Poród jest jednym z bardziej pozytywnych doświadczeń w życiu większości kobiet, jednak dla 5-7% pozostaje bardzo traumatycznym przeżyciem dostarczającym wielu przykrych wspomnień jeszcze wiele miesięcy później. Aż 38% spośród tych kobiet nie decyduje się na urodzenie drugiego dziecka nawet w 8-10 lat po porodzie [1].

Liczne badania z użyciem prostej skali wzrokowo-analogowej (VAS) wykazują niezmiennie, że 20% rodzących kobiet określa ból porodowy jako „nie do wytrzymania”, a 60% jako „bardzo silny”. Wydaje się więc, przy całym szacunku dla koncepcji porodu naturalnego, że u rodzących najsilniej odczuwających ból należy zastosować skuteczną analgezję porodu [2].

Silny ból wywiera niekorzystny wpływ na rodzącą i na płód. Wywołany bólem stres przyspiesza podstawową przemianę materii rodzącej, zwiększa rzut serca oraz wentylację płuc. Odruchowa hiperwentylacja prowadzi w skrajnych przypadkach do alkalozy oddechowej wyrażonej objawami tężyczki u matki i zaburzeniami rytmu serca u płodu. Stymulacja układu współczulnego i wzrost stężenia endogennych amin katecholowych powoduje skurcz naczyń macicy, co zmniejsza przepływ maciczno-łożyskowy i może prowadzić do niedotlenienia i kwasicy płodu. Uwalniane aminy katecholowe osłabiają również czynność skurczową macicy, co wydłuża poród i wtórnie pogarsza stan noworodka po urodzeniu [2, 3].

Po burzliwej dyskusji nad skutecznością ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego (CEA – Continuous Epidural Analgesia) w latach 80-tych i 90-tych ubiegłego stulecia, ten rodzaj analgezji jest obecnie powszechnie uznanym standardem w położnictwie i pozostaje najbardziej efektywnym i bezpiecznym sposobem walki z bólem porodowym [4, 5]. Nie zawsze idzie to jednak w parze z częstością stosowania tego standardu w praktyce. Statystyki wykazują, że częstość stosowania tej techniki analgezji porodu jest praktycznie minimalna w krajach rozwijających się, podczas gdy w niektórych prywatnych klinikach dotyczy nieomal wszystkich rodzących. Znieczulenie to oferuje istotne korzyści – rodząca pozostaje całkowicie przytomna przez cały okres znieczulenia, możliwe jest też nieograniczone w czasie przedłużanie znieczulenia. Co więcej zmiana techniki podaży leków do przestrzeni zewnątrzoponowej z klasycznej, tzn. arbitralnie ustawionej prędkości wlewu, na technikę metodą analgezji sterowanej przez pacjenta (PCEA – Patient Controlled Epidural Analgesia) jeszcze bardziej optymalizuje tę metodę analgezji.

W sytuacji gdy znieczulenie zewnątrzoponowe jest przeciwwskazane można i należy rozważyć zastosowanie opioidów [6]. Idealny środek używany w tym celu powinien być bezpieczny dla matki i dziecka, łatwy do podawania i skuteczny we wszystkich okresach porodu. Ze względu na właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne idealny systemowo podawany lek powinien charakteryzować się szybkim początkiem działania, szybkim metabolizmem i eliminacją oraz minimalnym przenikaniem przez barierę łożyskową.

We wczesnych latach 90-tych przeprowadzono badanie skuteczności uśmierzania bólu porodowego za pomocą domięśniowego stosowania petydyny. Skuteczność tego rodzaju analgezji oceniana była przez rodzącą, jej partnera oraz pielęgniarkę. Najlepiej tę metodę analgezji oceniła jedynie grupa pielęgniarek opiekujących się rodzącymi [7].

Wspomniane niedogodności doprowadziły do poszukiwań bezpiecznego środka przeciwbólowego, który mógłby być zastosowany dla zapewnienia analgezji porodu [8]. W ostatnich latach uznano, że lekiem spełniającym warunki bezpieczeństwa i kontrolowanej podaży mógłby być remifentanil, ultrakrótko działający lek opioidowy. Celem weryfikacji tej hipotezy u rodzących podjęto  podwójnie ślepe, randomizowane badanie porównujące działanie analgetyczne podawanego dożylnie remifentanilu i petydyny w systemie analgezji kontrolowanej przez pacjenta. Badania tego nie dokończono ze względu na znacząco mniejszą  punktacje noworodków wg skali Apgar w grupie, w której stosowano petydynę. Jednocześnie uznano, że remifentanil zapewnia dobrą analgezję porodu [9].

W ostatnich latach pojawiły się liczne doniesienia na temat dożylnego zastosowania remifentanilu w analgezji porodu [10, 11, 12, 13]. Autorzy pracy postanowili więc porównać tę metodę z PCEA, która może być uznana za  referencyjną.

METODYKA

Badaniem objęto rodzące, które prosiły o znieczulenie i zostały zakwalifikowane przez położników do porodu drogą naturalną. Przed każdym znieczuleniem przeprowadzono rozmowę z rodzącą na temat dostępnych metod analgezji, a także przeprowadzano szczegółowy wywiad dotyczący stanu klinicznego, chorób współistniejących i przebiegu ciąży. Rodzące współuczestniczyły w podjęciu decyzji o rodzaju znieczulenia na podstawie przedstawionych informacji. Dodatkowo przed rozpoczęciem znieczulenia u każdej przeprowadzono instruktaż obsługi pompy do PCEA. W trakcie znieczulenia przez cały okres porodu na sali porodowej obecny był lekarz anestezjolog.

Pacjentki zostały podzielone na dwie grupy: grupę I stanowiły rodzące poddane znieczuleniu zewnątrzoponowemu metodą PCEA, grupę II – rodzące poddane znieczuleniu z użyciem dożylnego wlewu remifentanilu metodą PCA.

W grupie II znalazły się kobiety, u których stwierdzono obecność przeciwwskazań do znieczulenia zewnątrzoponowego, nie było przeciwwskazań do znieczulenia zewnątrzoponowego, ale nie uzyskano zgody na jego wykonanie lub też rodząca preferowała znieczulenie dożylne, nie udało się wprowadzić cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Pacjentki otrzymały pełną informację dotyczącą technik znieczulenia, a wybrana metoda była stosowana po uzyskaniu pisemnej zgody. Znieczulenie rozpoczynano w pierwszym okresie porodu w zależności od stopnia nasilenia bólu. W grupie kobiet znieczulanych metodą PCEA podaż środka rozpoczynano przy maksymalnym rozwarciu szyjki macicy wynoszącym 5-6 cm dla pierwiastek i 3-5 cm dla wieloródek. U kobiet w grupie I oceniano stopień blokady motorycznej w oparciu o skalę Bromage’a, a u kobiet w grupie II co 15 min oceniano poziom sedacji według skali Ramsaya.

Cewnik zewnątrzoponowy w grupie I zakładano na poziomie L3-L4 lub L2-L3 na głębokość 2-3 cm. Prawidłową lokalizację cewnika potwierdzano brakiem objawów znieczulenia podpajęczynówkowego po podaniu dawki próbnej 2 mL 5% lignokainy.

Leki do cewnika zewnątrzoponowego podawane były według następującego schematu:

• jako pierwszą dawkę podawano 10 mL 0,125% bupiwakainy z adrenaliną i dodatkiem 0,1 mg fentanylu,

• po 30 min rozpoczynano wlew 0,125% bupiwakainy z adrenaliną i fentanylem z szybkością 1 mL h-1 za pomocą pompy do PCEA,

• dawka uzupełniająca, którą mogła być podana z pompy do PCEA „na żądanie” rodzącej wynosiła 4 mL, zaś minimalny czas pomiędzy dawkami - 15 min,

• w przypadku niewystarczającej analgezji anestezjolog mógł podać zewnątrzoponowo dodatkowo 5 mL 0,25% bupiwakainy z adrenaliną.

Pacjentki w grupie II znieczulano za pomocą dożylnego wlewu remifentanilu  w systemie PCA, bez wlewu podstawowego, według następującego schematu:

• w czasie znieczulenia stosowano ciągły wlew krystaloidów z prędkością około 70-100 mL h-1,

• jednorazowa dawka remifentanilu wynosiła 0,2 mg kg-1 i była wyzwalana przez rodzącą. Minimalna przerwa pomiędzy kolejnymi dawkami wynosiła 2 min. Rodząca sama decydowała o momencie rozpoczęcia podaży,

• w przypadku utrzymywania się niewystarczającej analgezji, anestezjolog mógł zwiększać co każde 10 min jednorazową dawkę remifentanilu o kolejne 0,2 mg kg-1, aż do osiągnięcia maksymalnej dawki  0,8 mg kg-1.

Pacjentki oceniały stopień nasilenia bólu według skali VAS tuż przed znieczuleniem (VAS 0), 15 min po wykonaniu znieczulenia, a następnie co 15 min w grupie I oraz co 10 min w grupie II, aż do urodzenia dziecka (VAS ost.). Wartości VAS uzyskane w kolejnych godzinach (VAS 1,VAS 2, VAS 3 itd.) rejestrowano  jako średnie jednostkowych pomiarów w danym przedziale czasowym.

Karty znieczulenia zawierały dane demograficzne pacjentek, dane położnicze (w tym początek porodu, czas trwania poszczególnych jego okresów i sposób ukończenia porodu) oraz  wartości parametrów życiowych – HR, SAP/DAP, SpO2, poziom blokady motorycznej w skali Bromage’a (w grupie I) oraz poziom sedacji w skali Ramsaya (w grupie II), zaobserwowane zdarzenia niepożądane.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Istotność różnic wartości poszczególnych parametrów pomiędzy badanymi grupami oceniano nieparametrycznym testem U Mann-Whitney’a, gdyż rozkład zmiennych często odbiegał od normalnego (co sprawdzono testem Shapiro-Wilka). Dla zmiennych nominalnych istotność różnicy częstości występowania poszczególnych wartości zmiennych w grupach analizowano dokładnym testem Fishera. Siłę korelacji mierzono wartością nieparametrycznego współczynnika korelacji rang Spearmana. Wyniki podano w postaci średniej i odchylenia standardowego. Jako poziom istotności przyjęto wartość p<0,05.

WYNIKI

Znieczulenie wykonano u 52 kobiet, zarówno pierworódek jak i wieloródek, spełniających kryteria stanu fizycznego wg ASA I-II stopnia. Zbiorczą charakterystykę badanych grup  przedstawiono w tabeli I.  

Przed znieczuleniem, pacjentki grupy I (n=26) oceniały nasilenie bólu w skali VAS jako istotnie większe, niż pacjentki grupy II (n=26) przy czym  w tej drugiej grupie było kilka kobiet, które pomimo iż sprawiały wrażenie bardzo cierpiących i domagały się znieczulenia, swój ból oceniły zaledwie jako VAS 3-4. W czasie 1. h  trwania znieczulenia nastąpił  bardzo znaczący spadek dolegliwości bólowych w grupie znieczulanej zewnątrzoponowo, a osiągnięte wartości VAS w 1. i 2. h znieczulenia były istotnie mniejsze, niż w grupie znieczulanej remifentanilem. W kolejnych godzinach porodu poziom bólu nie różnił się już istotnie między grupami (tab. II).

U pacjentek grupy II zaobserwowano również skrócenie subiektywnie odczuwanego czasu trwania skurczów macicy (średnio do około 20-30 s), podczas gdy rejestrowane kardiotokograficznie były one dłuższe.

Urodzone dzieci były obserwowane przez zespół neonatologów. Jedyną istotną różnicę  stwierdzono w zakresie wartości SAP w 1. h życia. U noworodków matek znieczulanych remifentanilem wartość ta wynosiła średnio 62 mm Hg, a u noworodków matek znieczulanych zewnątrzoponowo – 71 mm Hg. Należy przy tym podkreślić, że obydwie wymienione wartości mieszczą się w granicach normy wynoszącej 51-72 mm Hg.

DYSKUSJA

Jednoznaczną interpretację uzyskanych wyników  utrudnia fakt, że dobór pacjentek do grup nie był przypadkowy, nie było randomizacji a rodzące współdecydowały o rodzaju zastosowanej analgezji. Być może rodzącym, które bardziej demonstrowały cierpienie częściej zakładano znieczulenie zewnątrzoponowe, ponieważ było im ono bardziej znane. Umożliwiało to szybsze rozpoczęcie procedury znieczulenia.

Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe niesie jednak ze sobą potencjalne działania niepożądane, takie jak hipotensja tętnicza spowodowana blokadą układu współczulnego, utrata naturalnego napięcia tkanek dna miednicy i nieprawidłowe wstawiania się główki oraz możliwość wystąpienia zespołu popunkcyjnego (z bólami grzbietu, karku, głowy, brzucha, bólami otrzewnowymi, zaburzeniami oddawania moczu [14, 15] a także ubytkami neurologicznymi pod postacią zaburzeń czucia).

Wydłużenie czasu I i II okresu porodu oraz wzrost częstości cięć cesarskich po zastosowaniu CEA były przedmiotem licznych dyskusji. Klasyczne badania Chestnuta i wsp. [16] nad różnymi stężeniami bupiwakainy oraz bupiwakainy z fentanylem wykazały, że analgezja zewnątrzoponowa nie wpływa na czas trwania II okresu porodu, częstość instrumentalnego zakończenia porodu i częstość wykonywania cięcia cesarskiego. Autorzy późniejszych prac są jednak zgodni co do tego, że CEA istotnie zwiększa zapotrzebowanie na oksytocynę, a także w niewielkim stopniu wydłuża czas drugiego okresu porodu i zwiększa ryzyko jego instrumentalnego zakończenia [5].

Nadal dyskutowana jest kwestia optymalnego momentu zastosowania CEA w odniesieniu do okresu porodu i rozwarcia kanału szyjki macicy. Większość doniesień dokumentuje skrócenie czasu porodu u rodzących, które miały wykonywane znieczulenie przy rozwarciu wynoszącym 4 cm lub mniej [17, 18, 19].

Pojawiają się również doniesienia o wyższej skuteczności znieczulenia zewnątrzoponowego założonego we wczesnym okresie porodu, to jest przy 2 cm rozwarciu szyjki macicy. Badacze podkreślają dużą skuteczność tej analgezji, około trzykrotnie mniejsze zapotrzebowanie na środki znieczulenia miejscowego w pierwszym okresie porodu i bardziej dynamiczny przebieg porodu [20]. Dodatek opioidu również powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na środki znieczulenia miejscowego. W praktyce używane są więc niższe stężenia środków znieczulenia miejscowego, co powoduje słabszą blokadę motoryczną przy porównywalnym poziomie analgezji, a to z kolei pomaga w rotacji główki w kanale rodnym i zmniejsza ryzyko instrumentalnego zakończenia porodu [21].

Zastosowanie PCEA optymalizuje znieczulenie zewnątrzoponowe porodu powoduje bowiem znacznie lepszą stabilizację krążenia u rodzących, zdecydowanie mniejsze zużycie leków, a tym samym mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, większą szansę na poruszanie się i chodzenie w trakcie pierwszego okresu porodu i zdecydowanie większą od klasycznej metody satysfakcję pacjentek, mogących indywidualnie, w zależności od swoich potrzeb, dawkować leki [22].

Odnotowany  w badaniach własnych większy spadek dolegliwości bólowych po zastosowaniu PCEA wynikał najprawdopodobniej z wystąpienia natychmiastowej blokady współczulnej. Późniejsze zmniejszenie różnic w poziomie doznań bólowych pomiędzy grupami jest jednak trudne do wyjaśnienia. Warto podkreślić, że pacjentki, u których zastosowano remifentanil, pomimo nieco mniejszej skuteczności znieczulenia, w większości zadeklarowały chęć poddania się podobnemu postępowaniu  w czasie następnych porodów.

Duża liczba publikacji dotyczących zastosowania różnych metod i leków skutecznej analgezji porodu wskazuje, że brak jest jedynej, skutecznej i całkowicie bezpiecznej metody znieczulenia porodu.

Rutynowo stosowana w oddziałach położniczych petydyna we wstrzyknięciach domięśniowych bardzo odbiega od pojęcia idealnego opioidu. Dawkowana jest w sposób niekontrolowany w stosunku do matki i dziecka, bowiem największe stężenie we krwi płodu stwierdzane jest w 2-3 h po jej domięśniowym podaniu. W przypadku porodu naturalnego czas urodzenia się dziecka jest trudny do przewidzenia, możliwe jest więc wydobycie dziecka w momencie osiągnięcia szczytowego stężenia petydyny we krwi matki, co grozi wystąpieniem depresji oddechowej u noworodka. Warto wspomnieć, że działanie depresyjne na układ oddechowy noworodka ma również aktywny metabolit petydyny – norpetydyna. Czas półtrwania petydyny u noworodka wynosi 15-23 h, zaś czas półtrwania norpetydyny - nawet do 20-60 h [23].

Z obserwacji neonatologów wynika, że dzieci matek, którym podano petydynę są mniej żywotne, zdarzają się też u nich problemy z oddychaniem. Matka z kolei może być narażona na działania uboczne po stosowaniu petydyny pod postacią nudności, wymiotów, senności, zaburzeń równowagi oraz zaburzeń i depresji oddychania [6]. Co więcej zadowalające zmniejszenie dolegliwości bólowych w I i II okresie porodu zgłaszało tylko 50% kobiet, u których podano domięśniowo petydynę. W grupie, w której zastosowano CEA odsetek ten wynosił 88% [24].

Analiza prezentowanego materiału pokazuje, że znieczulenie dożylnym wlewem remifentanilu przy zastosowaniu techniki PCA jest skuteczną i bezpieczną alternatywą znieczulenia zewnątrzoponowego porodu, umożliwiającą uniknięcie ograniczeń i typowych powikłań blokady centralnej. Należy jednak pamiętać o odpowiednim monitorowaniu rodzącej, aby zapobiec wystąpieniu ewentualnej depresji oddechowej.

Właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne remifentanilu pozwalają określić go jako środek zbliżony do idealnego w odniesieniu do analgezji porodu. Być może zastosowanie remifentanilu okaże się nowym sposobem dobrego opanowania bólu porodowego matki i zapewnienia bezpieczeństwa dziecka [25]. Autorzy niniejszej publikacji planują przeprowadzenie następnych, tym razem randomizowanych badań dotyczących zastosowania remifentanilu przy użyciu techniki PCA, w wariancie zawierającym wlew podstawowy.

WNIOSKI

1. Znieczulenie porodu przy pomocy dożylnej podaży remifentanilu w systemie analgezji kontrolowanej przez rodzącą (PCA) stanowi bezpieczną alternatywę ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego.

2. Znieczulenie porodu przy pomocy dożylnej podaży remifentanilu w systemie analgezji kontrolowanej przez rodzącą (PCA) jest nieco mniej skuteczne w pierwszych dwóch godzinach porodu, natomiast uzyskiwana później analgezja jest porównywalna z ciągłym znieczuleniem zewnątrzoponowym.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Waldenström U, Hildingsson I, Rubertsson C, Rådestad I: A negative birth experience: prevalence and risk factors in national sample. Birth 2004; 1: 17-27.

2.    Szymański W: Położnictwo (Red.: R. Klimek) DREAM Publ Comp Inc. Kraków, 1999.

3.    Vallejo MC, Firestone LL, Mandell GL, Jaime F, Makishima S, Ramanathan S: Effect of epidural analgesia with ambulation on labor duration. Anesthesiology 2001; 95: 857-861.

4.    Reynolds F, Sharma SK, Seed PT: Analgesia in labour and fetal acid-base balance: a meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia. BJOG 2002; 109: 1344-1353.

5.    Zhang J, Klebanoff MA, DerSimonian R: Epidural analgesia in association with duration of labor and mode of delivery: a quantitative review. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 970-977.

6.    Campbell D: Parenteral opioids for labor analgesia. Clin Obstet Gynecol 2003; 46: 616-22.

7.    Bricker L, Lavender T: Parenteral opioids for labor pain relief: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (5 Suppl Nature): S94-109.

8.    Saunders T, Glass P: A trial of labor for remifentanil. Anesth Analg 2002; 94: 771-773.

9.    Volikas I, Male D: A comparison of petidyne and remifentanil patient-controlled analgesia in labour. Int J Obstet Anesth 2001; 2: 86-90.

10.   Blair JM, Dobson GT, Hill DA, McCracken GR, Fee JP: Patient controlled analgesia for labour: a comparison of remifentanil with pethidine. Anaesthesia 2005; 60: 22-27.

11.    Volmanen P, Akural E, Raudaskoski T, Ohtonen P, Alahuhta S: Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 453-458.

12.    Shahriari A, Khooshideh M: A randomized controlled trial of intravenous remifentanil compared with intramuscular meperidine for pain relief in labour. J Med Sci 2007; 7: 635-639.

13.    Volmanen P, Sarvela J, Akural EI, Raudaskoski T, Korttila K, Alahuhta S: Intravenous remifentanil vs epidural levobupivacaine with fentanyl for pain relief in early labour: a randomised, controlled, double-blinded study. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 249-255.

14.     Russell R, Reynolds F: Epidural infusion of low-dose bupivacaine and opioid in labour. Does reducing motor block increase the spontaneous delivery rate? Anaesthesia 1996; 51: 266-273.

15.     Howell CJ, Kidd C, Roberts W, Upton P, Lucking L, Jones PW, Johanson RB: A randomised controlled trial of epidural compared with non-epidural analgesia in labour. BJOG 2001; 108: 27-33.

16.     Chestnut DH, Vandewalker GE, Owen CL, Bates JN, Choi WW: The influence of continuous epidural bupivacaine analgesia on the second stage of labor and method of delivery in nulliparous women. Anesthesiology 1987; 66: 774-780.

17.     Rogers R, Gilson G, Kammerer-Doak D: Epidural analgesia and active management of labor: effect on length of labor and mode of delivery. Obstet Gynecol 1999; 93: 995-998.

18.     Siegel T, Mayzner-Zawadzka E, Szamotulska K: Regionalna anestezja w Polsce w 1998 roku. Anaesthesiol Intensive Ther 2001; 33: 241-246.

19.     Siegel T, Meyzner-Zawadzka E: Regionalna anestezja w Polsce w 2002 roku. Anaesthesiol Intensive Ther 2004; 36: 89-96.

20.     Capogna G, Celleno D, Lyons G, Columb M, Fusco P: Minimum local analgesic concentration of extradural bupivacaine increases with progression of labour. Br J Anaesth 1998; 80: 11-3.

21.     Bernard JM, Le Roux D, Barthe A, Jourdain O, Vizquel L, Michel C: The dose-range effects of sufentanil added to 0.125% bupivacaine on the quality of patient-controlled epidural analgesia during labor. Anesth Analg 2001; 92: 184-188.

22.     Paech M: Newer techniques of labor analgesia. Anesthesiol Clin North America 2003; 21: 1-17.

23.     Mattingly J, D’Alessio J, Ramanathan J: Effects of obstetric analgesics and anesthetics on the neonate : a review. Paediatr Drugs 2003; 5: 615-627

24.     Loughnan BA, Carli F, Romney M, Doré CJ, Gordon H: Randomized controlled comparison of epidural bupivacaine versus pethidine for analgesia in labour. Br J Anaesth 2000; 84: 715-719.

25.     Jaskot B: Sposób znieczulenia rodzących a stan urodzeniowy, stężenie kortyzolu i IL-6 we krwi pępowinowej oraz przebieg adaptacji pourodzeniowej w pierwszej dobie życia: rozprawa doktorska. PAM Szczecin: 2007.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Joanna Sołek-Pastuszka
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii PAM
ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
tel.: 0-91 425 33 78; fax: 091 425 33 84
e-mail: pastuszka@mp.pl

otrzymano/received: 18.01.2009
zaakceptowano/accepted: 20.02.2009