Skuteczne leczenie chorego to profesjonalna diagnostyka, właściwy dobór terapii ale również często pomijany aspekt – transport medyczny. Można go podzielić na dwa rodzaje: transport chorego w stanie nagłego zagrożenia zdrowia z miejsca zdarzenia do szpitala oraz transport międzyszpitalny. Transport medyczny wykonywany jest ambulansem naziemnym lub samolotem. Transport lotniczy odbywać się może śmigłowcem ratunkowym lub samolotem sanitarnym. Te dwa rodzaje lotniczego transportu medycznego realizuje w Polsce Lotnicze Pogotowie Ratunkowe (LPR). Jest to jednostka o zasięgu ogólnopolskim, posiadająca aktualnie 17 baz Śmigłowcowej Służby Ratownictwa Medycznego (HEMS – Helicopter Emergency Medical Service) oraz bazę samolotową zlokalizowaną na terenie wojskowej części lotniska Warszawa-Okęcie.

LPR oprócz transportu medycznego, realizuje również zadania z zakresu ratownictwa medycznego – medyczne czynności ratunkowe.

Funkcjonowanie jednostki odbywa się między innymi na podstawie zapisów ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Ustawa ta w art. 37.1 opisuje: „Lotniczy zespół ratownictwa medycznego składa się co najmniej z trzech osób, w tym co najmniej z: jednego pilota zawodowego, lekarza systemu oraz ratownika medycznego lub pielęgniarki systemu” [1] i w ten sposób definiuje skład zespołu śmigłowca ratunkowego. Skład zespołu samolotowego różni się tym od śmigłowcowego, że w samolocie znajduje się dwóch pilotów. Finansowanie lotniczych zespołów ratownictwa medycznego opisane jest z kolei w art. 48 i odbywa się na podstawie umowy zawartej pomiędzy ministrem właściwym do spraw zdrowia a dysponentem lotniczych zespołów ratownictwa medycznego. Minister zdrowia finansuje w pełni czynności ratunkowe realizowane przez lotnicze zespoły ratownictwa medycznego, a więc loty do wypadków i nagłych zachorowań. W 2009 r. śmigłowce ratunkowe wykonały łącznie 5896 lotów, w tym 4359 do zdarzeń i 1537 transportów międzyszpitalnych o statusie ratowniczym (ryc. 1).

Do dysponowania śmigłowca ratunkowego w ramach ratownictwa medycznego uprawnieni są dyspozytorzy służb ratowniczych oraz zespoły tych służb z miejsca zdarzenia [2]. Oprócz nich, zgodnie z zapisami regulaminu porządkowego LPR, prawo takie posiadają również: dyspozytor krajowy LPR, dyspozytorzy medyczni pogotowia ratunkowego i oddziałów pomocy doraźnej, dyspozytorzy centrów powiadamiania ratunkowego a w szczególnych sytuacjach lekarze koordynatorzy ratownictwa medycznego.

Wśród wskazań do zadysponowania śmigłowca ratunkowego należy wyróżnić następujące stany nagłego zagrożenia zdrowia :

• utrata przytomności,

• nagłe zatrzymanie krążenia,

• ostre stany kardiologiczne,

• przełom nadciśnieniowy,

• udar mózgu,

• wypadek komunikacyjny,

• upadek z wysokości,

• przysypanie, lawina,

• uraz wielonarządowy,

• uraz głowy wymagający pilnej interwencji neurochirurgicznej,

• uraz kręgosłupa z paraplegią, tetraplegią lub objawami lateralizacji,

• uraz drążący szyi, klatki piersiowej, brzucha,

• złamanie dwóch lub więcej kości długich,

• ciężki uraz miednicy,

• amputacja urazowa kończyny,

• oparzenie II i III stopnia przekraczające 20% powierzchni ciała, podejrzenie oparzenia dróg oddechowych, oparzenie elektryczne, eksplozje i pożary,

• hipotermia,

• tonięcie.

Wymienione przypadki nie stanowią katalogu zamkniętego, dlatego należy przyjąć, że śmigłowiec ratunkowy może być również zadysponowany do innych stanów nagłego zagrożenia zdrowia wymagających pilnej interwencji zespołu ratownictwa medycznego, jeśli dyspozytor medyczny uzna to za zasadne. 

W przypadku transportów międzyszpitalnych kryteria wykorzystywania lotniczego zespołu transportu sanitarnego są zupełnie odmienne. Jedyną osobą uprawnioną do zlecenia wykonania lotniczego transportu medycznego jest lekarz. Nieco inaczej uregulowana jest również kwestia finansowania lotniczych zespołów transportu sanitarnego. Regulacje te opisano w art. 70i ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Gotowość zespołu, tak jak i w przypadku lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, finansowana jest na podstawie umowy pomiędzy ministrem właściwym do spraw zdrowia a zakładem opieki zdrowotnej posiadającym lotnicze zespoły transportu sanitarnego. Natomiast koszty bezpośredniego użycia zespołu, czyli koszt paliwa i ewentualne koszty opłat trasowych i za lądowanie, pokrywa zakład opieki zdrowotnej, który zleca transport [3].

Transport sanitarny może zostać wykonany śmigłowcem lub samolotem. Śmigłowiec zostanie użyty wtedy, kiedy transport medyczny realizowany będzie w trybie pilnym, w obszarze operacyjnym działania danej bazy lub wyjątkowo w trybie planowym – w przypadku szczególnych okoliczności i wskazań medycznych wynikających ze stanu chorego. Transport sanitarny samolotem jest realizowany, kiedy odległość pomiędzy najbliższymi, w stosunku do miejsca aktualnego i docelowego pobytu chorego, lotniskami zarejestrowanymi w „Zbiorze Informacji Lotniczych” przekracza 250 km (według map drogowych) lub zgodnie z podpisanymi umowami [4]. W 2009 r. samoloty sanitarne wykonały łącznie 589 lotów, w tym 393 lotów sanitarnych i 196 lotów ratowniczych (ryc. 2).

Wyposażenie medyczne lotniczego zespołu sanitarnego w samolocie umożliwia transport każdego chorego, w tym osób wymagających intensywnej terapii. Możliwy jest również transport medyczny z wykorzystaniem inkubatora zarówno przez zespół samolotowy, jak i przez niektóre zespoły śmigłowcowe.

Lotniczy transport sanitarny wykonywany czy to przez zespół śmigłowcowy, czy samolotowy poprzedzony jest zawsze przeprowadzeniem przez dyspozytora medycznego LPR wywiadu, mającego na celu powzięcie jak największej liczby informacji o stanie chorego, a tym samym właściwego przygotowania zespołu do realizacji planowanego zadania. Wywiad medyczny przyjmuje formę dokumentu (raport medyczny), który jest przekazywany właściwemu zespołowi LPR (ryc. 3).

Ważnym elementem przygotowania chorego do lotniczego transportu medycznego jest wczesna konsultacja z dyspozytorem krajowym LPR, która pozwala na racjonalne planowanie lotów i lekarzowi zlecającemu transport daje wiedzę co do możliwości operacyjnych śmigłowca czy samolotu w danym dniu.

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, spadkobierca wieloletniej tradycji lotnictwa sanitarnego w Polsce, powstało w 2000 r. poprzez połączenie zespołów lotnictwa sanitarnego w jeden zakład opieki zdrowotnej. Swoją działalność rozpoczęło w oparciu o śmigłowce Mi-2. Już wtedy wiadomym było, że istnieje realna potrzeba wymiany całej floty maszyn na nowe, ponieważ zarówno możliwości operacyjne tych maszyn jak i przepisy wspólnotowe wprowadzały znaczne ograniczenia w ich eksploatacji.

Po wielu staraniach, w 2005 r., została przyjęta ustawa, która umożliwiła sfinansowanie zakupu nowych śmigłowców. W czerwcu 2008 r. podpisano umowę na dostawę 23 nowoczesnych śmigłowców ratunkowych EC 135. To wydarzenie otworzyło nową kartę w historii polskiego ratownictwa lotniczego, bowiem po ponad 20 latach eksploatacji śmigłowców Mi–2 wprowadzono do służby nowy sprzęt latający z bardzo nowoczesnym wyposażeniem medycznym, zapewniającym na wiele lat możliwość realizacji zadań z zakresu ratownictwa medycznego i transportu sanitarnego.

Śmigłowiec EC 135 (ryc. 4) jest lekkim dwusilnikowym statkiem powietrznym o podwoziu płozowym, produkowanym przez niemiecko–francuskie konsorcjum Eurocopter. Jak podaje producent, maszyna ta stanowi około 80% wyposażenia służb HEMS na świecie, co stawia go w gronie lidera na rynku śmigłowców ratowniczych. Spełnia on wszystkie wymogi przepisów lotniczych, przystosowany jest do wykonywania lotów z widocznością ziemi (VFR – Visual Flight Rules) i lotów według wskazań przyrządów (IFR – Instrumental Flight Rules) w załodze jedno- i dwuosobowej, w dzień i w nocy. Prędkość przelotowa śmigłowca EC 135 wynosi 230-240 km h-1, a jego zasięg operacyjny z załogą i chorym na pokładzie wynosi w lotach IFR – 350 km, a w lotach VFR – 445 km. Te parametry powodują zwiększenie zasięgu operacyjnego poszczególnych baz HEMS i zwiększenie krajowego obszaru działania z 60% do ponad 90%. Śmigłowiec EC 135 posiada również bardzo bogate i nowoczesne wyposażenie techniczne: w skład awioniki wchodzi między innymi system zarządzania lotem CMA 9000, mapa nawigacyjna Moving Map, system bezprzewodowej łączności pomiędzy członkami załogi Polycon, system umożliwiający nocne widzenie (działający podobnie do noktowizora, który poprzez kamerę zainstalowaną pod śmigłowcem pozwala na obrazowanie monochromatyczne terenu pod i przed lecącym śmigłowcem) i autopilot [5, 6, 7]. Wyposażenie maszyny stanowi również zamontowana na burcie belka, która umożliwia wykonywanie manewrów wysokościowych: po zdobyciu przez pilotów stosownego nalotu będą one realizowane we wspólnych akcjach ratunkowych z Państwową Strażą Pożarną oraz Górskim Ochotniczym Pogotowiem Ratunkowym. Nowy śmigłowiec docelowo wykonywać będzie również operacje w porze nocnej, co w przypadku  śmigłowca Mi-2 było niemożliwe.

Kluczowym elementem śmigłowca ratunkowego jest jego nowoczesna kabina medyczna (ryc. 5). Mając na uwadze jej znaczenie w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych wykorzystano doświadczenie zawodowe wielu ludzi: lekarzy, ratowników medycznych, którzy od wielu lat pracują w służbie HEMS. Wykorzystując ich wiedzę i doświadczenie przeprowadzono wiele analiz i prób jak powinna wyglądać w aspekcie funkcjonalnym kabina medyczna śmigłowca ratunkowego, uwzględniając najważniejsze w procesie ratowania życia czynności medyczne, między innymi resuscytację krążeniowo-oddechową czy intubację dotchawiczą. W naukowym ustaleniu dokładnych parametrów przestrzeni do prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej bardzo pomocne było opracowanie z dziedziny ergonomii, wykonane na zlecenie Ministerstwa Zdrowia w Laboratorium Ergonomii Politechniki Wrocławskiej. Kluczowe zabiegi medyczne poddano analizie ergonomicznej, polegającej na wyznaczeniu tzw. odpowiedniej przestrzeni i możliwie optymalnego komfortu zarówno poszkodowanego jak i członków zespołu medycznego. Przyjęto, że załogę medyczną stanowią, zgodnie z językiem ergonomii, osoby dorosłe należące do populacji europejskiej. Podczas tych badań nie różnicowano płci personelu udzielającego świadczeń zdrowotnych w kabinie medycznej [7].

Kabina medyczna śmigłowca EC 135 jest wyposażona w najnowocześniejszy sprzęt medyczny: respirator transportowy, defibrylator transportowy, zestaw pomp infuzyjnych [3] w tym 2 strzykawkowe i 1 przepływowa, ssak oraz pozostały niezbędny sprzęt medyczny. Defibrylator transportowy posiada między innymi moduły: EKG 12-odprowadzeniowe (możliwość teletransmisji), ETCO2, SpO2, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia, inwazyjnego pomiaru ciśnienia, metronom resuscytacji. Defibrylacja może być wykonywana w pełnym zakresie dwufazowych energii (do 360 J), możliwa też jest kardiowersja, stymulacja przezskórna, defibrylacja automatyczna. Respirator transportowy posiada szeroki wachlarz możliwości w zakresie następujących trybów wentylacji płuc: IPPV, A/IPPV, SIMV, SVV, CPAP, BILEVEL, PCV, ASB, SPV. Ratunkowy moduł wentylacji umożliwia prowadzenie wentylacji kontrolowanej, jest bardzo łatwy w obsłudze, intuicyjny nawet dla osób, które nigdy nie miały kontaktu z respiratorem. Drugi moduł wentylacji zapewnia wszystkie tryby wentylacji, dodatkowo umożliwia obrazowanie krzywych parametrów oddechowych. Respirator posiada regulację częstości oddechów w granicach 0-60 min-1, VT 50 – 2000 mL, FIO2 40 – 100%, PEEP 0-30 cm H2O, regulację stosunku wdechu do wydechu w zakresie 4:1 do 1:4 oraz komunikaty alarmów: dźwiękowe jak również świetlne (ważne w śmigłowcu) i tekstowe o przyczynie alarmu.

Unikalność kabiny medycznej polega również na tym, że ratownik medyczny, który na pokładzie śmigłowca ratunkowego pełni rolę członka załogi, w trakcie lotu – jeśli zajdzie taka potrzeba – jest w stanie przemieścić się z kabiny pilota do kabiny medycznej.

Zakup śmigłowców posiadających nowoczesną konfigurację awioniczną i medyczną (kabina medyczna i sprzęt medyczny) umożliwia funkcjonowanie na wysokim poziomie polskiego Lotniczego Pogotowia Ratunkowego przez następne dwadzieścia parę lat. Zarówno w zakresie realizacji zadań ratownictwa medycznego, jak i lotniczego transportu sanitarnego zwiększył się znacznie wachlarz możliwości tej jednostki ratowniczej, w tym możliwość lądowania w większej liczbie miejsc niedostępnych dla śmigłowca Mi-2 [9, 10].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Ustawa z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191 poz. 1410),

2.    Jakubaszko I: Ratownik Medyczny, Wyd. Med. Górnicki, Wrocław 2003.

3.    Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91 poz. 408, z późn. zm.

4.    Regulamin Porządkowy SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe.

5.    Gałązkowski R: Śmigłowiec EC 135 – nowa latająca karetka. Ogólnopolski Przegląd Medyczny 2010, 3: 47-49.

6.    Marcik D: Ratownictwo z powietrza dla pasjonatów – cz. III. Na Ratunek 2008, 4: 60-62.

7.    Marcik D: Ratownictwo z powietrza dla pasjonatów – cz. IV. Na Ratunek 2008, 4: 60-64.

8.    Grobelny J, Michalski A: Analiza ergonomiczna. Laboratorium Ergonomii Politechniki Wrocławskiej, Wrocław 2007.

9.    Gałązkowski R: Kabina medyczna w nowoczesnych śmigłowcach ratunkowych – trudny kompromis. Ogólnopolski Przegląd Medyczny 2010, 7: 23-27.

10.   Briggs SM, Brinsfield KH: Wczesne postępowanie medyczne w katastrofach. Podręcznik dla ratowników medycznych. PZWL Warszawa 2007: 20-24.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Robert Gałązkowski
Lotnicze Pogotowie Ratunkowe
Zakład Medycyny Ratunkowej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul:  Lindleya 4, 02-005 Warszawa
e-mail: r.galazkowski@elpr.com.pl

otrzymano/received: 05.02.2010
zaakceptowano/accepted: 10.07.2010