Anestezjologia Intensywna Terapia, 2009,XLI,3; 189-191

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej

Maciej Żukowski, Romuald Bohatyrewicz


Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

Lektura pracy „Uszkodzenie żyły szyjnej wewnętrznej kaniulą dializacyjną”, która ukazała się w drugim zeszycie Anestezjologii Intensywnej Terapii w 2009 r., skłoniła nas do zabrania głosu wobec przedstawionego opisu przypadku [1]. Artykuł spełnia kryteria doskonałego materiału szkoleniowego dla wszystkich specjalistów związanych z tą tematyką. W codziennym zawodowym życiu niejednokrotnie stajemy w obliczu sytuacji, które są powikłaniami procedur medycznych. Wymaga to podejmowania trudnych, czasem kontrowersyjnych decyzji, od których bezpośrednio zależy zdrowie a niekiedy i życie chorego. Jednakże przy okazji nie możemy się powstrzymać od pewnej refleksji. Chętnie prezentujemy, heroiczne czasem, zabiegi ratujące życie chorego zagrożone różnymi powikłaniami, rzadziej przyczyny, które do nich doprowadziły i kroki jakie powinny być podjęte, aby w przyszłości uniknąć podobnych sytuacji. Dlatego też dla zwiększenia szkoleniowej wartości publikacji, korzystne byłoby bardziej szczegółowe opisanie okoliczności, które doprowadziły do przedstawianych w pracy powikłań.

We wstępie Autorzy piszą, że „U osób przewlekle dializowanych wykonywane są przetoki tętniczo-żylne, jednak w przypadkach nagle rozwijającej się niewydolności nerek metodą z wyboru jest cewnikowanie dużych naczyń żylnych”. Do cewnikowania naczyń mogą być użyte zarówno sztywniejsze i stosunkowo krótkie cewniki dializacyjne tzw. ostre, nie wymagające tunelizacji, jak i cewniki dializacyjne tzw. permanentne, wymagające tego zabiegu [2]. Przetoki tętniczo-żylne i tunelizowane dostępy permanentne są wg literatury porównywalne [3]. Tunelizowanych cewników permanentnych (a taki założono chorej), nie należy mylić z krótkim, nietunelizowanym cewnikiem czasowym. Natomiast Autorzy raz piszą o założeniu u chorej dostępu permanentnego zaś w innym miejscu o założeniu dostępu czasowego. Wydaje się, że dla zrozumienia istoty opisywanego przypadku praca powinna zawierać krótki opis współczesnych cewników dializacyjnych, zarówno czasowych jak i permanentnych, różnic pomiędzy nimi oraz możliwości powstania powikłań związanych z obydwoma grupami [4].

Czytelnik Czasopisma jest osobą często dokonującą cewnikowania i powinien uzyskać bardziej szczegółowe informacje niż tylko „…stosuje się cewniki dializacyjne o znacznie większej średnicy, często twardsze, niż zwykle używane podczas wykonywania centralnych dostępów naczyniowych. Ryzyko powikłań towarzyszących temu zabiegowi jest zdecydowanie większe”. Wszakże powikłania wynikają głównie z faktu stosowania w istocie grubszych i sztywnych rozszerzadeł i śluz, mniej zaś z własności samych cewników. Jeżeliby uspójniono w tekście informacje dotyczące cewnika rzeczywiście założonego u opisywanej chorej, łatwiej byłoby interpretować powikłania. Z obrazów radiologicznych wynika bowiem, że wprowadzono permanentny tunelizowany rozwidlony cewnik silikonowy o podwójnym świetle.

Cewniki takie z natury swojej są miękkie i bardziej plastyczne w naczyniu, nie może zatem być mowy o uszkodzeniu naczyń – zwłaszcza przeciwstronnej żyły podobojczykowej przez sam cewnik.

W opisie procedury wykonanej w ośrodku o niższym poziomie referencji Autorzy stwierdzili, że „…wytwarzano u niej przetoki tętniczo-żylne, które uległy zamknięciu z powodu wewnątrznaczyniowej zakrzepicy. Kolejne próby wykonania zabiegu na ramieniu i przedramieniu, okazały się nieudane. W tej sytuacji podjęto decyzję o wprowadzeniu cewnika poprzez lewą żyłę szyjną wewnętrzną”. Pojawiają się tu pewne niejasności. Pomimo że w dyskusji sami Autorzy stwierdzają, iż naczyniem z wyboru jest prawa żyła szyjna wewnętrzna, to wybrano dostęp do lewej żyły szyjnej wewnętrznej. Tu powinna pojawić się informacja dlaczego w pierwszej kolejności nie próbowano założyć wkłucia do prawej żyły szyjnej wewnętrznej, a zatem wybór tak naprawdę suboptymalnego dostępu jest dla Czytelnika niejasny.

Z cewnikowania prawej żyły szyjnej wewnętrznej rezygnuje się najczęściej na podstawie wcześniejszej wiedzy o miejscowej zakrzepicy lub na podstawie badania USG przed zabiegiem, a także z powodu niepowodzenia kolejnych wcześniejszych lub aktualnych prób założenia dostępu. Jeżeli w ośrodku o niższym poziomie referencji zdecydowano o wyborze do cewnikowania suboptymalnej strony lewej a nie prawej, to należałoby ustalić dlaczego i wprost o tym napisać. Wszakże „…niezwykle lakoniczny opis…” można było uzupełnić zapytaniem telefonicznym, nawet zadanym później. Poza tym jeżeli byłyby próby wykonania dostępu po prawej stronie, to musiałyby pozostawić łatwo rozpoznawalne świeże ślady na skórze szyi.

Innym zagadnieniem, do którego Autorzy nie ustosunkowali się, była przyczyna obecności krwi w lewej jamie opłucnej. Cewnik przechodził przez lewą żyłę szyjną wewnętrzną znacznie powyżej lewego osklepka opłucnej i ewentualne krwawienie z tego miejsca nie powinno skutkować krwiakiem opłucnowym po lewej stronie.

Wymienione wątpliwości powinny zostać wyjaśnione, tym bardziej, że podczas zabiegu pojawił się dodatkowy problem krwawienia z nierozpoznanego jak się wydaje przed zabiegiem uszkodzenia prawej żyły podobojczykowej, które stanowiło zaskoczenie dla operatora. Należałoby się ustosunkować w dyskusji do możliwej przyczyny takiego uszkodzenia. W żadnym wypadku nie mogło ono być, co sugeruje tytuł pracy, spowodowane przez cienką miękką końcówkę rozwidlonego silikonowego cewnika. Musiało być dokonane albo sztywnym rozszerzadłem wprowadzonym zbyt głęboko, albo uszkodzeniem naczynia podczas być może podjętej, a nie opisanej próby cewnikowania żył po stronie prawej.

Na koniec pragniemy pogratulować Autorom opublikowania tego nietypowego przypadku. Z pewnością zapoczątkuje to dyskusję na ten temat i przyczyni się do zwiększenia bezpieczeństwa bardzo częstych zabiegów jakimi są cewnikowania dużych naczyń, nie tylko w celu uzyskania dostępu dializacyjnego. Być może celowe byłoby także opracowanie procedur zakładania cewników dializacyjnych u tej specyficznej grupy chorych, podobnie jak uczynili to inni [5].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Wadełek J, Drobiński D, Szewczyk P, Abbas F, Franczyk M, Niewińska M, Majstrak F, Gałązka Z, Kański A: Uszkodzenie żyły wewnętrznej kaniulą dializacyjną. Anaestesiol Intensive Ther 2009, 41: 110-113.

2.    Cetinkaya R, Odabas A.R, Unlu Y, Selcuk Y, Ates A, Ceviz M.: Using cuffed and tunnelled central venous catheters as permanent vascular access for hemodialysis: a prospective study. Ren Fail 2003; 25: 431-438.

3.    Kawecka A, Miłkowski A: Dostęp naczyniowy; w: Leczenie nerkozastępcze (Red.: Rutkowski B); Wydawnictwo Czelej Sp. Z o.o., Lublin 2007: 95-103.

4.    Yetkın U, Ozelci A, Ozpak B, Yureklı I, Gurbuz A: The use of fluoroscopy for permanent hemodialysis catheter placement. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 13: 2.

5.    National Kidney Foundation – The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative – KDOQI. Clinical practice guidelines for vascular access, update 2006.

..............................................................................................................................................................

Od Autorów

Jacek Wadełek1, Dominik Drobiński1, Piotr Szewczyk1, Fouad Abbas, Marzena Franczyk1, Monika Niewińska1, Franciszek Majstrak2, Zbigniew Gałązka3, Andrzej Kański1

1II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego UM
2Klinika Kardiochirurgii Warszawskiego UM
3Klinika Chirurgii Naczyniowej Warszawskiego UM


Cewnikowanie dużych naczyń żylnych przy pomocy sprzętu dializacyjnego [1] jest dla chorych z przewlekłą niewydolnością nerek procedurą ratującą życie. Niestety wykonanie tego zabiegu nie jest łatwe i w wielu przypadkach towarzyszą mu powikłania. Już 20 lat temu Lin i wsp. [2]  wykazali, że u znaczącego odsetka chorych z przewlekłą niewydolnością nerek średnica żył szyjnych jest mniejsza niż 5 mm (13% po prawej stronie i 10,6% po lewej). Ich spostrzeżenia potwierdzili niedawno w badaniu sekcyjnym Asouhidou i wsp. [3].Wykazali wyraźną zmienność przebiegu i średnicy żył szyjnych wewnętrznych, które w kilku przypadkach były tak wąskie, iż nie było możliwe ich cewnikowanie. Dramatyczne przypadki niedrożności naczyń żylnych uniemożliwiające ich cewnikowanie są wskazaniem dla przeprowadzenia zabiegu rekanalizacji [4].  

Odpowiedź na pytanie pierwsze: „...dlaczego w pierwszej kolejności nie próbowano założyć wkłucia do prawej żyły szyjnej wewnętrznej”? Lekarze opiekujący się przez wiele miesięcy przewlekle dializowanymi chorymi zazwyczaj dobrze wiedzą, które naczynia  są u nich niedrożne i nie rokują szans na cewnikowanie. Przypuszczamy, że podobnie było i w tym przypadku. Uprzednio podejmowane, nieudane próby cewnikowania  dużych naczyń żylnych po prawej stronie  skłoniły do podjęcia próby cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej po „trudniejszej” lewej stronie.

Potwierdzenie tych przypuszczeń znajdujemy w opisie wyniku badania tomograficznego klatki piersiowej: „Prawa żyła ramienno-głowowa wąska, o szczelinowatym świetle”.  

Odpowiedź na pytanie drugie: „.. jaka była przyczyna obecności krwi w lewej jamie opłucnej. Cewnik przechodził przez lewą żyłę szyjną wewnętrzną znacznie powyżej lewego osklepka i ewentualne krwawienie z tego miejsca nie powinno skutkować krwiakiem opłucnowym po lewej stronie”. Uszkodzenie (perforacja obu ścian) żyły szyjnej wewnętrznej było przyczyną krwawienia do śródpiersia. Natomiast z oczywistych powodów nie mogło ono odpowiadać za obecność krwi w jamach opłucnych. Z relacji chorej wynikało, że procedura cewnikowania  była długotrwała, traumatyczna i niezwykle bolesna. Wielokrotnie ponawiano próby identyfikacji naczyń żylnych, wielokrotnie stosowano prowadnicę i rozszerzadło. W związku z tym można podejrzewać, że w trakcie tych manipulacji doszło do skaleczenia opłucnej co tłumaczyłoby obecność krwi w jamach opłucnych. Oczywiście elementem, który uszkodził tkanki mogła być zarówno igła, prowadnica jak również wyjątkowo sztywne i grube rozszerzadło. Natomiast z całą pewnością nie była miękka silikonowa kaniula.  

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Oliver M: The optimal management of hemodialysis catheters. Nephrology Rounds 2003.  

2.    Lin BS, Kong CW, Tarng DC, Huang TP, Tang GJ: Anatomical variation of the internal jugular vein and its impact on temporary haemodialysis vascular access: an ultrasonographic survey in uraemic patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 134–138.

3.    Asouhidou I, Natsis K, Asteriy T, Sountoulides P, Vlasis K, Tsikaras P: Anatomical variation of left internal jugular vein: clinical significance for an anaesthesiologist. Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 314–318.

4.    Haller C,  De´glise S, Saucy F, Mathieu C, Haesler E, Doenz F, Corpataux JM, Qanadli SD: Placement of hemodialysis catheters through stenotic or occluded central thoracic veins. Cardiovasc Intervent Radiol 2009; 32: 695–702.