Wysoka jakość i bezpieczeństwo powodują coraz szersze stosowanie w praktyce anestezjologicznej znieczulenia podpajęczynówkowego, chociaż powszechnie znane są niepożądane następstwa tej techniki. Prawie zawsze towarzyszy jej obniżenie ciśnienia tętniczego, często z bradykardią, w wyniku blokady przedzwojowych włókien współczulnych. Częstość występowania hipotensji i bradykardii jest związana z rozległością blokady podpajęczynówkowej a usposabia do niej młody wiek, współistniejące zaburzenia fizjologiczne klasyfikowane wg ASA oraz stosowanie leków blokujących receptory ß-adrenergiczne [1, 2]. Blokadzie współczulnej towarzyszy również często niekontrolowana hipotermia, szczególnie w niskiej temperaturze otoczenia.

Inne wczesne powikłania są opisywane bardzo rzadko. Niektóre z nich mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia i zdrowia chorego, np. kurcz krtani, kurcz naczyń wieńcowych i zawał mięśnia sercowego typu non-Q po podaniu efedryny z powodu hipotensji lub wystąpienie krwawienia podpajęczynówkowego [3, 4, 5]. Opisywane są także przypadki zatrzymania krążenia w mechanizmie bradykardii lub asystolii, wymagające postępowania resuscytacyjnego, zazwyczaj skutecznego [6]. Wczesnym powikłaniem jest całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe, które wprawdzie zdarza się rzadko, ale przebiega z pełną blokadą współczulną i porażeniem przepony, stanowiąc zawsze zagrożenie życia.

Wśród zwolenników znieczulenia przewodowego istnieje obecnie tendencja ograniczania metod analgezji do miejsca operowanego przez stosowanie blokad splotów nerwowych lub samych nerwów; wynika ona z dążenia do wyeliminowania, a przynajmniej ograniczenia, niepożądanych działań środków znieczulenia miejscowego, które mogą u chorych obciążonych stanowić poważne zagrożenie.

Jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe jest obiecującą alternatywą tradycyjnych, powszechnie stosowanych technik znieczuleń centralnych, która w sposób zdecydowany ogranicza obszar znieczulenia i zarazem ryzyko występowania działań niepożądanych i powikłań.

Celem pracy jest ocena jednostronnego znieczulenia podpajęczynówkowego oraz weryfikacja hipotezy o przewadze tej metody postępowania w zakresie bezpieczeństwa chorego w porównaniu ze znieczuleniem obustronnym.

METODYKA

Prospektywne, randomizowane badania przeprowadzono w grupie dorosłych chorych obojga płci w stanie fizycznym ocenianym jako I-III stopień wg skali ASA, poddanych planowym zabiegom chirurgicznym na jednej kończynie dolnej lub jednostronnym zabiegom w obrębie pasa biodrowego lub podbrzusza, bez otwierania jamy otrzewnej. Z badań wyłączone zostały osoby, u których stwierdzono przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego. Wszyscy chorzy zostali losowo, metodą internetową (www.randomisation.com), przydzieleni do grupy badanej – B (znieczulenie podpajęczynówkowe jednostronne) lub kontrolnej – K (znieczulenie podpajęczynówkowe obustronne). Na wykonanie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej ŚUM w Katowicach.

W dniu zabiegu chorzy premedykowani byli doustnie midazolamem 0,07-0,15 mg kg-1, 40-60 min przed znieczuleniem. Po przywiezieniu do sali operacyjnej rozpoczynano standardowe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych. Przed wykonaniem znieczulenia u wszystkich chorych stosowano infuzję dożylną 10-20 mL kg-1 roztworu krystaloidów w czasie 15-20 min.

W grupie B, w ułożeniu na boku przewidzianym do operacji wykonywano znieczulenie podpajęczynówkowe poprzez podanie 0,5% hiperbarycznego roztworu bupiwakainy w dawce 1,2 mL + 0,1 mL na każde 10 cm wzrostu powyżej 170 cm. Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej wykonywana była igłą typu Quincke o rozmiarze G-26 z prowadnicą, w przestrzeni międzykręgowej L3-L4, z dostępu pośrodkowego. Roztwór bupiwakainy podawano po uzyskaniu swobodnego wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego, przez okres 2,5-3 min, strzykawką o pojemności 2 mL. W trakcie podawania środka znieczulającego ujście igły zwrócone było w kierunku strony operowanej. Nie wykonywano barbotażu. Chory pozostawał w pozycji leżącej na boku przez 15 min a następnie kładziony na plecach.

Technika znieczulenia obustronnego w grupie K była podobna zastosowanej w grupie B. Natomiast ilość środka znieczulenia miejscowego podawanego do przestrzeni podpajeczynówkowej była dwukrotnie większa i wynosiła 2,4 mL + 0,2 mL na każde 10 cm wzrostu powyżej 170 cm. Hiperbaryczny roztwór bupiwakainy był podawany przez okres 15 s strzykawką o pojemności 5 mL. Chory po podaniu środka do przestrzeni podpajęczynówkowej był niezwłocznie układany w pozycji leżącej na plecach.

Jako hipotensję znacznego stopnia definiowano obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi o ponad 30% w stosunku do wartości wyjściowych. W takiej sytuacji zwiększano szybkość podawania roztworów krystaloidowych. Przy nieskuteczności takiego postępowania podawano dożylnie 500 mL roztworu koloidowego
i/lub 10-25 mg efedryny.

Jako bradykardię określano zmniejszenie częstości akcji serca poniżej 50 min-1 lub o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowych. Incydenty bradykardii były leczone dożylnym podaniem atropiny.

W przypadku zaburzeń oddychania przebiegających ze zmniejszeniem mierzonego metodą pulsoksymetryczną wysycenia krwi włośniczkowej tlenem poniżej 95% stosowano tlenoterapię bierną z użyciem maski twarzowej i przepływem tlenu 4 L min-1.

Obliczenia statystyczne zostały wykonane w oparciu o pakiet statystyczno-graficzny STATISTICA 5.1 PL firmy StatSoft, pracującym w środowisku Windows 95. Obliczono wartości średnie, odchylenia standardowe oraz wskaźniki struktury. Analizę danych wykonano wykorzystując test t dla prób niezależnych, test dla dwóch wskaźników struktury oraz test χ2. Za poziom istotności przyjęto p<0,05.

WYNIKI

Dobrane losowo grupy nie różniły się istotnie w zakresie parametrów demograficznych oraz klasyfikacji stanu fizycznego wg skali ASA. Badania objęły 54 chorych (po 27 w każdej grupie) w wieku 20-75 lat, u których wykonano zabiegi ortopedyczne (stopy, podudzia, kolana), naczyniowe (profundoplastyka, pomostowanie udowo-podkolanowe, operacje żylaków kończyny dolnej) i chirurgiczne (plastyka przepukliny pachwinowej). Czas trwania operacji mieścił się w granicach 45-120 min, a utrata krwi nie przekraczała 300 mL.

U wszystkich poddanych badaniu uzyskano skuteczną analgezję i unieruchomienie pozwalające na wykonanie zaplanowanych zabiegów. Nie odnotowano żadnych trudności technicznych w wykonaniu znieczulenia, a czas jego wystąpienia pozwalający na rozpoczęcie operacji był podobny w obu grupach i wynosił 10-20 min.

Konieczność pozostawania chorego przez 15 min w pozycji leżącej na operowanym boku w grupie B powodowała nieco dłuższy czas uzyskania gotowości do rozpoczęcia operacji niż w grupie K i wynosiła 5-15 min na korzyść znieczulenia obustronnego.

W grupie badanej zamierzony zakres znieczulenia uzyskiwano po podaniu dwukrotnie mniejszej ilości środka znieczulającego w porównaniu z grupą kontrolną (odpowiednio 6,2 mg i 12,48 mg).

U wszystkich chorych obserwowano zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi w stosunku do wartości wyjściowych. Znacząco większe notowano w czasie 20-60 min po wykonaniu znieczulenia w grupie kontrolnej w porównaniu z wynikami uzyskanymi w grupie badanej, a stwierdzone różnice były statystycznie istotne (tab. I).

Zakres śródoperacyjnej utraty krwi i ilości podanych dożylnie roztworów krystaloidów w obu badanych grupach chorych był porównywalny. Hipotensja znacznego stopnia wystąpiła u bardzo niewielkiego odsetka badanych, a porównanie wskaźników struktury tych incydentów w grupach nie wykazało istotnych różnic (tab. II).

Nie wykazano istotnych różnic między porównywanymi grupami chorych w zakresie częstości śródoperacyjnego występowania hipotensji znacznego stopnia, istotnych klinicznie incydentów bradykardii oraz zaburzeń oddychania. Przebieg znieczulenia u wszystkich chorych obu badanych grup wymagał u pewnej ich liczby zastosowania doraźnych działań interwencyjnych, których częstość nie różniła się istotnie pomiędzy grupami (tab. III).

DYSKUSJA

Omawiane znieczulenie było badane pod względem częstości występowania działań niepożądanych przez wielu autorów, a publikowane wyniki są zróżnicowane.

Wykazano między innymi, że u chorych poddawanych jednostronnej blokadzie podpajęczynówkowej hiperbarycznym roztworem 0,5% bupiwakainy obniżenie średniego ciśnienia tętniczego w 5. i 16. min znieczulenia wynosiło odpowiednio 13,3 i 17,5 mm Hg [7]. Natomiast w innym badaniu, wykonanym u chorych bardziej obciążonych i ze zwiększonym lub dużym ryzykiem okołooperacyjnym, stwierdzono, że takie znieczulenie wywierało minimalny wpływ na parametry hemodynamiczne [8]. W badaniu, które metodycznie było porównywalne do badań własnych, obniżenie MAP w stosunku do wartości wyjściowych wykazano tylko w kontrolnej grupie znieczulanej obustronnie [9].

Ocena porównawcza dwóch technik podawania hiperbarycznego roztworu 0,5% bupiwakainy w pozycji bocznej chorego nie ujawniła różnic pomiędzy wstrzyknięciem szybkim a konwencjonalnym: zmiany wartości MAP mieściły się w granicach od 1,8 mm Hg do 4,2 mm Hg [10]. Wyniki badań własnych są podobne, przy czym szybkość iniekcji środka znieczulenia miejscowego była u wszystkich znieczulanych chorych taka sama.

W badaniu prewencyjnego wpływu wypełnienia łożyska naczyniowego roztworem krystaloidów przed wykonaniem jednostronnego znieczulenia podpajęczynówkowego nie zaobserwowano znaczących epizodów hipotensji u żadnego z chorych, zarówno w grupie kontrolnej jak i badanej, nie wykazano też różnic międzygrupowych w wartościach skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego [11]. Tego wyniku nie uzyskano w niniejszej pracy.

Wykazano, że u chorych znieczulanych jednostronnie dawką 8 mg hiperbarycznego roztworu 0,5% bupiwakainy częściej występuje hipotensja znacznego stopnia niż u chorych znieczulanych konwencjonalnie (22,4% vs 5%), U 3 chorych w tej grupie, u których wystąpiła hipotensja, uzyskano niezamierzoną blokadę po stronie nieoperowanej. Zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego w stosunku do wartości wyjściowych różniło się znacząco pomiędzy grupami na korzyść blokady jednostronnej (-27% vs -7%) [1]. Badanie to potwierdza zasadę podawania w znieczuleniu jednostronnym zmniejszonej o połowę dawki środka znieczulającego, co było założeniem metodycznym badań własnych.

Stwierdzono częstsze występowanie hipotensji u chorych, u których celem wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego podano 15 mg bupiwakainy techniką konwencjonalną w porównaniu z chorymi, którym znieczulenie jednostronne wykonano dawką 7,5 mg tego środka. Incydenty bradykardii wymagające zastosowania atropiny były równie częste w pierwszym przypadku. Wyniki te są zbieżne z uzyskanymi we własnych badaniach [12].

Stosowanie roztworów izobarycznych bupiwakainy celem wywołania znieczulenia jednostronnego wiąże się z częstszymi incydentami hipotensji i bradykardii, wymagającymi interwencji terapeutycznej w porównaniu ze znieczuleniami wywołanymi roztworami hiperbarycznymi [13, 14].

Porównując grupy chorych znieczulanych jednostronnie i konwencjonalnie stwierdzono też istotną różnicę w częstości podawania etylefryny z powodu hipotensji na korzyść blokady ograniczonej, nie wykazując przy tym różnicy w incydentach bradykardii [1, 15]. Są to wyniki zbliżone do uzyskanych w badaniach własnych. Potrzeba zastosowania efedryny zależy w tym przypadku od dawki zastosowanej bupiwakainy [12].

Uzyskane we własnych badaniach wyniki nie różnią się istotnie od publikowanych w piśmiennictwie, potwierdzając przydatność jednostronnej techniki znieczulenia podpajęczynówkowego w praktyce anestezjologicznej. 

WNIOSKI

1.   Jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe zapewnia dobre warunki analgezji śródoperacyjnej przy zastosowaniu mniejszej dawki środka znieczulenia miejscowego.

2.   Technika uzyskania jednostronnego znieczulenia podpajęczynówkowego jest prosta lecz wymaga współpracy chorego zdolnego do pozostawania w pozycji na operowanym boku przez pewien czas oraz nieco dłuższego czasu indukcji znieczulenia.

3. Jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe zapewnia większą stabilność hemodynamiczną w okresie śródoperacyjnym

4.  Wybór jednostronnej metody znieczulenia podpajęczynówkowego nie powoduje istotnego zmniejszenia liczby doraźnych interwencji spowodowanych wystąpieniem działań niepożądanych podczas znieczulenia.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Colnaghi E, Casaletti E, Cedrati V, Torri G: Frequency of hypotension during conventional or asymetric hyperbaric spinal block. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 214-219.

2.    Veering BT, Immink-Speet TTM, Burm AGL, Stienstra R, Kleef JW: Spinal anaesthesia with 0,5% hyperbaric bupivacaine in elderly patients: effects of duration spent in the sitting position. Br J Anaesth 2001; 87: 738-742.

3.    Subramani K, Paul A: Laryngospasm during subarachnoid block. Br J Anaesth 2005; 94: 668-670.

4.    Wahl A, Eberli FR, Thomson DA, Loginbuhl: Coronary artery spasm and non-Q-wave myocardial infarction following intravenous ephedrine in two healthy women under spinal anaesthesia. Br J Anaesth 2002; 89: 519-523.

5.    Eggert SM, Eggers KA: Subarachnoid haemorrhage following spinal anaesthesia in an obstetric patient. Br J Anaesth 2001; 86: 442-444.

6.    Geffin B, Shapiro L: Sinus bradycardia and asystole during spinal and epidural anesthesia: a report of 13 cases. J Clin Anesth 1998; 10: 278-285.

7.    Donati A, Mercuri G, Iuorio S, Sinkovetz L, Scarcella M, Trabucchi C, Pelaia P, Pietropaoli P: Haemodynamic modifications after unilateral subarachnoid anaesthesia evaluated with transthoracic echocardiography. Minerva Anestesiol 2005; 71: 75-81.

8.    Chohan U, Afshan G, Hoda MQ, Mahmud S: Haemodynamic effects of unilateral spinal anesthesia in high risk patients. J Pak Med Assoc 2002; 52: 66-69.

9.    Casati A, Fanelli G, Beccaria P, Aldegheri G, Berti M, Senatore R, Torri G: Block distribution and cardiovascular effects of unilateral spinal anaesthesia by 0,5% hyperbaric bupivacaine. A clinical comparison with bilateral spinal block. Minerva Anestesiol 1998; 64: 307-321.

10.    Enk D, Prien T, Van Aken H, Mertes N, Meyer J, Brussel T: Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 420-427.

12.    Casati A, Fanelli G, Berti M, Beccaria P, Agostoni M, Aldegheri G, Torri G: Cardiac performance during unilateral lumbar spinal block after crystalloid preload. Can J Anaesth 1997; 44: 623-628.

13.    Esmaoglu A, Karaoglu S, Mizrak A, Boyaci A: Bilateral vs unilateral spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003; 12: 155-158.

14.    Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, Kirvela OA, Korkeila JE: Spinal anesthesia with hypobaric bupivacaine for knee arthroscopies: effect of posture on motor block. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 30-34.

15.    Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, Pitkanen MT: A low dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 605-610.

16.    Fanelli G, Borghi B, Casati A, Bertini L, Montebugnoli M: Unilateral bupivacaine spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Can J Anesth 2000; 47: 746-751.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Ewa Karpel
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii ŚUM w Katowicach
ul. Medyków 14; 40-752 Katowice
e-mail:ekarpel@sum.edu.pl

otrzymano/received: 14.10.2008.
zaakceptowano/accepted: 15.01.2009.