kg-1 (lub większymi, ze względu na podatność rur układu oddechowego i przestrzeń martwą – obowiązuje kontrola kapnograficzna).

Stosowanie desfluranu, izofluranu i sewofluranu wiąże się z większą częstością występowania pobudzenia w okresie pooperacyjnym w stosunku do historycznego już halotanu. Zjawisku temu można częściowo zapobiec zapewniając przede wszystkim skuteczną analgezję pod koniec zabiegu i w okresie pooperacyjnym (np. analgezja przewodowa lub podaż opioidów) a także unikając stosowania stężeń sewofluranu >6 %. W leczeniu pobudzenia przydatny jest midazolam ewentualnie ketamina podawane drogą dożylną [22, 23].

Opioidy są niezbędnym składnikiem znieczulenia do bolesnych zabiegów. Najczęściej stosowany jest fentanyl 1-5 µg kg-1 lub sufentanil 1 µg kg-1. Do zabiegów krótszych należy wybierać alfentanil w początkowej dawce 7-20 µg kg-1 lub remifentanil w infuzji 0,03-0,5 µg kg-1 min-1. Zwykle podaż opioidów nie eliminuje z użycia środka wziewnego a jedynie umożliwia ograniczenie jego stężenia.

Po zakończeniu zabiegu częstym problemem jest powrót wydolnego oddechu chorego. Unika się go poprzez odpowiednio wczesne zaprzestanie podaży środka wziewnego, nie podawanie fentanylu w ostatnich 30 min trwania znieczulenia, a także poprzez podaż aminofiliny lub teofiliny (5 mg kg-1) celem pobudzenia ośrodka oddechowego [24]. Używanie naloksonu jest zarezerwowane dla dzieci, których oddech, pomimo wymienionych działań i ustąpienia działania środków zwiotczających, nie powraca.

Optymalnym postępowaniem w czasie trwania znieczulenia jest kontrola zwiotczenia mięśni poprzez monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W większości przypadków blokada nerwowo-mięśniowa ustępuje pod koniec znieczulenia spontanicznie, w przeciwnym razie stosowanie neostygminy jest postępowaniem rutynowym. Odwrócenie bloku należy wykonać podając atropinę 0,015 mg kg-1 i neostygminę 0,06 mg kg-1.

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE

Ten rodzaj analgezji jest coraz częściej wykorzystywany u dzieci, także w warunkach ambulatoryjnych.

Do najczęściej wykonywanych blokad należą:

• blokada nerwu biodrowo-pachwinowego i biodrowo-podbrzusznego przy pomocy 0,5% bupiwakainy 2 mg kg-1, podawanej przyśrodkowo od kolca biodrowego przedniego górnego – przydatna do operacji przepukliny pachwinowej lub niezstąpionego jądra;

• blokada nerwu grzbietowego prącia – np. poprzez okrężne ostrzyknięcie podstawy prącia (blokada okrężna) przy pomocy 0,25% bupiwakainy, szczególnie polecana do operacji stulejki (konieczne jest unikanie adrenaliny z powodu ryzyka niedokrwienia i martwicy);

• blokada podpajęczynówkowa, zwłaszcza że u dzieci obniżenie ciśnienia tętniczego i bóle głowy po jej wykonaniu występują znacznie rzadziej niż u dorosłych. Jest polecana u niemowląt z dysplazją oskrzelowo-płucną celem uniknięcia intubacji. Typowa dawka 0,5% bupiwakainy do zabiegów urologicznych to 0,4-0,5 mg kg-1. Inny wzór dawkowania: 0,1 mL kg-1 + 0,1 mL (przestrzeń martwa igły);

• blokada zewnątrzoponowa z dostępu krzyżowego z zastosowaniem 0,25% bupiwakainy 1 mL kg-1, idealnie nadająca się do znieczulenia podczas wszystkich zabiegów przeprowadzanych w okolicy ciała unerwianej przez gałęzie wywodzące się od Th10 – S5.

Blokada nerwów biodrowo-pachwinowego i biodrowo-podbrzusznego może być wykonana przez chirurga przed zaszyciem rany podczas operacji przepukliny lub niezstąpionego jądra. Ostrzyknięcie rany 0,25% bupiwakainą pod koniec zabiegu, w dawce nie większej niż 0,5-1 mg kg-1, jest także skutecznym sposobem uzyskania analgezji pooperacyjnej.

PODAŻ PŁYNÓW

Podczas zabiegów trwających >30 min, jak również u dzieci zagrożonych większą utratą krwi czy wymiotami pooperacyjnymi (operacja niezstąpionego jądra, korekcja zeza, usunięcie migdałków), konieczne jest przetaczanie płynów – nie zawierających glukozy. Unikanie glukozy ma związek z ryzykiem hiperglikemii, która może powodować większą liczbę powikłań śród- i pooperacyjnych. Optymalnym płynem stosowanym podczas zabiegu jest preparat zawierający jony sodowe w stężeniu, co najmniej 130 mmol L-1, czyli np. 0,9% roztwór NaCl, płyn Ringera, ewentualnie mleczan Ringera.

Przetaczanie płynów powinno podlegać następującej regule:

• pierwsza godzina zabiegu – uzupełnienie płynów w ilości 25 mL kg-1 u dzieci w wieku ≤3 lat a 15 mL kg-1 u dzieci w wieku >4 lat;

• następne godziny - 6 mL kg-1 h-1 przy niewielkim urazie operacyjnym, 8 mL kg-1 h-1

• przy urazie średnim i 10 mL kg-1 h-1  przy urazie dużym.

OPIEKA POOPERACYJNA

W okresie pooperacyjnym zakres monitorowania podstawowych funkcji życiowych musi być taki sam jak podczas znieczulenia. Obowiązuje stała obserwacja dziecka oraz monitorowanie akcji serca, oddechu i saturacji; zapisywanie wartości parametrów życiowych powinno mieć miejsce nie rzadziej niż co 15 min. W tym okresie mogą pojawić się bezdechy, wymioty, krwawienie z rany, ból itp. Konieczna jest bliska obecność anestezjologa (sala wybudzeń musi znajdować się w bezpośrednim sąsiedztwie bloku operacyjnego lub OIT).

Monitorowanie bólu w okresie pooperacyjnym u większości dzieci nie jest możliwe przy pomocy powszechnie stosowanej u dorosłych skali VAS. Przydatne są natomiast metody oparte na ocenie zachowania i wyrazu twarzy (skala CHEOPS) czy tylko wyrazu twarzy, jak skala Faces.

Celem leczenia bólu po mniej rozległych zabiegach wystarczający jest zwykle paracetamol w dawce 20 mg kg-1, tramadol 2 mg kg-1 (uwaga na wymioty!) a u dzieci w wieku >3 lat metamizol 4 mg kg-1. Po bardziej bolesnych operacjach należy stosować morfinę 0,1-0,2 mg kg-1 w odstępach 2-4 h.

WYPIS Z SALI WYBUDZEŃ

Istotnymi czynnikami, które należy brać pod uwagę decydując o wypisie dziecka do obszaru pozbawionego monitorowania są:

• powrót świadomości i stabilizacja podstawowych czynności życiowych;

• wydolny oddech o częstości typowej dla wieku, SpO2 >95% bez tlenoterapii.

Lekarz osobiście podejmuje decyzję o wypisie oglądając chorego. Po zabiegach wykonanych w trybie ambulatoryjnym dziecko może być wypisane do domu, gdy spełnia następujące kryteria:

• stabilność i pełna normalizacja podstawowych parametrów życiowych;

• stan przytomności i kontakt w zakresie podobnym jak przed znieczuleniem;

• zdolność poruszania się w zakresie odpowiednim do wieku;

• brak nudności i wymiotów.

Ocenę stanu ogólnego chorego po znieczuleniu umożliwia skala Stewarda. Dziecko, które otrzymuje 6 pkt jest kandydatem do opuszczenia szpitala.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Helsinki Declaration on patent safety in anaesthesiology, htpp://www.euroanaesthesia.ogr/sitecore/content/Publications/Helsinki%20Declaration.aspx.

2.    De Lange S: The European Union of Medical Specialists and specialty training. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 561-562.

3.    Kain Z Mayes LC, Caramico LA, Lisa A, Silver D, Spieker M, Nygren M, Anderson G, Rimar S: Parental presence during induction of anesthesia. A randomized controlled trial. Anesthesiology 1996; 84: 1060-1067.

4.    Meneghini L, Zadra N, Zanette G, Baiocchi M, Giusti F : The usefulness of routine preoperative laboratory tests for one-day surgery in healthy children. Paediatr Anaesth 1998; 8: 11-15.

5.    Eichhorn JH: Effect of monitoring standards on anesthesia outcome. Int Anesthesiol Clinics 1993; 31: 181-196.

6.    Raidoo DM, Marszałek A, Brock-Utne JG: Acid aspiration in primates: a surprising experimental design. Anaesth Intensive Care 1988; 16: 375-376.

7.    Schoenfelder RC, Ponnamma CM, Freyle D, Wang S-M, Kain Z: Residual gastric fluid volume and chewing gum before surgery. Anesth Analg 2006; 102: 415–417.

8.    Cote CJ: Preoperative preparation and medication. Br J Anaesth 1999; 83: 16-28.

9.    Maranets I, Kain Z: Preoperative anxiety and intraoperative anesthetic requirements. Anesth Analg 1999; 89: 1346-1351.

10.    Kain ZN, Wang SM, Mayes LC: Distress during the induction of anesthesia and postoperative behavioral outcomes. Anesth Analg 1999; 88: 1042-1047.

11.    Karl HW, Rosenberger JL, Larach MG, Ruffle JM: Transmucosal administration of midazolam for premedication of pediatric patients. Anesthesiology 1993; 78: 885-891.

12.    Funk W, JakobW, Riedl T, Tager K: Oral preanaesthetic medication for children: double blind randomized study of a combination of midazolam and ketamine vs midazolam or ketamine alone. Br J Anaesth 2000; 84: 335-340.

13.    Gregory G: Induction of Anesthesia, in Pediatric Anesthesia, Churchill Livingstone, New York 1989; 541.

14.    Splinter WM, Baxter MR, Gould HM, Hall L, MacNeil HB, Roberts D, Komocar L: Oral ondansetron decreases vomiting after tonsillectomy in children. Can J Anaesth 1995; 42: 277-280.

15.    Black AE: Medical assessment of the paediatric patient. Br J Anaesth 1999; 83: 3-15.

16.    Varghese E, Krishna HM, Nittala A: Does the newer preparation of propofol, an emulsion of medium/long chain triglycerides cause less injection pain in children when premixed with lignocaine?  Paediatr Anaesth 2010; 20: 338-342.

17.    Roelofse J: The evolution of ketamine applications in children. Paediatr Anaesth 2010; 20: 240-245.

18.    Wodey E, Pladys P, Copin C: Comparative hemodynamic depression of sevoflurane versus halothane in infants: an echocardiographic study. Anesthesiology 1997; 87: 795-800.

19.    Mazurek AJ, Rae B, Hann S, Kim JI, Castro B, Coté CJ: Rocuronium versus succinylcholine: are they equally effective during rapid-sequence induction of anesthesia? Anesth Analg 1998; 87: 1259-1262.

20.    Sammartino M, Garra R, Sbaraglia F, DE Riso M, Continolo N: Remifentanil in children. Paediatr Anaesth 2010; 20: 246-255.

21.    Crawford MW, Hayes J, Tan JM: Dose-response of remifentanil for tracheal intubation in infants. Anesth Analg 2005; 100: 1599-1604.

22.    Aouad MT, Yazbeck-Karam VG, Nasr VG, El-Khatib MF, Kanazi GE, Bleik JH: A single dose of propofol at the end of surgery for the prevention of emergence agitation in children undergoing strabismus surgery during sevoflurane anesthesia. Anesthesiology 2007;107:733-738.

23.    Abu-Shahwan I, Chowdary K: Ketamine is effective in decreasing the incidence of emergence agitation in children undergoing dental repair under sevoflurane general anesthesia. Paediatr Anaesth 2007;17:846-850.

24.    Sims C, Johnson CM: Postoperative apnoea in infants. Anaesth Intensive Care 1994; 22: 40-45.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Andrzej Piotrowski
Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii
II Katedra Pediatrii
Uniwerystet Medyczny w Łodzi
ul. Sporna 36/50, 91-738 Łódź
tel.: 42-617 77 40
fax: 42-617 79 89
e-mail: andrzej-oiom@wp.pl

otrzymano/received: 01.05.2010
zaakceptowano: 15.07.2010