Anestezjologia Intensywna Terapia, 2009,XLI,3; 130-134

Powikłania w trakcie znieczulenia do badań diagnostycznych i zabiegów kardiologii interwencyjnej u dzieci z wrodzonymi wadami serca

*Małgorzata Świątnicka-Lucińska1, Michał Markiewicz1, Tomasz Moszura2, Wojciech Krajewski1


1Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi


2Klinika Kardiologii Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi

  • Tab. I. Rodzaje badań diagnostycznych i zabiegów interwencyjnych
  • Tab. II. Rodzaje stosowanych znieczuleń
  • Tab. III. Liczba powikłań i zgonów w zależności od stanu fizycznego chorych
  • Tab. IV. Powikłania krążeniowe związane z techniką badania
  • Tab. V. Liczba powikłań i zgonów w poszczególnych grupach wiekowych
  • Ryc. 1. Przyczyny zatrzymania krążenia – podział ze względu na rodzaj wady serca
  • Ryc. 2. Przyczyny zatrzymania krążenia – podział ze względu na rodzaj zaburzeń hemodynamicznych

Background. Cardiac catheterisation, while enabling dynamic evaluation of the cardiovascular system, is also commonly performed for interventional procedures in all age groups. The aim of this study was to analyse the incidence and spectrum of complications occurring during general anaesthesia in children undergoing cardiac catheterisation.

Methods. We retrospectively reviewed the medical charts of 1622 consecutive patients, anaesthetised for 817 diagnostic, and 805 interventional cardiac procedures. Data on patient- and procedure-related variables affecting the risk of complications was collected. We analysed the influence of age, physical status, type of heart defect, type of procedure, and anaesthetic protocol on the incidence of complications.

Results. Serious complications occurred in 5 patients undergoing diagnostic procedures and in 24 undergoing interventional procedures, with infants being the most affected (21 cases). The most frequent complication was acute heart failure related to the catheterisation. In 2 cases, pneumothorax followed central venous catheter insertion. There were 14 cardiac arrests requiring cardiopulmonary resuscitation, resulting in three deaths.

Conclusions. The results show that diagnostic cardiac catheterisation and interventional procedures are associated with a low risk of complications (1.78%) and a low mortality rate (0.18%). 

Rozwój medycyny perinatalnej, kardiologii i kardiochirurgii powoduje, że w grupie dzieci poddanych zabiegom korekcji wad serca dominują noworodki i niemowlęta. Pomimo rozwoju nieinwazyjnych metod diagnostycznych, cewnikowanie nadal pozostaje nieodzowne, zwłaszcza w wieloetapowym leczeniu operacyjnym złożonych wad serca. Stwarza możliwość przeprowadzenia zabiegów kardiologii interwencyjnej u chorych z wybranymi wadami układu krążenia, jest też niejednokrotnie jedyną metodą terapii u dzieci, u których krytyczny stan lub wiek wyklucza możliwość leczenia operacyjnego. Pomimo stosowania coraz bezpieczniejszych środków kontrastowych, nowoczesnego sprzętu oraz doskonalenia technik badania i znieczulenia pojawiają się jednak zdarzenia groźne dla życia chorego.

Celem pracy jest analiza powikłań i czynników, które do nich doprowadziły w trakcie znieczuleń do badań i zabiegów kardiologii interwencyjnej.

METODYKA

Badania miały charakter retrospektywny. Dzieci przygotowywano i znieczulano według określonego schematu. Badania i zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym. Dzieciom w stanie ciężkim, z objawami niewydolności krążenia, kwalifikowanym do badania ze wskazań pilnych lub życiowych, noworodkom i niemowlętom do 6. miesiąca życia nie podawano premedykacji. Dzieciom powyżej 6. miesiąca życia podawano midazolam, 30 min przed zabiegiem. Znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą stosowano u noworodków i niemowląt do ukończenia 1. r. życia, u wszystkich chorych kwalifikowanych do zabiegów kardiologii interwencyjnej oraz u wszystkich chorych z objawami niewydolności krążenia kwalifikowanych do badań ze wskazań pilnych lub ratunkowych.

Podczas wprowadzenia do znieczulenia podawano dożylnie: midazolam, ketaminę, fentanyl, a intubację tchawicy wykonywano w zwiotczeniu uzyskanym przy pomocy atrakurium. Dawki środków uzależniano od wieku i masy ciała dzieci. W trakcie znieczulenia prowadzono wentylację zastępczą płuc mieszaniną powietrza i tlenu. Wartość FEO2 uzależniano od stanu klinicznego i rodzaju wady serca, kontrolując okresowo prężność tlenu i dwutlenku węgla we krwi oraz monitorując saturację krwi obwodowej. Anestezję podtrzymywano sewofluranem w stężeniu 1-3% w mieszaninie oddechowej, a zwiotczenie mięśniowe frakcjonowanymi dawkami atrakurium. Chorych kwalifikowanych do badań diagnostycznych w trybie planowym, wydolnych krążeniowo, znieczulano ogólnie z zachowaniem oddechu własnego z tlenoterapią bierną; dzieci młodsze (od 1. r. do 8. r. życia) dożylnie – stałym wlewem ketaminy, dzieci starsze (>8. r. życia) dożylnie – stałym wlewem propofolu. Dodatkowo kardiolog wykonujący cewnikowanie znieczulał nasiękowo miejsce wprowadzenia cewnika donaczyniowego 1% roztworem lidokainy.

Monitorowanie nieinwazyjne (pulsoksymetria, pośredni pomiar ciśnienia krwi, EKG, ciepłota ciała) rozpoczynano przed wprowadzeniem do anestezji. U dzieci z niewydolnością krążenia znacznego stopnia, wymagających podawania środków naczyniowych prowadzono bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego.

Po badaniu lub zabiegu interwencyjnym chorych przekazywano do oddziału pooperacyjnego lub sali wybudzeń. Po kilkugodzinnej obserwacji dzieci przytomne, wydolne oddechowo, stabilne krążeniowo (odpowiednio do wady i stanu przed badaniem) przekazywano do sali intensywnego nadzoru kliniki kardiologii.

Procedury inwazyjne wykonywał dwuosobowy zespół kardiologów interwencyjnych. Podczas badań dokonywano pomiarów ciśnienia i saturacji w naczyniach i jamach serca. Niejodowy środek kontrastowy podawano z nakłucia żyły udowej, żyły szyjnej wewnętrznej lub tętnicy udowej w zależności od anatomii wady serca, celu badania i rodzaju procedury (diagnostyczna lub interwencyjna). Badania wykonywano pod skopią rentgenowską z użyciem jednopłaszczyznowego angiografu.

Jako ciężkie powikłanie uznano wystąpienie w trakcie badania ostrej niewydolności układu krążenia lub oddechowego, wymagających wdrożenia postępowania resuscytacyjnego.

WYNIKI

Materiał obserwacji dotyczy 1622 dzieci, u których wykonano 817 procedur diagnostycznych i 805 zabiegów interwencyjnych (tab. I). Wyodrębniono następujące grupy wiekowe: noworodki – 315 (19,9%), niemowlęta do ukończenia 1. r. życia – 477 (29,4%), dzieci od 1. r. do 8. r. życia – 485 (29,9%), dzieci >8. r. życia – 345 (21,2%). Znieczulono 1233 (76,1%) dzieci z siniczą i 389 (23,9%) dzieci z niesiniczą wadą serca, w przeważającej liczbie przypadków metodą wziewną (tab. II). Częstość występowania powikłań w odniesieniu do stanu fizycznego znieczulanych dzieci przed zabiegiem zestawiono w tab. III.

Obserwowano następujące powikłania: krążeniowe – u 26 (89,6%) chorych (tab. IV), odmę opłucnową podczas zakładania centralnego dostępu dożylnego – u 2 (6,8%) chorych, napad anoksemiczny związany z wadą serca u 1 dziecka (3,6%). Czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia powikłania był ciężki stan ogólny przed badaniem (ASA V) – 4 chorych (14,3%). Powikłania notowano u 5 chorych poddanych procedurze diagnostycznej oraz u 24 chorych w trakcie wykonywania zabiegów kardiologii interwencyjnej. W tabeli V przedstawiono liczbę powikłań i zgonów w poszczególnych grupach wiekowych.

Wśród 29 (1,78%) chorych, u których wystąpiły powikłania, u 14 (0,86%) wystąpiło zatrzymanie krążenia (ryc. 1 i 2). Zdarzenie to dotyczyło 6 noworodków oraz 8 niemowląt. Pomimo podjęcia resuscytacji troje (0,18%) dzieci zmarło podczas wykonywania opisywanych procedur.

Dziecko 1: noworodek w 2. dobie życia (ASA V) zakwalifikowany do zabiegu plastyki zastawki aortalnej. Po wprowadzeniu do znieczulenia i odsłonięciu tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej wystąpiło zwolnienie zatokowe z hipotensją. Pomimo podania atropiny i włączenia stałego dożylnego wlewu dopaminy, po wprowadzeniu cewnika do jamy lewej komory serca ponownie wystąpiło zwolnienie zatokowe z obniżeniem ciśnienia. Podjęto akcję resuscytacyjną, wykonano zaplanowany zabieg. Po godzinnej resuscytacji nie uzyskano powrotu hemodynamicznie wydolnej akcji serca, dziecko zmarło. W badaniu patomorfologicznym stwierdzono fibroelastozę lewego przedsionka i lewej komory serca. 

Dziecko 2: 2,5-roczne dziecko (ASA IV) z zespołem Noonana, niedoborem masy ciała i wrodzoną wadą serca, zwężeniem zastawkowym i nadzastawkowym tętnicy płucnej; po plastyce tej zastawki w 1. r. życia zostało zakwalifikowane do ponownej plastyki ze wskazań pilnych. Po wprowadzeniu do znieczulenia wykonano angiografię i pomiary ciśnień. Po wprowadzeniu cewnika do pnia tętnicy płucnej dwukrotnie rozprężono balon. Przy drugim rozprężeniu balonu nastąpiło jego pęknięcie i wystąpił blok A-V III stopnia. Podjęto akcję resuscytacyjną. Wobec utrzymującego się bloku z niewydolną hemodynamicznie akcją serca rozpoczęto elektryczną stymulację serca. Pomimo 1,5-godzinnej resuscytacji nie udało się uzyskać hemodynamicznie wydolnej akcji serca, stwierdzono zgon.

Dziecko 3: 7-letni chłopiec (ASA V) z wrodzoną złożoną wadą serca, atrezją zastawki mitralnej, ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej i międzykomorowej, przełożeniem wielkich pni naczyniowych, po zabiegach paliatywnych z objawami niewydolności krążenia i wielonarządowej został zakwalifikowany do badania angiograficznego w 3. dobie po zabiegu Fontany. W czasie próby przejścia cewnikiem przez fenestrację w tunelu wewnątrzsercowym doszło do zwolnienia zatokowego, hipotensji i zatrzymania krążenia. Podjęto akcję resuscytacyjną, włączono dożylny wlew adrenaliny. Na kilka minut uzyskano powrót wydolnej hemodynamicznie czynności krążenia, po czym nastąpiło ponowne zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór. 1,5-godzinna resuscytacja zakończyła się niepowodzeniem.

DYSKUSJA

Na przestrzeni lat, pomimo zwiększenia doświadczenia zespołu kardiologów wykonujących badanie i anestezjologów opiekujących się chorym oraz postępu techniki medycznej, liczba powikłań nie uległa zmniejszeniu. W stosunku do liczby przeprowadzonych badań jest ona mała i wynosi 1,78%, natomiast zgonów – 0,18%. Wyniki te są zbieżne z danymi publikowanymi przez innych autorów [1, 2, 3]. Brak poprawy bezpieczeństwa przeprowadzanych badań i zabiegów interwencyjnych, według niektórych autorów, związany jest czynnikami zależnymi od personelu medycznego, błędami w organizacji pracy, niezamierzonymi błędami w technice wykonania badania oraz stosowaniem nowego sprzętu [3, 4, 5]. Nie znalazło to potwierdzenia w badaniach własnych. Według uzyskanych wyników czynniki zwiększające ryzyko powikłań związane są z chorym, jego wiekiem, rodzajem wady serca, rodzajem procedury, niewydolnością krążeniową przed zabiegiem, kwalifikacją do znieczulenia.

Najliczniejszą grupę wśród chorych z powikłaniami stanowią dzieci do 1. r. życia – noworodki i niemowlęta. W tej grupie wiekowej spotyka się szczególne trudności techniczne wykonania interwencji kardiologicznej i znieczulenia [3, 6]. W omawianej grupie najmłodszych chorych najczęściej przeprowadzane są zabiegi interwencyjne (trudniejsze, niż zwykła diagnostyka) ze wskazań pilnych, ratujące życie (zabieg Raskhinda, plastyka balonowa zwężenia zastawki aortalnej), a stan dziecka często jest krytyczny. Chory nie jest w pełni zdiagnozowany, nie znane są jego dodatkowe obciążenia zdrowotne czy ewentualne wady innych narządów, dlatego też ryzyko znieczulenia i interwencji zabiegowej jest większe [2, 4].

Najczęstszymi zabiegami, w czasie których dochodzi do istotnych zaburzeń hemodynamicznych są plastyki zastawki aortalnej i płucnej [7, 8]. Na trzecim miejscu są zabiegi balonowania zwężeń połączeń systemowo-płucnych u chorych ze złożoną wadą serca po zabiegach paliatywnych. Są one również obciążone największą śmiertelnością.

W przypadku ze zwężenia zastawki aortalnej występuje zbieżność występowania wady z wiekiem chorych (noworodki). U dzieci po zabiegach paliatywnych wykonywane są zabiegi ze wskazań życiowych, najczęściej z powodu dysfunkcji (zakrzep, zwężenie) połączenia systemowo-płucnego. Są to zazwyczaj dzieci ze złożonymi siniczymi wadami serca, po wielokrotnych zabiegach, niezakwalifikowane do operacji w innych ośrodkach kardiochirurgicznych w kraju.

Liczba powikłań w trakcie zabiegów diagnostycznych i interwencyjnych w materiale własnym zbliżona jest do danych innych autorów [6, 7]. Mimo nieustannych działań zmierzających do poprawy bezpieczeństwa i ograniczenia powikłań nie należy oczekiwać istotnych zmian. Groźne powikłania związane są głównie z coraz liczniejszą grupą noworodków z krytycznymi, złożonymi wadami serca, kwalifikowanych już w okresie prenatalnym do interwencji kardiologicznej [9, 10].

WNIOSKI

1. Badania diagnostyczne i zabiegi kardiologii interwencyjnej przeprowadzane u dzieci z wrodzonymi wadami serca obciążone są małym ryzykiem wczesnych powikłań okołozabiegowych.

2. Najczęstszym powikłaniem jest ostra niewydolność krążenia związana z techniką wykonywania zabiegów interwencyjnych. Powikłania anestezjologiczne występują rzadko.

3. Czynnikami obciążającymi są: wiek chorego, ciężki stan chorego przed badaniem, rodzaj wady serca i wykonywanej procedury.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Zahn EM, Dobrolet NC, Nykanen DG, Ojito J, Hannan RL, Burke RP: Interventional catheterization performed in the early postoperative period after congenital surgery in children. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1264-1269.

2.    Agnoletti G, Bonnet C, Boudjemline Y, Le Bihan C, Bonnet D, Sidi D, Bonhoeffer P: Complications of paediatric interventional catheterisation: an analysis of risk factors. Cardiol Young 2005; 15: 402-408.

3.    Odegard KC, DiNardo JA, Kussman BD, Shukla A, Harrington J, Casta A, McGowan FX Jr, Hickey PR, Bacha EA, Thiagarajan RR, Laussen PC: The frequency of anesthesia-related cardiac arrests in patients with congenital heart disease undergoing cardiac surgery. Anesth Analg 2007; 105, 301-303.

4.    Wołoszczuk-Gębicka B: Problemy okresu okołooperacyjnego noworodków z wrodzoną wadą serca. Anaesthesiol Intensive Ther 2001; 33; 17-21.

5.    Mehta R, Lee KJ, Chaturvedi R, Benson L: Complications of pediatric cardiac cardiac catheterization: a review in the current era. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 72: 278-285.

6.    Simpson JM, Moore P, Teitel DF: Cardiac catheterization of low birth weight infants. Am J Cardiol 2001; 87; 1372-1377.

7.    Flori HR, Johnson LD, Hanley FL, Fineman JR: Transthoracic intracardiac catheters in pediatric patients recovering from congenital heart defect surgery: associated  complications and outcomes. Crit Care Med 2000; 28: 2997-3001.

8.    Rosales AM, Lock JE, Perry SB, Geggel RL: Interventional catheterization management of perioperative peripheral pulmonary stenosis; balloon angioplasty or endovascular stenting. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 56; 272-277.

9.    Tay CL, Tan GM ,Ng SB: Critical incidents in pediatric anaesthesia; an audit of 10 000 anaesthetics in Singapore. Paediatr Anaesth 2001; 11; 711-718.

10.    Welke KF, Shen I, Ungerleider RM: Current assesment of mortality rates in congenital cardiac surgery. Ann Thoracic Surg 2006; 82: 164-170.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Małgorzata Świątnicka-Lucińska
Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź
tel.: 0-42 271 16 04, 0-608 342 523
fax: 0-42 271 14 19
e-mail: pl100@poczta.onet.pl

otrzymano/received: 21.04.2009
zaakceptowano/accepted: 08.06.2009