Hemodializa może być przeprowadzona pod warunkiem zapewnienia odpowiedniego dostępu naczyniowego. U osób przewlekle dializowanych wykonywane są przetoki tętniczo-żylne, jednak w przypadkach nagle rozwijającej się niewydolności nerek metodą z wyboru jest cewnikowanie dużych naczyń żylnych. W tych przypadkach stosuje się cewniki dializacyjne o znacznie większej średnicy, często twardsze, niż zwykle używane podczas wykonywania centralnych dostępów naczyniowych. Ryzyko powikłań towarzyszących temu zabiegowi jest zdecydowanie większe.

Przedmiotem doniesienia jest przypadek uszkodzenia cewnikiem dializacyjnym żyły szyjnej i krwawienie do śródpiersia oraz jam opłucnej.  

OPIS PRZYPADKU

Kobieta lat 50 została przyjęta ze szpitala niższego stopnia referencyjnego z podejrzeniem krwawienia do śródpiersia. Chorą dializowano od 2001 r. z powodu schyłkowej niewydolności nerek w przebiegu nefropatii toczniowej.

Konieczność przewlekłej dializoterapii sprawiła, że trzykrotnie (w latach 2002, 2004, 2006) wytwarzano u niej przetoki tętniczo-żylne, które uległy zamknięciu z powodu wewnątrznaczyniowej zakrzepicy. Kolejne próby wykonania zabiegu na ramieniu i przedramieniu, okazały się nieudane.

W tej sytuacji podjęto decyzję o wprowadzeniu cewnika poprzez lewą żyłę szyjną wewnętrzną. Okoliczności i sposób wprowadzania cewnika pozostawały nieznane, gdyż opis tego zdarzenia w dokumentacji medycznej był niezwykle lakoniczny. Wynika z niego, że w trakcie zabiegu, który przebiegał z dużymi trudnościami, pojawiła się duszność oraz ból w klatce piersiowej. Z tego powodu wykonano badanie CT klatki piersiowej, które wykazało duże ilości płynu w śródpiersiu i cewnik dializacyjny przemieszczony do śródpiersia po przebiciu lewej żyły szyjnej wewnętrznej. Cewnik przechodził pomiędzy prawym tętniczym pniem ramienno-głowowym a lewą tętnicą szyjną wspólną, przed tchawicą, na prawą stronę śródpiersia i sięgał poniżej podziału tchawicy (Ryc. 1 i 2). Prawa żyła ramienno-głowowa była wąska, o szczelinowatym świetle. W worku osierdziowym znajdował się płyn.

Wobec podejrzenia jatrogennego uszkodzenia dużych naczyń chorą przeniesiono do kliniki chirurgii naczyniowej. Ponownie wykonane badanie CT klatki piersiowej potwierdziło, że kaniula dochodziła do lewej żyły szyjnej, przebiła ją a następnie zdążała w prawo i ku dołowi przechodząc przed lewą tętnicą szyjną wspólną, pomiędzy pniem ramienno-głowowym a tchawicą, nad początkowym odcinkiem prawej tętnicy podobojczykowej. Jedno z ramion dystalnych cewnika zawróciło przy tym po prawej stronie tchawicy i oparło się o ścianę łuku aorty (bez objawów jej uszkodzenia). Drugie ramię skierowało się przyśrodkowo, ku dołowi, i skrzyżowało z pierwszym ramieniem poniżej rozwidlenia aorty. Pomiędzy końcami dystalnymi cewnika utworzył się zbiornik płynu w połowie wypełniony krwią z kontrastem, o średnicy 25 mm, ograniczony od tyłu przez tchawicę. W porównaniu z poprzednim badaniem stwierdzono powiększenie krwiaka śródpiersia, znaczne ilości krwi w obu jamach opłucnej oraz niedodmę dolnych płatów obu płuc (poprzednio niewidoczną).

W chwili przyjęcia chora była przytomna, skarżyła się na duszność o umiarkowanym natężeniu. Wartość SAP/DAP wynosiła 160/90 mm Hg a HR 100 min-1. Chora została zakwalifikowana do pilnej torakotomii. Z uwagi na nie wyjaśniony w pełni zakres uszkodzenia struktur śródpiersia i wysokie ryzyko masywnego krwawienia podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu w krążeniu pozaustrojowym bez stosowania kardioplegii.

Znieczulenie ogólne złożone wykonano w sposób typowy, po uprzednim uzyskaniu dostępu do żyły udowej. Po otwarciu klatki piersiowej przez sternotomię stwierdzono duży krwiak śródpiersia i krwiaki w obu jamach opłucnej. Przebieg operacji i znieczulenia był niepowikłany do momentu usuwania cewnika dializacyjnego, kiedy doszło do masywnego krwawienia z uszkodzonej żyły szyjnej i prawej żyły podobojczykowej. Uszkodzone naczynia zeszyto. Po zabiegu chorąprzekazano do oddziału pooperacyjnego w zadowalającym stanie, przytomną, wydolną oddechowo i krążeniowo. Kilka dni później została przeniesiona do kliniki nefrologicznej z cewnikiem dializacyjnym wprowadzonym do żyły udowej.

DYSKUSJA

Cewnikowaniu dużych naczyń żylnych zawsze towarzyszy ryzyko powikłań. Do najczęstszych należą: odma i krwiak jamy opłucnej, uszkodzenie naczyń krwionośnych, zator gazowy, uszkodzenie przewodu chłonnego, uszkodzenie nerwów, przebicie serca z tamponadą worka osierdziowego. Ryzyko jest szczególnie duże podczas stosowania cewników dializacyjnych o znacznej średnicy [1, 2, 3, 4, 5]. W ostatnim dziesięcioleciu udało się obniżyć częstotliwość występowania powikłań podczas tego zabiegu dzięki nowej generacji cewników oraz zastosowaniu metod wizualizacyjnych: ultrasonografii i fluoroskopii [6, 7].

Zastosowanie USG podczas cewnikowania naczyń żylnych zwiększa bezpieczeństwo zabiegu, gdyż obniża częstotliwość występowania niepowodzeń [8], skraca czas wykonania zabiegu a przede wszystkim zmniejsza częstotliwość powikłań [9]. Rutynowe użycie USG może ujawnić anatomiczną zmienność przebiegu żył szyjnych [10], wykazuje tym samym wyższość nad konwencjonalną metodą wyznaczania miejsca wprowadzenia cewnika, opierającą się na identyfikacji anatomicznych punktów orientacyjnych. Dodatkowe użycie fluoroskopii umożliwia precyzyjne wprowadzenie cewnika do naczynia na pożądaną odległość.  

Niestety nie wszystkie ośrodki dializoterapii dysponują wymienionymi metodami. W wielu przypadkach o końcowym sukcesie cewnikowania naczyń decyduje więc dobra znajomość anatomii [11, 12]. Cewnikowanie żył szyjnych wewnętrznych zazwyczaj nie nastręcza trudności. W większości ośrodków preferowany jest dostęp do prawej żyły szyjnej i tylko w przypadkach gdy nie jest to możliwe, podejmuje się próbę wykonania zabiegu po stronie lewej. Wprowadzenie cewnika dializacyjnego przez lewą żyłę szyjną wewnętrzną zazwyczaj jest trudniejsze niż przez prawą, cewnik musi pokonać zdecydowanie bardziej krętą drogę (żyła szyjna wewnętrzna łączy się z żyłą ramienno-głowową nieomal pod kątem prostym; podobny kąt tworzą żyła ramienno-głowowa z żyłą główną górną) [4].

Stopień trudności podczas procedury wprowadzania cewnika dializacyjnego jest większy u osób przewlekle dializowanych, u których w wyniku wielokrotnych zabiegów rozwijają się w dużych naczyniach żylnych zmiany zakrzepowe mogące ograniczać lub całkowicie zamykać ich światło. Taka sytuacja miała miejsce w opisywanym przypadku, bowiem u chorej prawa żyła ramienno-głowowa była „wąska, o szczelinowantym świetle”.  

Niektóre nowoczesne cewniki wykonane są z silikonu, dzięki czemu powodują mniej niepożądanych reakcji wewnątrznaczyniowych przy długotrwałym stosowaniu. Są jednak miękkie i muszą być wprowadzane do żyły metodą Seldingera, z użyciem sztywnego rozszerzacza celem tunelizacji tkanek. Prawdopodobnie właśnie rozszerzaczem przebito obie ściany żyły szyjnej.

Jak należy postępować w przypadkach uszkodzenia naczyń żylnych? Gdy skaleczenie jest niewielkie a warunki anatomiczne to umożliwiają – należy zastosować miejscowy ucisk. W przypadku większego uszkodzenia takie działanie jest jednak niewystarczające. W opisywanym przypadku, z uwagi na stwierdzany rozmiar uszkodzeń, nie próbowano usuwać cewnika, który blokował dziury w obu ścianach żyły szyjnej wewnętrznej. Usunięto go podczas operacji po uprzednim odsłonięciu miejsca perforacji. Mimo to doszło do masywnego krwawienia, które opanowano ale próba usuwania cewnika poza salą operacyjną mogła zakończyć się tragicznie.

Cewnikowaniu dużych naczyń żylnych zawsze towarzyszy ryzyko powikłań. Jest ono szczególnie wysokie podczas zakładania cewników dializacyjnych. W przypadku uszkodzenia naczynia należy wykonać diagnostykę obrazową. Postępowanie należy uzależnić od rozległości uszkodzeń, stanu ogólnego chorego oraz wydolności układu krzepnięcia. Należy pamiętać, że po usunięciu cewnika przebijającego duże naczynie żylne może dojść do masywnego krwawienia, wymagającego interwencji chirurgicznej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Kairaitis LK, Gottlieb T: Outcome and complications of temporary haemodialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1710.

2.     Frankel A: Temporary access and central venous catheters. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31, 417-422.

3.     Yoshida S: A lethal complication of central venous catheterization. Lancet 2003; 362: 569.

4.     Pan D, Moore HG, Angood P, Rabinovici R: Aortic injury resulting from attempted subclavian central venous catheter placement. J Trauma 1999; 47: 403-405.

5.     Hamilton DL, Jackson RM: Haemopericardium: A rare fatal complication of attempted subclavian vein cannulation. A report of two cases. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 501-504.

6.     Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG: Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: A meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1996; 24: 2053-2058.

7.     Oguzkurt L, Tercan F, Kara G, Torun D, Kizilkilic O, Yildirim T: US-guided placement of temporary internal jugular vein catheters: immediate technical success and complications in normal and high-risk patients. Eur J Radiol 2005; 55: 125-129.

8.     Tordor J, Haage P, Konner K, Basci A, Fouque D, Kooman J, Martin-Malo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, Vanholder R: EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(Suppl. 2); 103 -117.

9.     Canaud B, Desmeules S, Kloche K, Leray-Moragues H, Bernaud JJ: Vascular access for dialysis in the intensive care unit. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 159-174.

10.     Lin BS, Kong CW, Tarng DC, Huang TP, Tang GJ: Anatomical variation of the internal jugular vein and its impact on temporary haemodialysis vascular access: an ultrasonographic survey in uraemic patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 134–138.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Jacek Wadełek
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Centralnego Szpitala Klinicznego
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
tel.: 0-22 599 20 02, fax: 0-22 599 21 01

otrzymano/received: 18.02.2009.
zaakceptowano/accepted: 14.03.2009.