Istotny postęp w naukach medycznych jaki dokonał się w ostatnich latach, liczne badania i nieustannie doskonalone standardy postępowania nie wpłynęły znacząco na poprawę przeżywalności wśród resuscytowanych chorych. Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) wciąż obarczone jest dużą śmiertelnością.

Z dotychczasowych badań wynika, że u wielu chorych wewnątrzszpitalne nagłe zatrzymanie krążenia poprzedzone jest wystąpieniem nierozpoznanych stanów zagrażających życiu, jak powolne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi bądź też pobudzenie chorego wynikające z niedotlenienia mózgu, które mylnie uznaje się za zaburzenie psychiczne i leczy środkami uspokajającymi. Wczesne rozpoznawanie i leczenie stanów zagrożenia życia skutecznie może zapobiegać NZK [1]. W tym celu opracowano wiele skal wczesnego wykrywania stanów związanych z niewydolnością krążenia, oddychania czy funkcjonowaniem OUN. Powoływane są szpitalne zespoły stanów nagłych, tworzone przez lekarzy i pielęgniarki oddziałów intensywnej terapii oraz oddziałów ogólnych.

Celem badania była analiza wewnątrzszpitalnych raportów czynności resuscytacyjnych.

METODYKA

Analizie poddano raporty czynności resuscytacyjnych sporządzone w okresie 01.01.-31.10.2009 r. Posługiwano się formularzem raportów opartym na „wzorcu z Utstein” (ryc. 1).

Resuscytacje przeprowadzano w wieloprofilowym szpitalu posiadającym 436 łóżek, w tym 10 stanowisk OIT a także 15 miejsc intensywnego nadzoru w oddziale neurologii oraz chirurgii ogólnej i naczyń. W skład szpitalnego zespołu resuscytacyjnego wchodził lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna.

Uruchomienie procedury alarmowej w oddziale, w którym doszło do NZK odbywało się poprzez telefon przeznaczony wyłącznie do tego celu. Wzywany zespół zabierał ze sobą przenośny zestaw do resuscytacji zawierający sprzęt do udrożniania dróg oddechowych i prowadzenia sztucznej wentylacji płuc oraz niezbędne leki i środki medyczne. Defibrylatory oraz podstawowy sprzęt monitorujący należały do wyposażenia poszczególnych oddziałów.

W każdym przypadku podejmowana akcja obejmowała podstawowe i zaawansowane zabiegi resuscytacyjne, prowadzone według algorytmów opartych na aktualnie obowiązujących wytycznych [1].

Szczegółowej ocenie poddano: wiek i płeć chorych, wyjściowy rytm serca, pierwotną przyczynę NZK, miejsce i czas od zgłoszenia NZK do momentu przybycia zespołu resuscytacyjnego oraz wczesny wynik resuscytacji i obecność lub brak świadka nagłego zatrzymania krążenia. Z analizy wykluczano raporty czynności resuscytacyjnych przeprowadzanych wśród chorych hospitalizowanych w OIT. Oceny uzyskanych wyników dokonywano przy zastosowaniu statystyki opisowej.

WYNIKI

W analizowanym okresie leczono w szpitalu 10 356 chorych; zmarły 277 osoby. Udokumentowaną raportem resuscytację z udziałem zespołu resuscytacyjnego przeprowadzono w 38 przypadkach. 60% resuscytowanych stanowili mężczyźni. Średnia ich wieku wynosiła 66 lat, natomiast w grupie kobiet – 71 lat.

Najczęstszym miejscem wystąpienia NZK były oddziały zabiegowe szpitala (tab. I). Czas od zgłoszenia NZK do momentu przybycia zespołu resuscytacyjnego wahał się w granicach 0-5,5 min i wynosił średnio 2,7 min. Korzystny wpływ na szybkość podjęcia czynności resuscytacyjnych przez personel danego oddziału miał fakt monitorowania podstawowych parametrów życiowych przed zatrzymaniem krążenia u 66% chorych. Dłuższy czas rozpoczęcia działań przywracających wydolną hemodynamicznie pracę serca stwierdzono w przypadkach wystąpienia NZK przy braku świadków zdarzenia (8/21%) niż w ich obecności (30/79%).

Wśród rejestrowanych rytmów serca chorych resuscytowanych 63% stanowiły rytmy defibrylacyjne: migotanie komór i częstoskurcz komorowy, natomiast rytmy niedefibrylacyjne: asystolia i aktywność elektryczna serca bez tętna występowały w 37% (ryc. 2).

Na podstawie dostępnych badań dodatkowych, objawów klinicznych oraz wywiadu u 37% chorych nie udało się ustalić jednoznacznie pierwotnej przyczyny NZK. W pozostałych przypadkach przyczyny te były zróżnicowane (tab. II).

Powrót wydolnej hemodynamicznie pracy serca stwierdzono w 45% wszystkich podjętych działań resuscytacyjnych. Były one bardziej skuteczne w przypadkach, w których podczas NZK stwierdzono migotanie komór lub częstoskurcz komorowy niż w przypadkach rytmów niedefibrylacyjnych (ryc. 3).

Podczas prowadzenia badań obserwowano również przypadki niepodejmowania podstawowych czynności resuscytacyjnych przed przybyciem zespołu resuscytacyjnego.

DYSKUSJA

Badania potwierdziły, że nagłe zatrzymanie krążenia częściej występuje wśród mężczyzn, których średnia wieku była mniejsza niż kobiet. U kobiet akcja resuscytacyjna znacząco częściej niż w grupie mężczyzn zakończona była powrotem hemodynamicznie wydolnej pracy serca. Podobnie jak w pracach innych autorów potwierdzono, że rodzaj rytmu, w którym dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia ma istotny wpływ na wczesne przeżycie chorych [2, 3, 4, 5]. Wykazano ponadto, że w przypadku migotania komór wcześnie wykonana defibrylacja prowadziła do powrotu wydolnej hemodynamicznie pracy serca. Obserwacje te potwierdzają kluczową rolę defibrylacji w prawidłowo prowadzonej akcji resuscytacyjnej [6]. Asystolia lub aktywność elektryczna serca bez tętna zdarzały się częściej u chorych niewydolnych oddechowo, obciążonych chorobą neurologiczną oraz we wstrząsie hipowolemicznym i z urazem wielonarządowym. W tych przypadkach zabiegi resuscytacyjne były mniej skuteczne niż w przypadkach rytmów defibrylacyjnych [7, 8].

Znaczny odsetek nagłego zatrzymania krążenia dotyczył chorych, u których monitorowano podstawowe funkcje życiowe. Nasuwa to wniosek, że ich stan podczas hospitalizacji pogarszał się stopniowo, co wymuszało takie postępowanie. Dzięki temu działania resuscytacyjne podejmowane były natychmiast po rozpoznaniu zatrzymania krążenia przez personel danego oddziału, jednak nie powodowało to zwiększenia odsetka wczesnych przeżyć. Często przyczyną zgonów są, obok choroby podstawowej, liczne choroby towarzyszące maskujące objawy zagrażającego zatrzymania krążenia [2, 9, 10].

W całym procesie diagnostyczno-leczniczym istotne znaczenie ma wczesne rozpoznawanie i leczenie zaburzeń funkcji życiowych organizmu. Z tego względu celowe wydaje się wyodrębnienie zespołu interwencyjnego, który będzie wzywany w przypadku pogarszania się ogólnego stanu chorego, co może zmniejszyć liczbę nagłych wewnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia.

Liczne prace wykazały, że personelowi medycznemu brakuje wiedzy i umiejętności postępowania w stanach zagrożenia życia [11, 12]. Istnieje bezwzględna konieczność przeprowadzania regularnych szkoleń wśród personelu średniego jak i lekarzy wszystkich specjalności.

Próby poprawienia wyników resuscytacji krążeniowo-oddechowej są także utrudnione gdy brak jest jednolitych definicji i konsekwencji w prowadzeniu dokumentacji dotyczącej przebiegu resuscytacji krążeniowo-oddechowej jak i ostatecznych wyników tego procesu.

W 1991 r. i 1997 r. przedstawiciele Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiej Rady Resuscytacji, Kanadyjskiej Fundacji Chorób Serca i Udarów Mózgowych oraz Australijskiej Rady Resuscytacji wydali wytyczne pozwalające na jednolity sposób prezentowania danych dotyczących nagłego zatrzymania krążenia zarówno w warunkach szpitalnych jak i pozaszpitalnych (wytyczne Utstein). Kluczowymi kwestiami zawartymi w tych wytycznych były dokładne definicje interwencji, punktów końcowych i przedziałów czasowych postępowania oraz stworzenie szablonu raportu z działań resuscytacyjnych. W formie uaktualnionej zostały one opublikowane w Polsce w 2007 r. [13].

Doświadczenia własne potwierdzają przydatność sporządzania raportów o resuscytacji, dzięki czemu możliwa jest weryfikacja podejmowanych działań oraz eliminacja ewentualnych błędów. Przez zbieranie danych dotyczących każdej resuscytacji w sposób zdefiniowany we wzorcu z Utstein możliwe jest też porównanie czynności resuscytacyjnych nie tylko w obrębie jednego szpitala, ale również między szpitalami [14, 15, 16, 17].

WNIOSKI

1. Rodzaj zaburzeń rytmu serca, w mechanizmie którego dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia, ma istotny wpływ na wczesny wynik resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

2. Raportowanie czynności resuscytacyjnych pozwala na weryfikację podjętych działań oraz ocenę i porównywanie wyników leczenia.

3. Niepodejmowanie działań przed przybyciem zespołu resuscytacyjnego, ukazuje potrzebę przeprowadzania regularnych szkoleń wśród personelu medycznego, co wpłynie na poprawę wyników leczenia wewnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Nollan J, Deakin Ch, Soar J, Böttiger B, Smith G: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych; w: Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej (Red. J. Andres); PANDIT; Kraków, 2005; 43-98.

2.    Piankowski A, Skowroński R, Sidorowicz M, Owczuk R: Analiza wybranych czynników wpływających na odległe wyniki resuscytacji po wewnątrzszpitalnych zatrzymaniach krążenia. Anest Inten Terap 2008;
40: 22-27.

3.    Lossius M, Langhelle A, Sreide E, Pillgram-Larsen J, Askvik Lossius T, Laake P, Steen P: Reporting data following major trauma and analyzing factors associated with outcome using the new Utstein style recommendations. Resuscitation 2001; 50: 263-272.

4.    Kuisma M, Maatta T, Repo J: Cardiac arrests witnessed by EMS personnel in a multitiered system: epidemiology and outcome. Am J Emerg Med 1998; 16: 12-16.

5.    Śliwkiewicz K, Rasmus A, Gaszyński W: Wykorzystanie wzorca z Utstein do zbierania danych dotyczących pozaszpitalnych zatrzymań krążenia. Med Intens Rat 2002; 5: 209-215.

6.    Skrifvars M, Saarinen K, Ikola K, Kuisma M: Improved survival after in-hospital cardiac arrest outside critical care areas. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1534-1539.

7.    De Maio V, Stiell I, Wells G, Spaite D: Cardiac arrest witnessed by emergency medical services personnel: descriptive epidemiology, prodromal symptoms, and predictors of survival. Ann Emerg Med 2000; 35: 138-146.

8.    Rudner R, Jałowiecki P, Wartak M, Marciniak R, Byrczek T: Ocena wybranych czynników wpływających na wyniki postępowania resuscytacyjnego w pozaszpitalnych zatrzymaniach krążenia. Anest Inten Terap 2005; 37: 174-187.

9.    Streb W, Duszyńska A, Świątkowski A, Śliwińska A, Jarski P, Honisz G, Stabryła-Deska J, Krupa H, Kalarus Z: Rokowanie u osób z zatrzymaniem krążenia w przebiegu ostrego zawału serca leczonych inwazyjnie. Ann Acad Med Siles 2007; 61: 183-189.

10.    Graves J, Herlitz J, Bang A, Axelsson A, Ekstrom L, Holmberg M, Lindqvist J, Sunnerhagen K, Holmberg S: Survivors of out of hospital cardiac arrest: their prognosis, longevity and functional status. Resuscitation 1997; 35: 117-121.

11.    Grześkowiak M, Bartkowska-Śniatkowska A, Rosada-Kurasińska J, Puklińska K.: Personel medyczny szpitala pediatrycznego  nie ma wystarczającej wiedzy  dotyczącej prowadzenia  bezprzyrządowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Anest Inten Terap 2009; 41: 155-158.

12.    Grześkowiak M, Bartkowska-Śniatkowska A, Rosada-Kurasińska J, Puklińska K.: Personel medyczny szpitala pediatrycznego nie ma wystarczających umiejętności prowadzenia  resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Anest Inten Terap 2009; 41: 234-237.

13.    Europejska Rada Resuscytacji we współpracy z Polską Radą Resuscytacji: Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych. Wyd Naukowe DWN, Kraków 2007: 187-192.

14.     Czajkowski G, Jankowski D, Janowski A: Zgodność rozpoznań wstępnych z ostatecznymi u pacjentów po pozaszpitalnym nagłym zatrzymaniu krążenia w materiale Oddziału Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego im. M. Skłodowskiej-Curie w Szczecinie. Med Intens Rat 2008; 11: 11-16.

15.     Skrifvars M, Nurmi J, Ikola K, Saarinen K, Castren M: Reduced survival following resuscitation in patients with documented clinically abnormal observations prior to in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2006; 70: 215-222.

16.    Fredriksson M, Aune S, Thoren A-B, Herlitz J: In-hospital cardiac arrest- an Utstein style report of seven years experience from the Sahlgrenska University Hospital Resuscitation 2006; 68: 351-358H.

17.    European Resuscitation Council, American Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada and Australian Resuscitation Council: Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest (new abridged version). The “Utstein Style”. Br Heart J 1992; 67: 325-333.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Małgorzata Marmaj
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7
Ślaski Uniwersytet Medyczny
Górnośląskie Centrum Medyczne
40-635 Katowice-Ochojec ul. Ziołowa 45/47
tel.: 32-359 81 00
e-mail: oait@gcm.pl

otrzymano/received: 29.01.2010
zaakceptowano/accepted: 25.03.2010