Anestezjologia Intensywna Terapia, 2010,XLII,2; 60-64

Analiza ryzyka zanieczyszczenia anestetykami wziewnymi środowiska sal operacyjnych w Polsce. Badanie ankietowe*

*Piotr Pałaszkiewicz1, Roman Szulc2


1Anaesthesie und Intensivtherapie, Landkreis Mittweida Krankenhaus, Mittweida


2Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

  • Tab. I. Podział kraju na regiony według województw
  • Tab. II. Liczba sal operacyjnych objętych badaniem
  • Ryc.1. Infrastruktura techniczna sal operacyjnych w zależności od rodzaju szpitala
  • Ryc. 2. Infrastruktura techniczna sal operacyjnych w zależności od rodzaju szpitala
  • Ryc. 3. Wyposażenie sal operacyjnych w sprzęt anestezjologiczny w poszczególnych rodzajach szpitali

Background. The occupational exposure to inhalation anaesthetics in operating rooms, and its effect on hospital staff, have been widely discussed. The first national survey, published in Poland several years ago, revealed worrying levels of contamination, especially in hospitals with poorly equipped operating rooms. The purpose of this recent survey was to assess contamination of the operating room air under various conditions.

Methods.
The survey questionnaire was sent to 484 hospitals, of different levels of referral, in Poland between October 2006 and January 2007. The questions in the questionnaire referred to anaesthetic techniques, technical infrastructures of operating rooms, and quality of anaesthetic equipment.

Results. Two hundred and seventy surveys were returned (55.8%), providing information about 1280 operating rooms. They revealed a major deficit in essential infrastructures and anaesthetic equipment in operating rooms, especially in regional hospitals. In addition, an important human factor was revealed, with many anaesthesiologists found to be using out-dated, air polluting methods of anaesthesia.

Conclusions.
Operating room air contamination with inhalation anaesthetics still poses a major risk in Polish hospitals, because of poor infrastructure and lack of modern anaesthetic equipment. The risk factors are related to the hospital referral level, but not to their geographic location.

*Praca oparta na badaniach prowadzonych w ramach rozprawy doktorskiej, obronionej przez lek. Piotra Pałaszkiewicza w 2009 r. na Wydziale Lekarskim I Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Zainteresowanie problematyką zagrożeń związanych z przewlekłą ekspozycją personelu sal operacyjnych na anestetyki wziewne doprowadziło w 1996 r. do zainicjowania w ówczesnej Akademii Medycznej w Poznaniu pierwszych, szeroko zakrojonych badań stanu ekologicznego sal operacyjnych w Polsce [1]. Wykazany rozmiar zanieczyszczeń uzasadniał rozszerzenie badań poprzez objęcie nimi większej liczby szpitali na terenie kraju [1]. Dzięki wysiłkom różnych grup badawczych w ostatnich kilku latach opublikowano artykuły przedstawiające stan środowiska sal operacyjnych wybranych szpitali w Wielkopolsce, na Lubelszczyźnie, w aglomeracji łódzkiej oraz w klinikach wrocławskich [2, 3, 4, 5]. Kompleksowych badań o charakterze epidemiologicznym, które objęłyby sale operacyjne kilkuset szpitali na terenie Polski, dotychczas nie przeprowadzono.

W publikacjach dotyczących poruszanej problematyki [6, 7, 8] dobrze udokumentowano zależność stopnia zanieczyszczeń od nasilenia występowania znanych czynników ryzyka, do których należą przede wszystkim braki w infrastrukturze technicznej sal operacyjnych, braki odpowiedniego sprzętu anestezjologicznego oraz nieprzestrzeganie procedur w postępowaniu anestezjologów. Powtarzalność tych zależności zrodziła cel pracy, to jest oszacowanie rozmiaru zagrożeń na podstawie analizy występowania znanych czynników ryzyka powstawania zanieczyszczeń w salach operacyjnych, w związku ze stosowaniem anestetyków wziewnych.

METODYKA

W celu uzyskania danych z możliwie największej liczby szpitali w Polsce, praca została oparta na badaniu ankietowym (kwestionariusz ankiety dostępny u pierwszego autora pracy).

W okresie od 15.10.2006 do 31.01.2007 r. rozesłano drogą pocztową ankietę składającą się z 35 pytań, łącznie do 484 szpitali w całym kraju, adresując ją imiennie do kierowników klinik oraz ordynatorów oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii. Pytania zawarte w ankiecie odnosiły się do danych dotyczących infrastruktury sal operacyjnych, charakterystyki używanego sprzętu anestezjologicznego a także do stosowanych technik znieczulenia. Dla potrzeb badawczych, na podstawie udzielonej przez respondentów odpowiedzi, szpitale zróżnicowano pod względem ich stopnia referencyjnego (szpitale kliniczne, wojewódzkie/specjalistyczne i powiatowe). W celu zbadania ewentualnego zróżnicowania regionalnego w zakresie bezpieczeństwa ekologicznego sal operacyjnych, dokonano podziału obszaru Polski na trzy regiony: północno-zachodni, centralny i zachodni (tab. I).

Uzyskany materiał poddano analizie statystycznej. Do analizy danych kategorialnych posłużono się testem χ2 Pearsona lub testem Fishera-Freemana-Haltona. Gdy wynik testu był istotny, porównano poszczególne odsetki testem u-Gaussa. Dane na skali porządkowej porównano testem nieparametrycznym Kruskala-Wallisa dla wielu grup i następnie zastosowano test wielokrotnych porównań Dunna. Przyjęto poziom istotności dla wszystkich testów p<0,05.

WYNIKI

Uzyskano zwrot 270 (55,8%) wypełnionych ankiet. Otrzymane zwroty wypełnionych ankiet dostarczyły informacji o 1280 salach operacyjnych ze wszystkich regionów Polski (tab. II).

Większy odsetek sal operacyjnych o kubaturze <100 m3 występował w szpitalach powiatowych. Szpitale powiatowe posiadały również mniejszy od szpitali klinicznych i wojewódzkich odsetek sal operacyjnych wyposażonych w klimatyzację oraz systemy wentylacji nawiewno-wywiewnej (ryc. 1).

Porównanie obecności odciągów gazów i dostępności w salach operacyjnych sprężonego powietrza wykazało najmniej braków w salach operacyjnych szpitali klinicznych, natomiast najgorzej wyglądała sytuacja w szpitalach powiatowych. Instalacje centralnej dystrybucji N2O występowały w ponad połowie sal operacyjnych szpitali klinicznych i wojewódzkich, zaś w szpitalach powiatowych w większości sal N2O dostarczany był z butli (ryc. 2). Sytuacja, w której występował jednoczesny brak systemów wentylacyjnych i brak odciągu gazów dotyczyła co piątej sali operacyjnej w szpitalach powiatowych. Opisane różnice w stanie infrastruktury technicznej były statystycznie istotne.

W szpitalach powiatowych blisko połowa aparatów do znieczuleń była starsza niż 10 lat, a dwie trzecie aparatów do znieczuleń w tych szpitalach nie posiadało urządzeń umożliwiających przeprowadzanie automatycznego testu szczelności (różnica istotna w porównaniu ze szpitalami wyższego szczebla). Co piąta sala w szpitalach powiatowych nie posiadała na wyposażeniu kapnografu, a blisko połowa sal nie miała do dyspozycji analizatora gazów anestetycznych (istotna różnica w porównaniu ze szpitalami klinicznymi i wojewódzkimi). Brak respiratora anestetycznego również stwierdzano znamiennie częściej w salach operacyjnych szczebla powiatowego (ryc. 3). Porównanie odpowiedzi na pytanie o częstość stosowania niskich i minimalnych przepływów gazów i par anestetyków wziewnych wykazało częstsze stosowanie tych technik w szpitalach klinicznych i wojewódzkich.

Analizując odpowiedzi na pytanie o częstość stosowania znieczulenia całkowicie dożylnego (TIVA), nie wykazano istotnych różnic pomiędzy poszczególnymi rodzajami szpitali. Ankietowani ze szpitali niższego stopnia referencyjnego jako główną barierę dla częstszego stosowania TIVA wskazywali ograniczenia finansowe i sprzętowe, natomiast dla respondentów ze szpitali klinicznych główną barierą było przyzwyczajenie do innych metod anestezji, różnice nie osiągnęły jednak progu istotności.

Na pytanie o codzienną kontrolę szczelności aparatu do znieczuleń odpowiedzi twierdzącej udzieliło 95% respondentów, a na pytanie o kontrolę szczelności przeprowadzaną przed każdym znieczuleniem odpowiedzi twierdzącej udzieliła połowa pytanych.

Najwięcej odpowiedzi twierdzących co do możliwości zaprzestania stosowania N2O do 2010 r. otrzymano ze szpitali powiatowych – 73%, z wojewódzkich – 64% a z klinicznych prawie 60%. N2O jako anestetyku nie stosowało już 7% respondentów ze szpitali wojewódzkich, 3% respondentów ze szpitali klinicznych i 1,3% ze szpitali powiatowych. Stwierdzone różnice nie osiągnęły jednak progu istotności.

DYSKUSJA

Z punktu widzenia bezpieczeństwa ekologicznego najistotniejszym elementem wyposażenia sal operacyjnych są urządzenia wentylacyjne i odciągowe.

Najbardziej efektywnym systemem wentylacji pomieszczeń jest klimatyzacja z przepływami laminarnymi o odpowiedniej liczbie wymian powietrza w ciągu godziny. Jak wykazano w badaniach Krajewskiego i wsp. [2], alternatywę drogich systemów klimatyzacyjnych mogą stanowić sprawne systemy wentylacji nawiewno-wywiewnej, jednak tylko w połączeniu z zapewniającą odpowiednią siłą ssania instalacją odciągową zużytych gazów anestetycznych. Z badań będących przedmiotem niniejszego opracowania wynika, że dwie trzecie sal operacyjnych w szpitalach powiatowych nie posiadało urządzeń klimatyzacyjnych, w połowie sal nie było żadnych systemów wentylacji, a ponad 40% sal nie posiadało odciągu gazów. Sytuacja wydaje się poważna jeśli zważyć, że blisko 20% sal operacyjnych szpitali powiatowych nie miała na wyposażeniu żadnych systemów wentylacji i usuwania gazów.

Lepiej pod tym względem przedstawiała się sytuacja w szpitalach klinicznych i wojewódzkich, przy czym tutaj również stwierdzono stosunkowo duże braki. W porównaniu z danymi przedstawionymi przez Szulca i wsp. [5] można było jednak zauważyć pewną poprawę stanu rzeczy. Badacze ci, oceniając stopień zanieczyszczenia środowiska sal operacyjnych w dwóch makroregionach Polski w latach 2001-2003, wykazali brak jakichkolwiek urządzeń do oczyszczania powietrza w 37,9% badanych sal operacyjnych. Przeprowadzanie znieczulenia ogólnego z użyciem anestetyków wziewnych w pomieszczeniach pozbawionych systemów wentylacji i odciągu gazów w dzisiejszej dobie nie powinno mieć w ogóle miejsca.

Kolejnym elementem infrastruktury technicznej sal operacyjnych, mogącym mieć wpływ na powstawanie zanieczyszczeń wywołanych anestetykami, jest sposób dystrybucji podtlenku azotu. Łukaszewski i wsp. [4] wykazali większy stopień zanieczyszczenia powietrza N2O w tych salach operacyjnych, w których był on dostarczany z butli. W naszym badaniu stwierdzono zdecydowanie mniejszą dostępność centralnej dystrybucji tego anestetyku w salach operacyjnych szpitali powiatowych, niż w szpitalach wyższego szczebla.

Rozważając zagrożenia związane ze sposobem dystrybucji N2O trzeba dodać, że ścienne gniazda poboru gazów również mogą wykazywać nieszczelności [4, 9, 10].

Czynnikiem determinującym nasilenie stopnia zanieczyszczenia sali operacyjnej anestetykami wziewnymi jest także jej kubatura: w salach o kubaturze poniżej 100 m3 notowano większe przekroczenia dopuszczalnych stężeń anestetyków wziewnych [5]. Z danych uzyskanych od naszych respondentów wynika, że ponad połowa sal operacyjnych w szpitalach powiatowych miała kubaturę poniżej 100 m3. Lepsza pod tym względem była sytuacja w szpitalach klinicznych i wojewódzkich.

Zastosowanie powietrza, poprzez umożliwienie użycia mieszaniny oddechowej pozbawionej N2O, może pośrednio przyczynić się do redukcji zanieczyszczeń sali operacyjnej nie tylko tym anestetykiem, ale w przypadku znieczulenia całkowicie dożylnego pozwala na zupełną eliminację anestetyków wziewnych. Najlepszą pod tym względem sytuację spostrzegano w szpitalach klinicznych. W szpitalach wojewódzkich co czwarta sala nie posiadała dostępu do sprężonego powietrza, a w powiatowych już co trzecia. Wyniki te świadczą o istnieniu w szpitalach niższego szczebla bariery ekonomicznej i technicznej dla możliwości ograniczenia użycia N2O oraz szerszego stosowania TIVA.

Przeciek powstały w wyniku nieszczelności w aparaturze anestezjologicznej jest jedną z głównych przyczyn powstawania zanieczyszczeń sali operacyjnej anestetykami wziewnymi. Analizując wyniki badań przeprowadzonych w klinikach poznańskich w latach 1996-1997, autorzy zwrócili uwagę na mniejsze zanieczyszczenie sali operacyjnej, w której używano zupełnie nowy aparat do znieczuleń [1]. W kolejnym badaniu, przeprowadzonym w dwóch makroregionach Polski, wykazano istotnie większą liczbę przekroczeń najwyższych dopuszczalnych stężeń anestetyków tam, gdzie wiek używanych aparatów do znieczuleń przekraczał 10 lat [5]. W Polsce, po fali protestów środowiska anestezjologów, w 1998 r. weszło w życie rozporządzenie dotyczące standardów wyposażenia. Przyczyniło się to do częściowej wymiany i uzupełnienia braków w aparaturze anestezjologicznej. Z danych uzyskanych dla potrzeb niniejszego opracowania wynika jednak, że 33-45% aparatów do znieczuleń, w zależności od typu szpitala, była starsza niż 10 lat.

Dla pełniejszej oceny stanu wyposażenia sali operacyjnej w sprzęt anestezjologiczny zbadano ponadto dostępność w aparatach do znieczuleń respiratorów anestetycznych, kapnografów oraz analizatorów gazów anestetycznych. Obecność tych elementów wyposażenia może pośrednio przyczynić się do zmniejszenia stopnia zanieczyszczeń poprzez umożliwienie stosowania znieczuleń z niskimi i minimalnymi przepływami gazów. Wykazane braki najczęściej dotyczyły szpitali najniższego szczebla. Konstrukcja dwóch trzecich aparatów do znieczuleń w szpitalach powiatowych nie pozwalała na przeprowadzenie automatycznego testu szczelności, procedury niewątpliwie ułatwiającej rozpoznanie przecieku. W szpitalach wyższego szczebla dotyczyło to blisko połowy aparatów.

Nawet najlepsze wyposażenie techniczne może być niewystarczające dla skutecznej ochrony miejsca pracy personelu sal operacyjnych przed zanieczyszczeniem anestetykami wziewnymi jeśli dochodzi do niekontrolowanej ich emisji z powodu niedoceniania problemu lub jego bagatelizowania. Świadomość zagrożeń i właściwe postępowanie mogą przyczynić się do poprawy stanu ekologicznego sal operacyjnych zwłaszcza tam, gdzie występują braki w infrastrukturze technicznej. Jest to najłatwiejszy do wdrożenia i zarazem najtańszy, bo nie wymagający nakładów finansowych, sposób redukcji zanieczyszczeń.

Do podstawowych standardów bezpiecznego znieczulenia należy codzienna kontrola funkcjonowania sprzętu anestezjologicznego [11]. W niniejszym badaniu 95% respondentów potwierdziło fakt przeprowadzania codziennej kontroli szczelności aparatu do znieczuleń; wydaje się jednak, że jednorazowa kontrola szczelności w danym dniu może być niewystarczająca dla skutecznej prewencji zanieczyszczeń.

Zastosowanie odpowiednich technik znieczulenia przyczynia się do zmniejszenia stopnia zanieczyszczeń sal operacyjnych anestetykami wziewnymi. Do takich technik należy stosowanie niskich i minimalnych przepływów świeżych gazów [12]. Z uzyskanych w badaniach własnych danych wynika, że ten sposób znieczulenia był istotnie częściej stosowany w szpitalach wyższego stopnia referencyjnego. Braki wyposażenia w szpitalach szczebla powiatowego były prawdopodobną przyczyną rzadszego stosowania tego typu znieczuleń. Czynnikiem, który mógłby ograniczyć uwalnianie anestetyków wziewnych do atmosfery sal operacyjnych byłoby większe rozpowszechnienie stosowania znieczulenia całkowicie dożylnego. Jak wynika z danych ankiety, dominującym sposobem znieczulenia w naszym kraju pozostaje anestezja z wykorzystaniem anestetyków wziewnych. Według respondentów ze szpitali klinicznych główną barierą dla szerszego stosowania TIVA pozostaje przyzwyczajenie, natomiast ankietowani ze szpitali niższego szczebla główną przyczynę upatrywali w ograniczeniach finansowych i sprzętowych.

Miejsce N2O we współczesnej anestezjologii jest przedmiotem dyskusji [13, 14].

W przedstawionych badaniach zdecydowana większość respondentów dopuszcza zaprzestanie stosowania tego anestetyku do 2010 r., a 1-7% zapytanych – w zależności od rodzaju szpitala – przyznało, iż N2O już nie stosuje. Najczęściej wskazywanym warunkiem możliwości zaprzestania stosowania tego środka była poprawa stanu wyposażenia technicznego sal operacyjnych i brak ograniczeń finansowych, ale część ankietowanych uzależniała eliminację N2O od wprowadzenia odpowiednich standardów i ustaleń prawnych. Wśród przeciwników usunięcia N2O z praktyki klinicznej dominuje pogląd, że jest to anestetyk tani, dobrze poznany, a jego emisja ze źródeł medycznych do atmosfery jest znikoma [14].

Potrzebę przeprowadzania pomiarów stopnia zanieczyszczeń sal operacyjnych anestetykami wziewnymi dostrzega 90% ankietowanych, i to bez względu na reprezentowany przez nich stopień referencyjny szpitala. Jest to, jak się wydaje, krzepiący element w problemie postrzegania zanieczyszczeń środowiska pracy polskich anestezjologów.

Dla potrzeb poznawczych poddano również analizie ewentualne zróżnicowanie informacji uzyskanych z trzech utworzonych na potrzeby tego opracowania obszarów kraju. Nie wykazano różnic mogących być podstawą do wyciągnięcia wniosków o większym ryzyku zanieczyszczeń sal operacyjnych anestetykami wziewnymi w którymś z regionów.

Ekspozycja na anestetyki wziewne nie jest jedynym czynnikiem szkodliwym, na który narażona jest wielotysięczna grupa pracowników sal operacyjnych. Równie lub bardziej niebezpieczne może być promieniowanie jonizujące, elektromagnetyczne czy oddziaływanie środków dezynfekcyjnych, jednakże ograniczanie ryzyka związanego z zanieczyszczeniem anestetykami wziewnymi należy uznać za nie mniej istotne. Obok należytego wyposażenia technicznego sal i regularnej kontroli stanu czystości ich powietrza, niezbędna jest także świadomość potencjalnych zagrożeń i edukacja w zakresie stosowania technik zmniejszających ryzyko powstawania zanieczyszczeń.

Przedstawione w niniejszej pracy dane ukazują stan ekologiczny sal operacyjnych ze wszystkich województw na koniec pierwszego kwartału 2007 r. Sukcesywna odnowa wyposażenia stanowisk znieczulenia, jak też ciągłe doskonalenie zawodowe anestezjologów, prawdopodobnie wpłynęły na częstsze obecnie stosowanie bezpieczniejszych z ekologicznego punktu widzenia metod znieczulenia. Można żywić nadzieję, że od czasu uzyskania zwrotów wypełnionych ankiet nastąpiła też lub w najbliższym czasie nastąpi poprawa stanu rzeczy związana z modernizacją sal operacyjnych w Polsce. Rozpoczęcie lub rychły zamiar remontu bloków operacyjnych był sygnalizowany przez część respondentów w uwagach do niniejszej ankiety. Przestrzeganie przez pracowników i administrację szpitali przyjętych standardów wyposażenia sal operacyjnych pozostaje ważnym narzędziem w staraniach o wspólne dobro, jakim jest ekologicznie bezpieczne miejsce pracy.

WNIOSKI

1. W polskich szpitalach wciąż istnieje duże ryzyko zanieczyszczeń atmosfery sal operacyjnych anestetykami wziewnymi, związane z brakami w infrastrukturze technicznej tych sal.

2. Nasilenie występowania czynników tego ryzyka zwiększa się wraz ze spadkiem stopnia referencyjnego szpitali, jest natomiast niezależne od regionu geograficznego kraju.

3. Na stopień bezpieczeństwa ekologicznego sal operacyjnych w Polsce wpływa również czynnik ludzki, co związane jest ze sposobami rutynowego, nie zawsze właściwego z ekologicznego punktu widzenia, postępowania personelu anestezjologicznego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Szulc R, Taeger K, Jurczyk W, Harth M, Sobczyński P, Sobieszczyk S, Paradowski S: Skażenie środowiska sal operacyjnych wziewnymi środkami znieczulenia. Ocena stanu w Akademii Medycznej w Poznaniu. Nowiny Lekarskie 1998; 67: 671-690.

2.    Krajewski W, Kucharska M, Wesołowski W, Stetkiewicz J, Wrońska-Nofer T: Occupational exposure to nitrous oxide – the role of scavenging and ventilation systems in reducing the exposure level in operating rooms. Int J Hyg Environ Health 2007; 210: 133-138.

3.    Krajewski W, Kucharska M, Wesołowski W, Wrońska-Nofer T: Occupational exposure to anaesthetics: monitoring of airborne concentrations of nitrous oxide and halogenated anaesthetics in operating rooms. Pol J Environ Studies 2003; 12 (Suppl. I): 115-119.

4.    Łukaszewski M, Kübler A, Durek G: Spektrofotometryczna ocena poziomu zanieczyszczenia podtlenkiem azotu miejsca pracy personelu anestezjologicznego na blokach operacyjnych. Pol Merk Lek 2004; 101: 438-442.

5.    Szulc R, Nestorowicz A, Sobczyński P, Fijałkowska A, Stachecki I: Anestetyki wziewne w atmosferze sal operacyjnych. Badanie w dwóch makroregionach Polski. Anest Inten Terap 2004; 36: 113-118.

6.    Byhahn C, Wilke HJ, Westphal K: Occupational exposure to volatile anaesthetics: epidemiology and approaches to reducing the problem. CNS Drugs 2001; 15: 197-215.

7.    Marx T: Belastung des Arbeitsplatzes mit volatilen Anaesthetika und Lachgas. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1997; 32: 532-540.

8.    Pothmann W, Shimada K, Goerig M, Fuhlrott M, Schulte am Esch J: Belastungen des Arbeitsplatzes durch Narkosegase. Ursachen und Praevention. Anaesthesist 1991; 40: 339-346.

9.    Byhahn C, Westphal K: Causes of nitrous oxide contamination in operating rooms. Anesthesiology 1999; 91: 1960-1961.

10.    Meier A, Jost M, Ruegger M, Knutti R, Schlatter C: Narkosegasbelastung des Personals in der Kinderanaesthesie. Anaesthesist 1995; 44: 154-162.

11.    Kübler A: Standardy i wytyczne bezpiecznego znieczulenia w Polsce. Anest Inten Terap 1994; 26: 63-67.

12.    Imberti R, Preseglio I, Imbriani M, Ghittori S, Cimino F, Mapelli A: Low flow anaesthesia reduced occupational exposure to inhalation anaesthetics. Environmental and biological measurements in operating room personnel. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 586-591.

13.    Schoenherr ME, Hollmann MW, Graf B: Lachgas. Sinn oder Unsinn für die heutige Narkoseführung? Anaesthesist 2004; 53: 796-812.

14.    Stenqvist O, Husum B, Dale O: Nitrous oxide: an ageing gentleman. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 135-137.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Piotr Pałaszkiewicz

Landkreis Mittweida Krankenhaus gGmbH
Anaesthesie und Intensivtherapie
Gaertnerstrasse 2
09306 Rochlitz (Niemcy)
tel.: 0049/37377875334
fax: 0049/37377875110
e-mail: p.palas@t-online.de

otrzymano/received: 12.02.2010
zaakceptowano/accepted: 17.05.2010