Plazmafereza (PF) jest uznaną metodą leczniczą wykorzystującą rożne techniki w celu oddzielenia i usunięcia osocza wraz z niepożądanymi składnikami krwi. Etymologia pojęcia plazmaferezy bazuje na greckich słowach plazma (osocze) oraz afereza (proces usuwania). W języku angielskim zabieg ten nazywany jest wymianą osocza (PE – Plasma Exchange) lub terapeutyczną wymianą osocza (TPE – Therapeutic Plasma Exchange) i po raz pierwszy został skutecznie zastosowany w latach pięćdziesiątych ubiegłego stulecia w leczeniu makroglobulinemii Waldenstrőma [1, 2]. Od tego czasu skuteczność plazmaferezy udokumentowano w wielu chorobach układów: nerwowego, oddechowego, wydalniczego, krwiotwórczego oraz w chorobach naczyń [3]. W wielu wypadkach zabieg ten jest wykorzystywany w OIT.

Istotą zabiegu jest usunięcie z krwi chorego osocza wraz z zawartymi w nim czynnikami odpowiedzialnymi za wywołanie i podtrzymywanie procesu chorobowego (autoprzeciwciała, immunoglobuliny, cytokiny itp.), a w wybranych przypadkach dodatkowo na suplementacji brakującego czynnika poprzez przetoczenie osocza (FFP – Fresh Frozen Plasma) [4]. Substancja szkodliwa powinna mieć odpowiednio dużą cząsteczkę (≥ 15kDa) oraz względnie długi okres półtrwania aby można ją było usunąć z osocza całkowicie. Jedynie wtedy zabieg plazmaferezy ma szanse przynieść korzyść [5].

Ilość usuwanego osocza powinna być odnoszona do całkowitej objętości osocza w krwi własnej chorego. Najczęściej stosowaną metodą obliczenia całkowitej objętości osocza (EPV – Estimated Plasma Volume) chorego, jest formuła uwzględniająca masę ciała (mc) i hematokryt (Ht) wg wzoru: EPV= ((0.065 x mc (kg) x (1-Ht)) [6].

U osoby o średniej masie ciała około 70 kg z prawidłowym hematokrytem ta objętość to ok. 2,5-2,7 litra lub 35-40 mL kg-1 osocza. Substancje szkodliwe znajdują się zarówno w przestrzeni wewnątrz- jak i pozanaczyniowej, a zabieg plazmaferezy usuwa jedynie substancje znajdujące się w tej pierwszej. Im większa objętość usuniętego osocza, tym większa ilość usuniętej szkodliwej substancji. Szacuje się, iż aby usunąć średnio 75% szkodliwych substancji jednorazowo powinno się wymienić około 1.4 EPV, a zatem około 2500-3500 mL. Objętość ta nie powinna być jednak jednorazowo mniejsza niż EPV chorego. Po zabiegu, na skutek ponownej syntezy szkodliwych substancji jak również ich przechodzenia z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do wewnątrznaczyniowej i powrocie wraz z chłonką, stężenie to ponownie wzrasta. Dlatego zabieg plazmaferezy powinien być powtarzany (zwykle co 24-48 h). Zazwyczaj wykonuje się 4-5 kolejnych zabiegów, co powoduje zmniejszenie stężenia szkodliwego czynnika o około 90% w stosunku do stężenia wyjściowego. Zależy to od wielkości usuwanej cząsteczki, czasu jej półtrwania w osoczu oraz tempa syntezy [5].

RODZAJE PLAZMAFEREZY

TPE wymaga odpowiedniego dostępu naczyniowego. Najczęściej stosowane są cewniki dwuświatłowe zakładane do żył centralnych (żyła szyjna wewnętrzna, podobojczykowa, udowa) umożliwiające jednoczasowe pobieranie i oddawanie krwi oraz płynów do układu krążenia chorego. Niezależnie od rodzaju zabiegu konieczna jest skuteczna antykoagulacja z użyciem heparyny bądź cytrynianu. Ewentualne braki elektrolitów oraz ubytki osocza i albumin zostają uzupełnione poprzez układ doprowadzający krew do chorego.

Oczyszczanie osocza może się odbywać w sposób przerywany lub ciągły.

Sposób przerywany polega na rozdzieleniu krwi na osocze i elementy morfotyczne, następnie na oczyszczeniu lub usunięciu osocza i ponownym przetoczeniu substancji morfotyczych do organizmu chorego w stosownej objętości płynów zastępczych (np. płyny elektrolitowe, FFP, albuminy). Ograniczeniem tej metody jest przejściowe znaczne zmniejszenie objętości krwi w organizmie chorego. Do jej zastosowania wystarczy cewnik naczyniowy jednoświatłowy.

Sposób ciągły polega na jednoczasowym pobieraniu, oczyszczaniu i oddawaniu krwi.

Przy obu sposobach istnieje kilka metod oczyszczania osocza [7]:

–  metoda sedymentacyjna wykorzystuje fakt samoistnego opadania elementów morfotycznych krwi zgodnie z siłą grawitacji;

–  metoda wirówkowa rozdziela frakcje krwi wykorzystując siłę odśrodkową wytwarzaną przez wirówkę;

–  metoda filtracyjna, separacja przezbłonowa (MPS – Membrane Plasma Separation) – obecnie zalecana polega na przepływie krwi przez specjalne filtry (o określonej wielkości porów) umożliwiające oddzielenie elementów morfotycznych od osocza, które zostaje usunięte z odfiltrowanymi cząsteczkami i substancjami. Do zabiegu konieczny jest układ drenów z pompami wprawiającymi krew w ruch o określonej szybkości przepływu, filtr warunkujący skuteczne wybiórcze usuwanie osocza oraz czujniki mierzące ciśnienie panujące w układzie;

– metoda kaskadowa (podwójnej filtracji) oznacza dodatkowe poddanie odseparowanego osocza kolejnemu procesowi wybiórczego oczyszczania na filtrze z mniejszą wielkością porów zanim powróci ono do układu krążenia chorego. Choć metoda ta sprawia wrażenie skuteczniejszej, obciążona jest efektami ubocznymi, jak powikłania krwotoczne spowodowane koagulopatią na skutek znacznego zmniejszenia stężenia fibrynogenu czy też częstszym wykrzepianiem krwi na filtrze [5].

WSKAZANIA DO ZABIEGU

Wskazania do zastosowania zabiegu plazmaferez ustalane są co kilka lat przez dwa duże naukowe towarzystwa amerykańskie: (AABB – American Association of Blood Banks) (ASA – American Society for Apheresis) [3, 8] w oparciu o dostępne dowody na skuteczność leczenia w poszczególnych chorobach. Wytyczne te posługują się czterema kategoriami wskazań do wykonywania zabiegów. W grupie wskazań kategorii I TPE uznana jest za terapię standardową, akceptowalną jako leczenie pierwszego wyboru. W kategorii II zabiegi są ogólnie akceptowane, ale pełnią rolę uzupełniającą w leczeniu. W kategorii III brak wystarczających dowodów dla uznania korzyści z leczenia a plazmafereza powinna być rozpatrywana jedynie jako leczenie ostatniej szansy przy nieskuteczności standardowego postępowania. IV kategoria oznacza brak skuteczności TPE i stanowi przeciwwskazanie do leczenia przy użyciu tej metody. Główne zastosowania TPE z podziałem na kategorie wskazań przedstawiono w tab. I.

WSKAZANIA NEFROLOGICZNE

1. Choroba Goodpasture’a. Spowodowana jest obecnością przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych wywołujących ostre kłębuszkowe zapalenie nerek i krwawienie do pęcherzyków płucnych; odpowiada za 15% gwałtownie postępujących kłębuszkowych zapaleń nerek (RPGN – Rapidly Progressive Glomerulonephritis). W części przypadków występują również przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA – Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies), które nasilają uszkodzenie błony podstawnej [3]. Choroba zwykle przebiega gwałtownie i prowadzi do niewydolności nerek i niewydolności oddechowej wymagającej mechanicznej wentylacji płuc. W leczeniu stosuje się immunosupresję pod postacią steroidów i cyklofosfamidu skojarzoną z TPE. Leczenie TPE powinno być rozpoczęte jak najwcześniej, zanim jeszcze zajdzie konieczność dializoterapii [3, 9].

2. Podobnym wskazaniem do TPE jest wystąpienie RPGN w przebiegu ziarniniaka Wegenera [3], gdzie również wytwarzane są przeciwciała o typie ANCA.

WSKAZANIA HEMATOLOGICZNE

1. Zakrzepowa plamica małopłytkowa, zespół Moschcowitza (TTP – Thrombotic Thrombocytopenic Purpura). Jest to mikroangiopatia zakrzepowa z małopłytkowością, spowodowana wewnątrznaczyniowym powstawaniem agregatów płytkowych. TTP jest zwykle – obok rzadziej spotykanej genetycznie uwarunkowanej postaci – nabytą chorobą spowodowaną przeciwciałami hamującymi metaloproteinazę ADAMTS-13 trawiącą multimery czynnika von Willebranda, których nadmiar prowadzi do nasilenia adhezji, aktywacji i agregacji płytek [10]. Do podstawowych objawów należą: anemia hemolityczna, małopłytkowość oraz niedokrwienie wielu narządów, w tym często OUN. W nieleczonych przypadkach śmiertelność sięga 90%, a przy zastosowaniu TPE spada do <10% [11]. TPE powinna być wdrożona jak najszybciej i stosowana codziennie aż do stabilizacji liczby płytek na poziomie przynajmniej 150 G L-1 [3, 12]. Równocześnie ze stosowaniem TPE konieczne jest leczenie immunosupresyjne.

2. Makroglobulinemia Waldenströma. Jest to nowotworowy rozrost limfocytów w szpiku, węzłach chłonnych i śledzionie wytwarzających monoklonalne białko klasy IgM. Objawy są podobne do tych występujących w szpiczaku mnogim. Dodatkowo często dochodzi do powiększenia wątroby, śledziony i węzłów chłonnych. U niektórych chorych dochodzi do wystąpienia objawów związanych z nadlepkością krwi: krwawienia z błon śluzowych, objawów neurologicznych, niewydolności nerek [13]. Właśnie u tych chorych zastosowanie TPE przynosi najlepsze efekty [3].

WSKAZANIA NEUROLOGICZNE

1. Ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (ZGB – Zespół Guillaina i Barrégo). Jest to nabyta choroba nerwów obwodowych o nie do końca poznanej etiologii (najprawdopodobniej autoimmunologicznej), w przebiegu której dochodzi do wystąpienia postępujących objawów neurologicznych często poprzedzonych chorobą infekcyjną układu oddechowego lub pokarmowego [14]. W przebiegu choroby może dojść do wiotkiego porażenia kończyn oraz niewydolności oddechowej (25% pacjentów) [3]. Kiedy konieczna jest mechaniczna wentylacja płuc, śmiertelność może sięgać nawet 20% [14, 15]. Leczeniem z wyboru jest zastosowanie TPE lub wlewu immunoglobulin. Zwykle stosuje się około 4-5 zabiegów TPE, najlepiej przed upływem 2 tygodni od wystąpienia objawów. Pozwala to znacznie skrócić czas mechanicznej wentylacji płuc i rekonwalescencji [3]. Podczas zabiegów należy zwrócić szczególną uwagę na wahania tętniczego ciśnienia krwi z uwagi na dysfunkcję układu wegetatywnego.

2. Przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna. Zastosowanie zabiegów TPE u chorych z przewlekłą zapalną poliradikuloneuropatią demielinizacyjną jest również skuteczne (kategoria I), choć nie wykazano tutaj przewagi zabiegów TPE nad tańszym leczeniem jakim jest leczenie steroidami czy leczenie immunoglobulinami [3, 16].

3. Nużliwość mięśni (miastenia). Jest to nabyta choroba autoimmunologiczna, wywołana autoprzeciwciałami skierowanymi przeciwko antygenom złączy nerwowo-mięśniowych, najczęściej przeciwko receptorowi dla acetylocholiny. Choroba charakteryzuje się postępującą męczliwością mięśniową. Jako pierwsze zostają zwykle zajęte mięśnie gałek ocznych (podwójne widzenie), pojawiają się trudności w gryzieniu i połykaniu. W trakcie choroby nasila się osłabienie mięśni, co niejednokrotnie prowadzi do wystąpienia przełomu miastenicznego – wyczerpania mięśni oddechowych i w rezultacie niewydolności oddechowej wymagającej mechanicznej wentylacji płuc [15]. W takim wypadku TPE jest leczeniem z wyboru i szybko wdrożone poprawia rokowanie [17].

4. W zespole miastenicznym Lamberta i Eatona (podobne objawy jak w miastenii), TPE stosuje się w najcięższych stanach (kategoria II). Równocześnie obowiązuje pilna diagnostyka w kierunku choroby nowotworowej i w razie jej wykrycia odpowiednie leczenie [3, 18].

WSKAZANIA AUTOIMMUNOLOGICZNE

1. Krioglobulinemia. Immunoglobuliny lub ich kompleksy, które wytrącają się w niskiej temperaturze i mogą występować w przebiegu różnego rodzaju zakażeń, w chorobach limfoproliferacyjnych jak również w licznych chorobach autoimmunologicznych. Precypitacja w drobnych naczyniach może spowodować uszkodzenie tkanek poprzez nadmierną aktywację składowych dopełniacza i migrację leukocytów. Objawy wahają się od bardzo łagodnych do zagrażających życiu jak kłębuszkowe zapalenie nerek, neuropatie i układowe zapalenie naczyń. Leczenie powinno być ukierunkowane na chorobę podstawową, a TPE jako leczenie wspomagające przynosi bardzo dobre efekty kliniczne w łagodzeniu objawów [3, 19].

MONITOROWANIE FUNKCJI ŻYCIOWYCH CHOREGO

Biorąc pod uwagę wyjściowo ciężki stan chorego oraz znaczną ingerencję w układ homeostazy, konieczne jest ścisłe monitorowanie funkcji życiowych chorego w trakcie zabiegu i w okresie okołozabiegowym. Stała obserwacja wpływa na bezpieczeństwo całego zabiegu poprzez możliwość wczesnego dostrzeżenia objawów niepożądanych [20].

Warunkiem prawidłowego przeprowadzenia zabiegu jest:

– kontrola wyników badań krwi chorego przed i po zabiegu, ze zwróceniem szczególnej uwagi na: morfologię (stężenie hemoglobiny, wartość hematokrytu, liczba płytek krwi), układ krzepnięcia (INR, APTT, fibrynogen), elektrolity (potas, sód, wapń) oraz stężenie bilirubiny. Dodatkowo przed pierwszym zabiegiem należy oznaczyć stężenie białek osocza wraz z immunoglobulinami, oraz – jeśli istnieje taka możliwość – określić stężenia substancji chorobotwórczych, które mają zostać usunięte [21].

– w trakcie zabiegu, z uwagi na stosowanie dużych dawek heparyny, wskazana jest kontrola aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT – Activated Clotting Time), który powinien być przedłużony w granicach 1,5-2,5 razy (przeważnie w granicach 160-200 s) [22, 23].

– monitorowanie parametrów życiowych chorego podczas trwania zabiegu (HR, SAP/DAP, OCŻ, SpO2, f, ciepłota ciała). Ze względu na możliwe obniżenie ciśnienia tętniczego podczas zabiegu należy dążyć do uzyskania OCŻ w granicach 8-12 cm H2O (0,78-1,18 kPa). Wypełnienie łożyska naczyniowego przed zabiegiem pozwala na zmniejszenie możliwości wystąpienia objawów niepożądanych w postaci obniżenia tętniczego ciśnienia układowego krwi.

– obserwacja chorego pod kątem wystąpienia zmian skórnych – świądu, rumienia lub wysypki mogących być objawem reakcji alergicznej na przetaczane płyny substytucyjne (głównie FFP).

Oprócz monitorowania stanu klinicznego chorego, podczas zabiegu ważna jest kontrola istotnych parametrów technicznych:

– przepływ krwi – docelowa wartość zależy od używanych błon, powinien wynosić 50-150 mL min-1, zbyt duży przepływ niesie ze sobą ryzyko hemolizy [21];

– ciśnienie przezbłonowe – zależy od rodzaju błony i powinno wynosić 50-100 mm Hg (6,67-13,33 kPa), zbyt duże może być przyczyną hemolizy erytrocytów lub może spowodować przechodzenie erytrocytów przez błonę filtracyjną [20];

– ultrafiltracja – optymalna ilość usuwanego osocza wynosi 800-1000 mL h-1, zbyt szybka wymiana osocza może powodować reakcje uboczne, np. obniżenie ciśnienia tętniczego krwi;

– temperatura płynu substytucyjnego – powinna wynosić około 370 C.

POWIKŁANIA

Powikłania podczas zabiegu TPE zdarzają się stosunkowo rzadko (3.9-4.75%) [24, 25] i zazwyczaj są to reakcje łatwo odwracalne jak: parestezje i skurcze mięśni kończyn (spowodowane spadkiem stężenia wapnia), pokrzywka, zawroty głowy, nudności, wymioty i hipotonia [26]. Powikłania zagrażające życiu stanowią jedynie 0,025-0,2% i często związane są ze skrajnie ciężkim stanem chorego przed zabiegiem, a nie samą procedurą [5].

Powikłania podczas TPE dotyczą najczęściej cewnikowania żył centralnych, przetaczania preparatów krwiopochodnych i innych płynów substytucyjnych, antykoagulacji oraz samej techniki zabiegu i zależą od doświadczenia zespołu przeprowadzającego zabieg. Najczęstsze powikłania przedstawiono w tab. 2.

Jednym z częstszych powikłań podczas zabiegu jest obniżenie stężenia jonów wapnia we krwi chorego. Hipokalcemia powoduje zaburzenie progu pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych, co może skutkować pojawieniem się objawów tężyczki lub jej równoważników. Mogą wystąpić: parestezje kończyn, wzmożenie odruchów ścięgnistych, napady drgawek, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenie rzutu serca a także komorowe zaburzenia rytmu serca. Hipokalcemia jest wynikiem stosowania cytrynianu sodu (przy produkcji FFP) – antykoagulantu wiążącego jony wapnia, dlatego też podczas zabiegu powinno się zapobiegawczo stosować suplementację jonów wapnia pod postacią glukonianu, co w znacznej mierze zapobiega powikłaniom [27].

Groźne dla życia mogą być powikłania pod postacią obniżenia rzutu serca i hipotonii, reakcji anafilaktycznej lub sepsy.

Reakcje anafilaktyczne są głównie związane z przetaczaniem FFP i w zdecydowanej większości dotyczą chorych z TTP leczonych plazmaferezami [24]. Manifestują się pokrzywką, świądem skóry, podwyższoną ciepłotę ciała, a w najbardziej nasilonej postaci mogą przebiegać pod postacią wstrząsu anafilaktycznego. Częstość występowania reakcji anafilaktycznych zdecydowanie zmniejsza się, kiedy uzupełniając płyny używa się głównie albumin [28]. Mniej nasilone reakcje anafilaktoidalne mogą pojawić się w odpowiedzi na kontakt krwi chorego z filtrem i układem drenów sterylizowanym tlenkiem etylenu. Można je ograniczyć poprzez odpowiednie płukanie plazmafiltra 0,9% NaCl.

Powikłania w postaci skazy krwotocznej oraz stanów nadkrzepliwości wynikają z zaburzeń w układzie krzepnięcia i są następstwem utraty czynników krzepnięcia w trakcie TPE. Przy całkowitej wymianie osocza po jednorazowym zabiegu stężenie osoczowych czynników krzepnięcia (czynnik V, VII, IX, X, fibrynogen) spada w przybliżeniu o 60% [5]. Powikłania krwotoczne mogą być również skutkiem stosowanej antykoagulacji (heparyna, cytrynian) i manifestują się krwawieniem w miejscu założenia cewnika do naczynia, krwawieniem z błony śluzowej nosa, wymiotami krwistą treścią lub też odkrztuszaniem krwistej wydzieliny z oskrzeli.

Przejściowe obniżenie poziomu antytrombiny podczas zabiegu może predysponować do wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [5].

W schemacie codziennych zabiegów wymiany osocza wzrasta skłonność do zakażeń, a w skrajnych przypadkach do sepsy, spowodowana spadkiem poziomu immunoglobulin oraz składowych dopełniacza C3 i C4.

Komplikacje związane z założeniem cewnika naczyniowej do żyły centralnej należą do typowych dla tej procedury i obejmują odmę opłucnową, zator powietrzny, krwiak w miejscu wkłucia, zakażenie, zakrzepicę żylną.

Plazmafereza jest skuteczną metodą terapeutyczną w wielu jednostkach chorobowych, w tym często u chorych w stanie zagrożenia życia leczonych w OIT. Niejednokrotnie decyzja o jej wdrożeniu ratuje życie chorego. TPE wiąże się z niewielką liczbą niepożądanych objawów ubocznych gdy jest prowadzona przez przeszkolony i doświadczony zespół lekarzy i pielęgniarek wg opracowanych standardów.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Solomon A, Fahey JL: Plasmapheresis therapy in macroglobulinemia. Ann Intern Med 1963; 58: 789-800.

2.    Adams WS, Blahd WH, Bassett SH: A method of human plasmapheresis. Proc Soc Exp Biol Med 1952; 80: 377-379.

3.    Szczepiórkowski ZM, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML, Marques MB, Sarode R, Schwartz J, Shaz BH, Weinstein R, Wirk A, Winters JL: Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice: evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 2007; 22: 106-175.

4.    McLeod BC: Rationales for therapeutic apheresis. Hematology 2005; 10 (Suppl. l): 203-207.

5.    Kaplan AA: A practical guide to therapeutic plasma exchange. Blackwell Science, London 1999

6.    Inkley SR, Brooks L, Krieger H: A study of methods for the prediction of plasma volume. J Lab Clin Med 1955; 45: 841-850.

7.    Sawada K, Malchesky PS, Nose Y: Available removal systems: state of the art. Curr Stud Hematol Blood Transfus 1990; 57: 51-113.

8.    Smith JW, Weinstein R: Therapeutic apheresis: a summary of current indication categories endorsed by the AABB and the American Society for Apheresis. Transfusion 2003; 43: 820-822.

9.    Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD: Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 2001; 134: 1033-1042.

10.    Levy GG, Nichols WC, Lian EC, Foroud T, McClintick JN, McGee BM, Yang AY, Siemieniak DR, Stark KR, Gruppo R, Sarode R, Shurin SB, Chandrasekaran V, Stabler SP, Sabio H, Bouhassira EE, Upshaw JD, Jr., Ginsburg D, Tsai HM: Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura. Nature 2001; 413: 488-494.

11.    Bell WR, Braine HG, Ness PM, Kickler TS: Improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Clinical experience in 108 patients. N Engl J Med 1991; 325: 398-403.

12.    Jankowski M, Sznajd J, Szczeklik W, Maga P, Węgrzyn W, Królikowski W, Niżankowski R, Szczeklik A: Thrombotic thrombocytopenic purpura with myocardial ischaemia: two case reports. Kardiol Pol 2008; 66: 966-968.

13.    Fahey JL, Barth WF, Solomon A: Serum hyperviscosity syndrome. JAMA 1965; 192: 464-467.

14.    Hahn AF: Guillain-Barre syndrome. Lancet 1998; 352: 635-641.

15.    Szczeklik W, Jankowski M, Węgrzyn W, Królikowski W, Zwolińska G, Mitka I, Seczyńska B, Niżankowski R: Acute respiratory failure in patients with Guillain-Barre syndrome and myasthenic crisis treated with plasmapheresis in the intensive care unit. Pol Arch Med Wewn 2008; 118: 239-242.

16.    Koller H, Kieseier BC, Jander S, Hartung HP: Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. N Engl J Med 2005; 352: 1343-1356.

17.    Gajdos P, Chevret S, Toyka K: Plasma exchange for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD002275.

18.    Newsom-Davis J. Lambert-Eaton: Myasthenic syndrome. Curr Treat Options Neurol 2001; 3: 127-131.

19.    Berkman EM, Orlin JB: Use of plasmapheresis and partial plasma exchange in the management of patients with cryoglobulinemia. Transfusion 1980; 20: 171-178.

20.    Chrzanowski W: Plazmafereza, immunoadsorpcja i ich kliniczne znaczenie. Gdańsk, MAKmedia; 2004.

21.    Wołyniec W, Urbaniak M: Plazmafereza lecznicza. Gdańsk, Viamedica; 2009.

22.    Daugirdas JT, lake PG, Ing TS: Handbook of dialysis. Lippincott Williams & Wilkins, London, 2007.

23.      Bambauer R, Latza R, Lentz MR: Therapeutic plasma exchange and selective plasma separation methods. Pabst Science Publishers, New York London, 2009.

24.    Basic-Jukic N, Kes P, Glavas-Boras S, Brunetta B, Bubic-Filipi L, Puretic Z: Complications of therapeutic plasma exchange: experience with 4857 treatments. Ther Apher Dial 2005; 9: 391-395.

25.    Kiprov DD, Golden P, Rohe R, Smith S, Hofmann J, Hunnicutt J: Adverse reactions associated with mobile therapeutic apheresis: analysis of 17,940 procedures. J Clin Apher 2001; 16: 130-133.

26.    McLeod BC, Sniecinski I, Ciavarella D, Owen H, Price TH, Randels MJ, Smith JW: Frequency of immediate adverse effects associated with therapeutic apheresis. Transfusion 1999; 39: 282-288.

27.    Kankirawatana S, Huang ST, Marques MB: Continuous infusion of calcium gluconate in 5% albumin is safe and prevents most hypocalcemic reactions during therapeutic plasma exchange. J Clin Apher 2007; 22: 265-269.

28.    Shemin D, Briggs D, Greenan M: Complications of therapeutic plasma exchange: a prospective study of 1,727 procedures. J Clin Apher 2007; 22: 270-276.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Wojciech Szczeklik
Oddział Intensywnej Terapii
II Katedra Chorób Wewnętrznych
Collegium Medium Uniwersytetu Jagiellońskiego
ul. Skawińska 8, 31-066 Kraków
tel.:0-12 430 52 66, fax: 0-12 430 52 03
e-mail: wszczeklik@gmail.com

otrzymano/received: 28.12.2009
zaakceptowano/accepted: 28.02.2010