Wirus A/H1N1v pojawił się w Ameryce Północnej w marcu 2009 r. i wobec braku resztkowej odporności szybko rozprzestrzenił się w populacji poza granice kontynentu zmuszając WHO do ogłoszenia alarmu pandemicznego. Wirus grypy pandemicznej, który jest hybrydą wirusów ludzkiego i zwierzęcych namnaża się w komórkach nabłonkowych dróg oddechowych. Nie wywołuje wiremii. Objawy ogólne są wynikiem działania cytokin zapalnych. Rezerwuarem wirusów są ludzie, świnie, ptaki domowe i dziko żyjące. Zakażenie przenoszone jest drogą kropelkową, przez kontakt bezpośredni z chorą osobą oraz przez kontakt ze skażonymi powierzchniami. W większości przypadków zakażenie przebiega łagodnie, bez powikłań i ustępuje samoistnie, ale opisano też ciężkie powikłania i zgony. Grypa pandemiczna 2009 r. różni się od sezonowej tym, że ciężki przebieg choroby, zmuszający do hospitalizacji, dotyczy w 80% przypadków dzieci oraz dorosłych w wieku 24-64 lat, a nie – jak w przypadku grypy sezonowej – osób po 65 r. życia. Wirus A/H1N1v atakuje nie tylko górne (jak grypa sezonowa), ale również dolne drogi oddechowe. W związku z tym, w niektórych krajach aż 10-30% chorych wymagało leczenia w OIT z powodu szybko postępującej niewydolności oddechowej prowadzącej do opornej na leczenie hipoksemii [1, 2].

Pierwszy przypadek zachorowania na grypę A/H1N1v odnotowano w Polsce 7 maja 2009 r. Raport z 30 grudnia 2009 r. Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego (NIZP) donosił o 2301 udokumentowanych przypadkach grypy pandemicznej i 135 zgonach w jej przebiegu w Polsce [3]. Jakkolwiek wg statystyk Głównego Urzędu Statystycznego i NIZP w listopadzie 2009 r. w Polsce zmarło z powodu grypy tyle osób co w całym 2007 r. i więcej niż w 2008 r. prognozuje się, że średnia śmiertelność w latach 2009/2010 nie powinna być większa niż w przebiegu grypy sezonowej [4, 5].

Istnieje ryzyko większej zjadliwości wirusa A/H1N1v wiążące się z jego szybkimi mutacjami. Dlatego niepokoją również informacje o występowaniu zakażeń międzygatunkowych, które sprzyjają wymianom segmentów genomowego RNA z wirusami zwierzęcymi, co grozi „skokiem antygenowym” a w konsekwencji pojawieniem się wirusów o wysokiej zjadliwości [5]. Pomimo optymistycznych informacji z grudnia 2009 r. o szybkim zmniejszaniu się liczby nowych zachorowań na grypę pandemiczną, prognozy na 2010 r. nie są jasne. Wygasającą, jak się wydaje, pandemię grypy A/H1N1v należy traktować jako ostrzeżenie i sprawdzian przygotowań (administracyjnych, technicznych, edukacyjnych itd.) przed kolejną falą zachorowań lub atakiem nowego nieznanego wirusa w przyszłości. Właściwe przygotowanie do ograniczania szerzenia się infekcji drogą kropelkową lub aerozoli i właściwe stosowanie ochron osobistych może być również nieocenione w związku z potencjalnym zagrożeniem atakami terrorystycznymi z użyciem broni biologicznej.

Europejskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób przewidywało, że w Europie w latach 2009-2010 z powodu grypy pandemicznej będzie hospitalizowana 1 osoba/1000 mieszkańców, z czego aż 25% w OIT. Opierając się na tych wskaźnikach można zakładać, że w Polsce mogłoby być hospitalizowanych w tych oddziałach ponad 9000 osób z objawami niewydolności oddechowej [1]. W krajowych 476 oddziałach intensywnej terapii I i II stopnia referencyjności, które dysponują 2480 stanowiskami dla dorosłych oraz 155 miejscami dla dzieci, około 75% stanowisk jest stale zajętych [6]. Dysproporcja pomiędzy możliwościami a potrzebami jest wyraźna. Szczególny niepokój budzi bardzo mała liczba stanowisk w pediatrycznych OIT, gdyż w grupie małych dzieci (poniżej 2 r. życia) ryzyko ciężkiego przebiegu grypy jest szczególnie duże. 

Skuteczność walki z grypą pandemiczną zależy od kilku czynników: dostępności szczepionki, zjadliwości wirusa oraz możliwości finansowych i sprawności organizacyjnej opieki zdrowotnej danego kraju. Zakłada się, że w początkowej fazie pandemii, przy jeszcze nielicznych zachorowaniach, chorzy są izolowani w szpitalach zakaźnych a równocześnie prowadzone są prace mające na celu wyprodukowanie specyficznej szczepionki. Po jej uzyskaniu rozpoczyna się szczepienia ochronne, które są najskuteczniejszą metodą ograniczającą liczbę zachorowań. Pomimo jasnych rekomendacji Światowej Organizacji Zdrowia [7] w Polsce w 2009 r. nie zdecydowano się na szczepienia, nawet w grupach chorych wysokiego ryzyka, w których zachorowania na grypę grożą ciężkimi powikłaniami. Dotyczy to np. kobiet w ciąży (10-krotnie wyższe ryzyko hospitalizacji w OIT) czy pracowników medycznych, których zakażenie jest bardzo prawdopodobne ze względu na bezpośredni kontakt z osobami chorymi [7, 8]. Masowe zachorowania w grupie pracowników ochrony zdrowia niosą ryzyko destabilizacji systemu w związku z absencją i niekontrolowanym szerzeniem się zakażenia.

Rekomendacje dotyczące kontroli zakażeń wirusem A/H1N1v w polskich placówkach służby zdrowia, w tym w oddziałach intensywnej terapii, są bardzo ogólnikowe, niekompletne i rozproszone [9]. Na stronach internetowych Ministerstwa Zdrowia, NIZP – PZH oraz Głównego Inspektora Sanitarnego nie znaleziono stosownych wytycznych. Dlatego podczas opracowywania strategii postępowania na potrzeby oddziału intensywnej terapii wykorzystać można informacje zamieszczone na stronach internetowych: WHO, NHS (National Health Service), ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), CDC (Centers for Disease Control and Prevention), OSHA (Occupational Safety and Health Administration) [10, 11, 12, 13, 14].

16 grudnia 2009 r. opublikowano na stronach WHO dokument, który zawiera wytyczne dotyczące działań mających na celu ograniczenie rozprzestrzeniania się zakażeń wywołanych wirusem A/H1N1v, obejmujące między innymi przestrzeganie higieny, podjęcie przygotowań administracyjnych i technicznych oraz stosowanie środków ochrony osobistej [15]. Skrupulatne przestrzeganie zasad higieny i izolacja osób zakażonych wskazane są jako podstawowe działania zapobiegawcze, pozwalające ograniczyć ryzyko przeniesienia zakażenia z chorego na personel medyczny lub innych chorych. Problem jest aktualny, gdyż polskie badanie z 2006 r. analizujące przestrzeganie zasad higieny przez personel medyczny wykazało w tym względzie poważne uchybienia. Autorzy stwierdzają, że zaledwie 30-60% personelu pamięta o myciu rąk [16]. Ręce są myte zbyt rzadko i niedokładnie. Negatywne wzorce zachowań higienicznych są utrwalane i stają się zachowaniami rutynowymi. W czasie wykonywania procedur medycznych noszone są obrączki, zegarki, ubrania z rękawami sięgającymi poniżej łokci. Zbyt rzadko są stosowane dodatkowe ubrania ochronne, maski i czapki, a procedura ich zakładania i zdejmowania jest często nieprawidłowa.  

Zdaniem ekspertów WHO przedsięwzięcia o charakterze organizacyjno-administracyjnym są decydujące dla skutecznej kontroli szerzenia się zakażenia. Polegają one na tworzeniu „mapy drogowej” dla działań zapobiegających, wykrywających i kontrolujących grypę podczas procesu leczniczego, poczynając od momentu pierwszego kontaktu zakażonego chorego ze szpitalem. Podkreślane jest znaczenie szkolenia personelu medycznego. W Polsce kluczową rolę w działaniach administracyjnych w czasie pandemii grypy powinny odgrywać Zespoły Kontroli Zakażeń Szpitalnych, które są zobowiązane do opracowania i aktualizacji programów zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych [17].

Najnowsze piśmiennictwo dostarcza sprzecznych informacji w zakresie stosowania masek ochronnych i masek filtrujących, co może utrudniać wskazanie optymalnych rekomendacji odnośnie tych ochron. Przyjmuje się, że maski chirurgiczne z powodzeniem chronią drogi oddechowe przed penetracją wirusów, które wydostały się z organizmu chorego na dużych kropelkach wydzieliny z dróg oddechowych, krwi lub innych płynów ustrojowych (jakkolwiek brak jest kontrolowanych badań klinicznych w tym zakresie) [18]. Natomiast gdy wydzieliny zakażone wirusem tworzą w powietrzu pomieszczeń aerozol, należy zastosować do ochrony dróg oddechowych maski klasy FFP/ N95 [15] – np.: w czasie intubacji tchawicy, odsysania dróg oddechowych w układzie otwartym, resuscytacji, bronchoskopii. Brak jest jednoznacznych rekomendacji odnośnie ochrony dróg oddechowych personelu podczas zabiegów nebulizacji lub w trakcie prowadzenia wentylacji płuc metodą nieinwazyjną u chorych zakażonych wirusem A/H1N1v.

W grudniu 2009 r. opublikowano wyniki prospektywnego i randomizowanego badania klinicznego oceniającego skuteczność dwóch rodzajów masek chroniących przed zakażeniem grypą w warunkach szpitalnych. W badaniu wzięło udział 478 pielęgniarek, które w trakcie opieki nad chorymi na grypę sezonową używały maski chirurgiczne lub maski N95. Stwierdzono, że częstość potwierdzonych serologicznie zachorowań na grypę była w obu grupach podobna, co dowodzi, że maski chirurgiczne nie były mniej skuteczne niż maski N95. Autorzy badania zastrzegają, że badanie prowadzono w warunkach rutynowej opieki szpitalnej, natomiast w warunkach podwyższonego ryzyka zakażenia, w atmosferze silnego skażenia aerozolem zawierającym wirusy grypy jest zasadne użycie masek N95 [19].

Odmienne wyniki uzyskano w badaniu, którym objęto 1936 pracowników medycznych z 24 pekińskich szpitali, wykorzystując skłonność Chińczyków do stałego noszenia masek ochronnych. Celem badania było porównanie zwykłych masek chirurgicznych oraz masek N95 w skuteczności chronienia przed zakażeniem wirusem grypy. Badania wykazały całkowity brak skuteczności masek chirurgicznych, podczas gdy maski N95 uchroniły przede zachorowaniem na grypę 60% badanych pracowników [20]. 

Wobec braku krajowych rekomendacji dotyczących zastosowania masek ochronnych w obecnej pandemii grypy za obowiązujące należy uznać wytyczne opracowane przez Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowego Instytutu Badawczego (CIOP – PIB). Zaleca on w sytuacjach zagrożenia inhalacji aerozolu zakażonego wirusem A/H1N1v stosowanie filtrujących masek ochronnych najwyższej klasy oznaczonych symbolem FFP3 (zgodnie z normą PN-EN 149:2004). Zalecenie to jest zgodne z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki [21], pozwalającym zaklasyfikować wirusa grypy pandemicznej 2009/2010 do trzeciej grupy zagrożeń, co powoduje konieczność stosowania masek typu FFP3.

Maski FFP3 wykazują bardzo wysoką skuteczność filtrowania oraz mniejszy od pozostałych masek przeciek powietrza pomiędzy jej brzegiem a twarzą (im wyższa klasa ochrony, tym przeciek mniejszy). CIOP – PIB zwraca uwagę na konieczność indywidualnego dopasowania maski ochronnej do twarzy pracownika zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów BHP [22]. Dopasowanie ogranicza ryzyko zakażenia zmniejszając przeciek niefiltrowanego powietrza do dróg oddechowych. Dostępne na rynku krajowym modele masek filtrujących występują w jednym, uniwersalnym rozmiarze, natomiast wyraźnie różnią się konstrukcją i kształtem. W związku z tym dla uzyskania pełnego efektu ochronnego konieczne jest indywidualne dopasowanie danego modelu do kształtu twarzy pracownika. Bywa, że dopiero w drugiej, trzeciej próbie uzyskuje się satysfakcjonującą szczelność. W Polsce procedurę dopasowania wykonują pracownicy Zakładu Ochron Osobistych CIOP – PIB. Dzięki obowiązkowym szkoleniom pracownik powinien opanować zasady prawidłowego używania maski, w tym powinien umieć i wykonywać przed każdym jej użyciem test szczelności (ryc. 1-4). Maski nie powinny być noszone przez osoby z zarostem na twarzy lub z wyraźnymi bliznami (np.: oparzeniowymi) w obrębie twarzy – uniemożliwia to prawidłowe przyleganie maski do twarzy.

Kolejnym ważnym elementem ograniczającym ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa grypy jest znajomość prawidłowego użycia pozostałych środków ochrony osobistej, w tym prawidłowej kolejności zdejmowania elementów odzieży ochronnej. Przed opuszczeniem pomieszczenia izolacyjnego należy zdjąć elementy ochrony w następującej kolejności: rękawiczki, fartuch, gogle lub osłonę czołową i potraktować je jak odpady medyczne (lub poddać dekontaminacji elementy wielokrotnego użytku). W ostatniej kolejności, po opuszczeniu pomieszczenia, w którym przebywa chory zdejmuje się maskę ochronną, poczym należy natychmiast umyć ręce [23].

W OIT zasady ochrony przed zakażeniem muszą obowiązywać również poza okresem trwania pandemii i muszą dotyczyć nie tylko personelu medycznego, ale również chorych i osób odwiedzających. Należy odwoływać się do istniejących zaleceń [24] i adaptować je zgodnie z aktualną wiedzą i zaleceniami organizacji międzynarodowych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Gajewski P, Mrukowicz J:  Grypa - epidemiologia, rozpoznanie, leczenie, profilaktyka. Medycyna Praktyczna on-line http://www.mp.pl/grypa/?aid=48200.

2.    Mrukowicz J: Czym się różni budowa wirusa grypy pandemicznej A/H1N1v od klasycznych wirusów grypy sezonowej? Medycyna Praktyczna on-line http://www.mp.pl/grypa/?aid=48251.

3.    NIZP: Wirus grypy A(H1N1)v – aktualne raporty światowe, http://www.pzh.gov.pl/page/index.php?id=grypa.

4.    Szymborski J: Opinia w sprawie sytuacji epidemiologicznej grypy A/H1N1 w Polsce. Medycyna Praktyczna on-line  www.mp.pl/grypa/?aid=48507. 

5.    Wywiad Redakcji z dr med. Pawłem Grzesiowskim.  Medycyna Praktyczna on-line http://www.mp.pl/grypa/?aid=47889.

6.    Paulo M, Kaczmarczyk A: Gdzie szukać respiratorów? Medycyna Praktyczna on-line  http://www.mp.pl/grypa/?aid=48917.   

7.    WHO Strategic Advisory Group of Experts on Immunization – report of the extraordinary meeting on the influenza A (H1N1) 2009 pandemic, on-line  http://www.who.int/wer/2009/wer8430.pdf.

8.    WHO: Clinical management of human infection with pandemic influenza (H1N1) 2009: revised guidance, on-line http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management_h1n1.pdf.

9.    Kuchar E: Czy są w Polsce jakieś zalecenia dotyczące metod profilaktyki zakażenia A/H1N1v personelu medycznego od pacjenta w ciężkim stanie (oczywiście poza podstawowymi zasadami higieny)? Medycyna Praktyczna on-line  http://www.mp.pl/grypa/?aid=48613.

10.    WHO: Pandemic (H1N1) 2009, on-line http://www.euro.who.int/influenza/ah1n1. 

11.    NHS: Important information about swine flu, on-line http://www.nhs.uk/conditions/pandemic-flu/Pages/Introduction.aspx.

12.    ECDC: 2009 influenza A9H1N1 pandemic, on-line http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/H1N1/Pages/home.aspx.

13.    CDC:  H1N1 flu, on-line http://www.cdc.gov/H1N1flu/qa.htm.

14.    OSHA:  Safety and health topics pandemic influenza, on-line http://www.osha.gov/dsg/topics/pandemicflu/index.html.

15.    WHO: Updated guidance 16 December 2009: infection prevention and control during care for confirmed, probable, or suspected cases of pandemic (H1N1) 2009 virus infection and influenza – like illnesses, on-line http://www.who.int/csr/resources/publications/cp150_2009_1612_ipc_interim_guidance_h1n1.pdf.  

16.    Garus A, Szatko F: Przestrzeganie wzorców zachowań higienicznych przez personel medyczny w szpitalach.  Probl Hig Epidemiol 2006; 87: 176-181.

17.    Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.   Dz. U. Nr 234 poz. 1570, art. 14 i art. 15.

18.    Jefferson T, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary A, Bawazeer GA, van Driel ML, Foxlee R, Rivetti A: Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review.  BMJ 2009; 339: b3675.

19.    Loeb M, Dafoe N, Mahony J, John M, Sarabia A, Glavin V, Webby R, Smieja M, Earn DJD, Chong S, Webb A, Walter SD: Surgical mask vs N95 respirator for preventing influenza among health care workers: a randomized  trial.  JAMA  2009; 302: 1865-1871.

20.    Macintyre C, Wang Q, Cauchemez S, Seale H, Dwyer D, Peng Y, Weixian S, Ferguson N Refguson M: The first randomized, controlled clinical trial of surgical masks compared to fit-tested and non-fit tested N95 masks in the prevention of respiratory virus infection in hospital health care workers in Beijing, China. Interscience Conference on Antimicrobials and Chemotherapy, http://www.abstractsonline.com/Plan/ViewAbstract.aspx?sKey=fe6e8fe4-3e9a-4ac6-bcaf-37240850a475&cKey=89f2915f-370c-4783-85cc-ac8aeaf803d0. 

21.    Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych  na te czynniki. Dz. U. 2005 nr 81 poz.716.

22.    Obwieszczenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 sierpnia 2003 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia  Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa  i higieny pracy. Dz. U. Nr 169, poz 1650 z późn. zm.

23.    Department of Health and the Health Protection Agency  NHS.  Pandemic influenza: guidance for infection control in critical care, http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_084178.

24.    Fleischer M: Izolacja – materiały szkoleniowe dla pielęgniarek epidemiologicznych, zeszyt III; Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Wrocław 2005.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Robert Becler
II Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa
tel.: 0-22 599 20 32
e-mail: andrzej.kanski@post.pl

otrzymano/received: 15.12.2009
zaakceptowano/accepted: 06.01.2010