Leczenie bólu u chorych z obrażeniami ciała jest ważnym elementem postępowania medycznego i wyzwaniem dla personelu Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych (SOR). Stale poszukiwane są satysfakcjonujące, skuteczne a jednocześnie bezpieczne metody analgezji. Blokady nerwów i splotów nerwowych posiadają wiele cech wskazujących na ich potencjalną użyteczność w ratownictwie medycznym.

Celem pracy była ocena przydatności klinicznej dwóch typów znieczuleń przewodowych, tj. blokady przedziału powięzi biodrowej i blokady podkolanowej w leczeniu bólu po urazach kończyn dolnych w warunkach SOR.

METODYKA

Przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji medycznej osób po urazach kończyn dolnych. U chorych po urazach uda w ramach postępowania przeciwbólowego wykonywano blokadę przedziału powięzi biodrowej metodą opisaną przez Dalensa i wsp [1] (grupa I). U chorych po urazach dystalnej części podudzia i stawu skokowego wykonano blokadę nerwu kulszowego w odcinku podkolanowym z dostępu bocznego według metody opisanej przez Zetlaoui i wsp. [2] oraz Vloka i wsp. [3] (grupa II).

Wskazania do zastosowania blokady określano indywidualnie w każdym przypadku na podstawie nasilenia dolegliwości bólowych, rodzaju urazu i przewidywanych zabiegów. Wszystkie znieczulenia wykonane zostały przez pierwszego autora pracy. Do znieczulenia używano różnych dawek i kombinacji leków, w zależności od wskazań i sytuacji klinicznej. Blok podkolanowy był we wszystkich przypadkach uzupełniany o podskórne obrączkowate wstrzyknięcie leku miejscowo znieczulającego na wysokości guzowatości piszczeli, umożliwiające znieczulenie dystalnych gałęzi nerwu udowego.

Przy wykonywaniu blokady nie używano stymulatora nerwów obwodowych, wykorzystywano tylko dostępne w SOR zestawy środków i leków.

Efektywność blokady oceniana była zgodnie z protokołem wykonania znieczulenia miejscowego przyjętego w szpitalu. Chorzy określali aktualne dolegliwości bólowe w skali numerycznej (NRS – Numerical Rating Scale) w zakresie od 0 – brak bólu do 10 – maksymalny wyobrażalny ból, po przybyciu do szpitala oraz w 10., 20. i 30. min od wykonania blokady. Dodatkowo badano czucie temperatury w znieczulonym obszarze po około 20 min od znieczulenia.

WYNIKI

Analizie poddano dokumentację 25 chorych. W grupie I znieczulenia wykonywano u 6 kobiet i 6 mężczyzn w średnim wieku 42 lat, a w grupie II u 5 kobiet i 8 mężczyzn, u których średnia wieku wynosiła 40 lat. 

Wszyscy chorzy przywożeni do SOR zostali wstępnie zaopatrzeni przez zespoły ratownictwa medycznego lub ratowników Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego (TOPR). Łącznie 7 chorych otrzymało leki przeciwbólowe przed wykonaniem znieczuleń.

Do wszystkich znieczuleń przedziału powięzi biodrowej użyto standardowej igły do iniekcji o grubości 18 G i długości 3,8 cm. Do wykonania blokady podkolanowej wykorzystano igły podpajęczynówkowe o grubości 27 G u jednego chorego, 25 G u dwóch chorych i 22 G u 11 chorych.

U 7 spośród 12 chorych z grupy I uzyskano pełne znieczulenie, u 4 – uzyskano znieczulenie częściowe, w 2 przypadkach blok był nieudany. Jedna chora, u której blok uznano jako nieskuteczny, zgłaszała umiarkowane dolegliwości bólowe (NRS 4) pomimo zniesienia czucia skórnego w znieczulonym obszarze. U 10 chorych ze złamaniem kości udowej zakładano wyciąg bezpośredni: u 2 konieczne było uzupełniające znieczulenie nasiękowe skóry uda, u 2 – opioidowa analgezja dożylna, zaś u pozostałych chorych znieczulenie było zadowalające.
U 1 chorego wykonano obustronną blokadę nerwu udowego, z których jedna okazała się skuteczna, a druga nieudana. We wszystkich przypadkach uzyskano znieczulenie w zakresie unerwienia nerwu udowego. U 3 chorych zachowane było czucie skórne w obszarze zaopatrywanym przez nerw skórny boczny uda, a u kolejnych 3 – zachowane było czucie skórne w obszarze zaopatrywanym przez nerw zasłonowy (tab. I). 

U 6 spośród 13 chorych z grupy II uzyskano pełne znieczulenie w zakresie nerwu piszczelowego i strzałkowego wspólnego, u 4 – znieczulenie częściowe (u 1 chorego nie udało się znieczulić nerwu strzałkowego wspólnego, a u 2 – nerwu piszczelowego, w jednym przypadku nieskuteczna była blokada gałęzi nerwu udowego), zaś u 3 chorych blokada była nieudana (tab. II). U 5 chorych wykonano repozycję ręczną złamania bez dodatkowej analgezji, u 2 – konieczne było znieczulenie ogólne a u 1 – uzupełniająca analgezja opioidowa. Jedna chora wymagała zastosowania sedacji.

Ogółem pełne znieczulenie uzyskano w następstwie 13 spośród 26 blokad wykonanych u 25 (50%) chorych. Nieudane okazały się 2 znieczulenia w grupie I i 3 (19%) znieczulenia w grupie II, zaś w pozostałych 8 (31%) przypadkach uzyskano znieczulenie częściowe.

Skuteczną analgezję blokadą przedziału powięzi biodrowej uzyskano w 10 przypadkach (77%), łącznie z metodami uzupełniającymi w 11 przypadkach (84,5%). Podobnie blok podkolanowy skutecznie łagodził ból u 9 (69%), a łącznie z innymi sposobami – u 11 (84,5%) chorych. U żadnego z chorych nie wystąpiły efekty uboczne ani powikłania wskutek wykonanego znieczulenia.

Do leczenia w oddziale chirurgii urazowo-ortopedycznej przyjętych zostało 21 chorych, 1 został przewieziony do innego ośrodka celem specjalistycznego leczenia, zaś 3 – wypisano z SOR do domu.

DYSKUSJA

W latach dziewięćdziesiątych XX wieku powstał termin “oligoanalgezja” dla określenia nieskuteczności leczenia bólu u chorych po urazach, przyjmowanych do SOR [4]. Szacuje się, że zaniechanie analgezji lub analgezja nieskuteczna dotyczy nawet 40-70% chorych [5, 6, 7]. Powodem zaniechania użycia leków przeciwbólowych bywa najczęściej nieuzasadniona obawa przed trudnościami diagnostycznymi czy też wystąpieniem efektów ubocznych leków [8]. Analgezja przewodowa stosowana jest stosunkowo rzadko, ponieważ wymaga od wykonującego kwalifikacji i specjalnych umiejętności. W pewnych okolicznościach może jednak być cenną alternatywą metod farmakologicznych, szczególnie przy obrażeniach kończyn [9, 10, 11, 12, 13, 14]. Blokady nerwów nie wywołują upośledzenia stanu świadomości, nie wpływają depresyjnie na układ krążenia ani na układ oddechowy i nie modyfikują dolegliwości bólowych innych okolic ciała. W zależności od zastosowanych środków blokady mogą zapewniać nawet kilkunastogodzinną analgezję.

Spośród możliwych do wykonania znieczuleń przewodowych celem analizy wybrano blokadę przedziału powięzi biodrowej i blokadę nerwu kulszowego w odcinku podkolanowym, ze względu na ich przydatność w warunkach SOR typu urazowego. Do ich wykonania nie jest konieczne specjalne wyposażenie. Obydwa rodzaje blokad były już z powodzeniem stosowane nawet w okresie przedszpitalnym [9, 11]. Zestaw niezbędnych środków medycznych i sprzętu może być z łatwością zgromadzony w SOR, a czas wykonania nie przekracza zazwyczaj kilku minut [2]. Farmakologiczne metody leczenia bólu mogą być bez obaw stosowane jako metody uzupełniające lub w przypadku nieskuteczności blokady. Czas uzyskania analgezji może być porównywalny z czasem wystąpienia efektu dożylnie stosowanej morfiny [15].

Blokada przedziału powięzi biodrowej stanowi jeden z wariantów znieczulenia „trzy w jednym” splotu lędźwiowego. Wkłucie igły w bezpiecznej odległości od struktur nerwowych i naczyń krwionośnych pozwala na zminimalizowanie ryzyka powikłań. Blokada ta jest użyteczna w przypadku złamań kości udowej i obrażeń w okolicy kolana – zarówno u chorych dorosłych, jak i u dzieci [1, 10, 11, 13]. Technika nie wymaga wywołania parestezji ani zastosowania stymulatora nerwów, a pojedyncze wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego pod powięź biodrową umożliwia znieczulenie przedniej, przyśrodkowej i bocznej powierzchni uda. Do jej skutecznego zastosowania wystarczy kilkudziesięciominutowe szkolenie personelu oddziału ratunkowego [15].

Blokada nerwu kulszowego w odcinku podkolanowym, ze względu na uwarunkowania anatomiczne, jest trudniejsza i mniej przewidywalna [2, 3, 14, 16]. Chociaż możliwe jest uzyskanie blokady pojedynczym podaniem środka znieczulenia miejscowego, z wywołaniem lub bez wywołania parestezji, to najlepsze rezultaty uzyskuje się przy zastosowaniu stymulatora nerwów i identyfikacji obydwu gałęzi nerwu kulszowego, które mogą być funkcjonalnie niezależne nawet na wspólnym etapie przebiegu nerwu. Blokada umożliwia znieczulenie stopy oraz bocznej i tylnej powierzchni podudzia. Do znieczulenia przyśrodkowej powierzchni konieczne jest dodatkowe obrączkowate ostrzyknięcie tkanki podskórnej na wysokości guzowatości piszczeli. Skuteczne wykonanie blokady podkolanowej bez użycia stymulatora wymaga kwalifikacji anestezjologicznych i doświadczenia w wykonywaniu znieczuleń przewodowych, co – niestety – ogranicza jej przydatność w SOR.

WNIOSKI

1. Blokada przedziału powięzi biodrowej jest użyteczną metodą postępowania w warunkach SOR i ze względu na łatwość wykonania godna polecenia w ratownictwie medycznym.

2. Blokada nerwu kulszowego w odcinku podkolanowym ze względu na wymagania sprzętowe i mniejszą skuteczność może być traktowana jako alternatywna metoda analgezji w urazach kończyn dolnych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A: Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children. Anesth Analg 1989; 69: 705-713.

2.    Zetlaoui PJ, Bouaziz H: Lateral approach to the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesth Analg 1998; 87: 79-82.

3.    Vloka JD, Hadzić A, April E, Thys DM: The division of the sciatic nerve in the popliteal fossa: anatomical implications for popliteal nerve blockade. Anesth Analg 2001; 92: 215-217.

4.    Wilson JE, Pendleton JM: Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989; 7: 620-623.

5.    Fosnocht DE, Swanson ER, Barton ED: Changing attitudes about pain and pain control in emergency medicine. Emerg Med Clin N Am 20052; 3: 297-306

6.    Petrack EM, Christopher NC, Kriwinsky J: Pain management in the emergency department: patterns of analgesic utilization. Pediatrics 1997; 99: 711-714.

7.    Selbst SM, Clark M: Analgesic use in the emergency department. Ann Emerg Med 1990; 19: 1010–1013.

8.    Gallagher EJ, Esses D, Lee C, Lahn M: Randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2006; 48: 150-60.

9.    Kosiński S: Analgezja z wykorzystaniem technik znieczulenia regionalnego w ratownictwie górskim. Anest  Inten Terap  2006; 38: 94-96.

10.    Wathen JE, Gao D, Merritt G, Georgopoulos G, Battan FK: A ranomized controlled trial comparing fascia illiaca compartment nerve block to a traditional systemic analgesic for femur fractures in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 2007; 50: 162-171.

11.    Lopez S, Gros T, Bernard N, Plasse C, Capdevila X: Fascia iliaca compartment block for femoral bone fractures in prehospital care. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 203-207.

12.    Steward B, Smith C, Teebay L, Cunliffe M: Emergency department use of a continuous femoral nerve block for pain relief for fractured femur in children. Emerg Med  J 2007; 24: 113-114.

13.    Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M: Fascia iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients. A randomized, placebo-controlled trial. Anesthesiology 2007; 106: 773–778.

14.    Ledoux X: Regional anesthesia in mountain medicine. Congress of International Comission of Alpine Rescue, Zakopane 2005.

15.    Paqueron X, Bouaziz H, Macalou D, Labaille T: The lateral approach to the sciatic nerve at the popliteal fossa: one or two injections? Anesth Analg 1999; 89: 1221-1225.

16.    Fletcher AK, Rigby AS, Heyes FL: Three-in-one femoral nerve block as analgesia for fractured neck of femur in the emergency department: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2003; 41: 227-233.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Sylweriusz Kosiński
Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe
ul. Piłsudskiego 63a, 34-500 Zakopane
e-mail:kosa@mp.pl

otrzymano/received: 05.06.2009
zaakceptowano/accepted: 22.07.2009