Miażdżycowe zwężenie tętnicy szyjnej jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Jedną ze stosowanych metod jego leczenia jest chirurgiczne udrożnienie tętnicy szyjnej. Pierwsze operacje tętnic szyjnych polegały na ich podwiązywaniu z powodu krwotoku lub urazu. W 1954 r. Eastcott i wsp. [1] poddali skutecznemu leczeniu operacyjnemu 66-letnią kobietę, u której na podstawie wykonanej arteriografii rozpoznano zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Kluczowym momentem procedury jest czasowe, całkowite zamknięcie przy pomocy zacisku naczyniowego tętnic: szyjnej wspólnej, szyjnej wewnętrznej i szyjnej zewnętrznej. Zatrzymanie przepływu krwi w miejscu zwężenia umożliwia otwarcie światła naczynia i usunięcie zmiany miażdżycowej. Podczas operacji przepływ krwi do mózgu odbywa się za pośrednictwem przeciwległych tętnic szyjnych oraz krążenia kręgowo-podstawnego, a dzięki wydolności tętniczego koła podstawnego Willisa krew tętnicza dociera także do obszarów zaopatrywanych pierwotnie przez operowaną tętnicę.

Wykładnikiem utrzymywania się podczas zamknięcia operowanego naczynia skutecznego przepływu mózgowego jest zachowana świadomość chorego oraz zdolność do spełniania przez niego prostych poleceń. Prowadzona przez anestezjologa stała i wnikliwa obserwacja chorego jest wówczas najpewniejszym sposobem zapobiegania śródoperacyjnemu niedotlenieniu mózgu. Z tych powodów znieczulenie przewodowe jest uznaną metodą postępowania podczas operacyjnego udrożnienia tętnicy szyjnej.

Według większości autorów najkorzystniejsze warunki do operacyjnego udrożnienia tętnic szyjnych uzyskać można w wyniku złożonej blokady warstwy powierzchownej i głębokiej splotu szyjnego. Blokada warstwy powierzchownej wykonywana jest poprzez wstrzyknięcie roztworu środka znieczulenia miejscowego w okolice tzw. punktu nerwowego (punctum nervosum) [2]. Głęboka blokada splotu może być wykonana poprzez pojedyncze podanie środka znieczulenia miejscowego na poziomie C3 lub C4 – według metody Winniego (1975) [2], bądź poprzez kolejne wstrzyknięcia na poziomie wyrostków poprzecznych kręgów C2, C3 i C4 – metodą Moore’a [3].

Celem podjętych badań była ocena porównawcza skuteczności dwóch technik blokady splotu szyjnego do operacyjnego udrożnienia tętnic szyjnych. W realizacji tego celu oceniano jakość analgezji śródoperacyjnej oraz stopień zadowolenia chorych z uzyskanego znieczulenia.

METODYKA

Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej przy UM w Lublinie, badaniami objęto wszystkich chorych kolejno kwalifikowanych do operacyjnego udrożnienia miażdżycowego zwężenia tętnicy szyjnej. Podczas wizyty anestezjologicznej, w dniu poprzedzającym znieczulenie, każdy chory był poinformowany o szczegółach badania i udzielił na swój udział w nich świadomej zgody. Wszystkich chorych w sposób losowy przydzielano do jednej z dwóch grup badawczych. W obu grupach wykonywano złożoną blokadę splotu szyjnego. Blokada warstwy powierzchownej przeprowadzana była w sposób identyczny w obu grupach badawczych. Blokada warstwy głębokiej splotu w grupie W dokonywana była metodą Winniego, zaś w grupie M – Moore’a.

Do blokady warstwy powierzchownej splotu używano 1,5% roztwór lignokainy w 0,9% NaCl, w łącznej objętości 15 mL. Środek podawano w dawkach frakcjonowanych w objętości 3 mL każda. Przed podaniem kolejnej dawki zmieniano kierunek igły wstrzykując roztwór ponad blaszkę powierzchowną powięzi szyi: w miejscu nakłucia skóry, obustronnie wzdłuż tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Po upływie 5 min przystępowano do blokady warstwy głębokiej splotu szyjnego.

W grupie W igłę wprowadzano do uzyskania wyczuwalnego oporu wyrostka poprzecznego kręgu C3, następnie wycofywano ją o około 1-2 mm i wstrzykiwano 0,375% roztwór bupiwakainy w 0,9% NaCl w łącznej objętości 15 mL. Wstrzyknięcie wykonywano w dawkach podzielonych, każda w objętości 3 mL.

W grupie M, po identyfikacji wyrostków poprzecznych kręgów C2, C3 i C4, wstrzykiwano 0,375% roztwór bupiwakainy w 0,9% NaCl, stosując dawki po 5 mL na każdy z trzech blokowanych tym sposobem nerwów rdzeniowych.

Za każdym razem przed podaniem kolejnej dawki środka znieczulenia miejscowego wykonywano kontrolny test aspiracji.

Po upływie 20 min od podania roztworu środka znieczulającego zezwalano zespołowi chirurgicznemu na przystąpienie do operacji. W razie dolegliwości bólowych w trakcie zabiegu chirurg uzupełniał blokadę o znieczulenie nasiękowe 1% roztworem lignokainy. Rutynowo wykonywał również śródoperacyjną blokadę kłębka szyjnego przy pomocy tego samego środka. W razie konieczności stosowano również uzupełniającą analgezję dożylną, podając fentanyl w pojedynczych dawkach 0,05 mg.

U każdego chorego przed przystąpieniem do procedury oraz w czasie jej trwania rejestracją objęto następujące parametry: EKG, HR, SAP oraz DAP. Ciśnienie tętnicze krwi określano zarówno metodą pośrednią (Korotkowa), jak i bezpośrednią (wykorzystując pomiarową linię tętniczą i układ przetworniczy). Ze względu na potrzebę ujednolicenia uzyskanych danych, dla celów pracy wykorzystano wartości SAP i DAP rejestrowane metodą pośrednią. W trakcie trwania znieczulenia pomiarem ciągłym objęto EKG i HR a pomiarem stałym, co 10 min, SAP i DAP.

Śródoperacyjne zmiany SAP, DAP i HR przekraczające o 20% wartości stwierdzane przed rozpoczęciem znieczulenia były uznawane jako znaczące, a przekraczające 40% jako wymagające interwencji terapeutycznej. W celu obniżenia SAP i DAP stosowano urapidyl, a podwyższenia – efedrynę. Zwolnienie lub przyspieszenie częstości akcji serca leczono odpowiednio atropiną lub metoprololem.

Badania rejestrowano w następujących etapach procedury: 1 – bezpośrednio przed wykonaniem blokady splotu szyjnego (wartości wyjściowe), 2 – po 20 min od wykonania znieczulenia, bezpośrednio przed rozpoczęciem operacji, a następnie: w momencie rozpoczęcia operacji (etap 2-1), w 10. min (etap 2-2) i 20. min (etap 2-3) jej trwania, w czasie zamknięcia tętnicy szyjnej (etap 2-4) i podczas zakładania szwów skórnych (etap 2-5).

Oceny skuteczności wykonanej blokady dokonano na podstawie konieczności zastosowania dodatkowych metod zniesienia bólu śródoperacyjnego. W obu grupach badawczych rejestrowano całkowitą objętość 1% roztworu lignokainy podanej przez chirurga w trakcie operacji w formie znieczulenia nasiękowego oraz całkowitą dawkę fentanylu użytego w trakcie znieczulenia.

Po upływie 24 h od przeprowadzonej operacji chorzy proszeni byli o wyrażenie subiektywnej opinii na temat jakości wykonanej blokady. W tym celu wykorzystywano skalę VNRS (Verbal Numeric Rating Score), gdzie 0 oznaczało całkowitą bezbolesność a 10 – najsilniejszy ból oraz skalę VAS (Visual Analog Score), gdzie 1 oznaczało najgorsze możliwe wrażenie a 10 – najlepsze.

Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu o program Statistica 6 for Windows (Statsoft, USA). Wszystkie dane liczbowe przedstawiono jako x±SD. Do oceny rozkładu danych liczbowych zastosowano test W Shapiro-Wilka. W przypadku rozkładu normalnego analiza przeprowadzana była w oparciu o test t-Studenta. Dla rozkładów nieparametrycznych analizę międzyetapową wykonywano za pomocą testu kolejności par Wilcoxona oraz testu znaków, zaś analizę międzygrupową testem U-Manna-Whitneya. Za graniczny poziom istotności przyjęto wartość p<0,05.

WYNIKI

Badaniami objęto 80 chorych spełniających kryteria stanu fizycznego wg ASA I – III stopnia. Czterech chorych pomimo wstępnej kwalifikacji nie zostało włączonych do programu badawczego, przede wszystkim z uwagi na brak współpracy w zakresie badań spirometrycznych. Łącznie programem badawczym objęto 75 chorych, 23 kobiety i 52 mężczyzn, przy czym u jednego, w odstępie 4 tygodni, wykonano operacje obu tętnic szyjnych.

Grupę W tworzyło 44 chorych, 14 kobiet (31,1%) i 30 mężczyzn (68,9%). Średni wiek chorych wyniósł 67,6±9,3 lat a wskaźnik masy ciała – 26,2±3,5 kg m-2. Z powodu nadciśnienia tętniczego leczonych było 20 chorych (45%), a choroby wieńcowej – 12 (27%).

Do grupy M włączono 31 chorych, 9 kobiet (29%) i 22 mężczyzn (71%). Średni wiek chorych w grupie to 66,8±9,2 lat a wskaźnik masy ciała – 26,3±4,2 kg m-2. Nadciśnienie tętnicze stwierdzano u 17 chorych (55%) a chorobę wieńcową u 7 (23%). Pod względem parametrów demograficznych obie grupy chorych nie różniły się pomiędzy sobą w sposób istotny.

We wszystkich przypadkach wykonana blokada splotu szyjnego umożliwiała przeprowadzenie operacyjnego udrożnienia tętnic szyjnych. W obu grupach badawczych nie odnotowano powikłań związanych z wykonaniem znieczulenia. W grupie W objętość lignokainy podana śródoperacyjnie wyniosła 5,0±4,17 mL a w grupie M – 3,98±3,39 mL. Fentanyl podano 12 chorym grupy W i 10 grupy M. Średnia dawka środka wyniosła odpowiednio 0,032±0,06 mg i 0,031±0,05 mg.

U wszystkich badanych chorych pomiary ciśnień przed wykonaniem znieczulenia (etap 1) przyjęto jako wyjściowe.

W grupie W wartości SAP w kolejnych etapach badań były porównywalne i wahały się od 149±19,8 mm Hg do 153,5±27,1 mm Hg (ryc. 1). Śródoperacyjne podwyższenie SAP przekraczające o 20% wartość zarejestrowaną w etapie 1 odnotowano u 9 (20%), a zmniejszenie u 8 (17,8%) chorych. Konieczność farmakologicznego zmniejszenia ciśnienia tętniczego przy pomocy urapidylu zaistniała w 4 przypadkach; u 4 chorych stosowano natomiast efedrynę celem podwyższenia ciśnienia.

W grupie M najmniejsze wartości SAP wyniosły 152,6±22 mm Hg a największe – 161± 26,9 mm Hg (ryc.1). Zwiększenie i zmniejszenie wartości SAP przekraczające 20% wartości wyjściowej odnotowano odpowiednio u 5 (16,1%) i 3 (9,7%) chorych. Efedrynę zastosowano u 2 chorych, a urapidyl u 1. Istotne podwyższenie SAP nastąpiło pomiędzy etapem badawczym 1 a 2-1 (p<0,01) (ryc. 1).

Nie stwierdzono istotnych różnic średnich wartości DAP w grupie W w kolejnych etapach badań (ryc.2). Zwiększenie ciśnienia o ponad 20% odnotowano u 5 (11,1%) chorych, a zmniejszenie u 7 (15,6%) (ryc. 2). W grupie M wartości DAP mieściły się w przedziale od 90,3±10,1 do 97,2±11,7 mm Hg (ryc.2). U 5 (17,2%) chorych w kolejnych etapach odnotowano podwyższenie DAP przekraczające 20% wartości wyjściowe. Istotne zmiany DAP odnotowano w podokresie 2-1 (p<0,05), 2-3 (p<0,05), 2-4 (p<0,01) (ryc.2).

Wartości HR u badanych chorych wahały się od 77,4±16,4 min-1 do 85,5±20,4 min-1. Przyspieszenie HR przekraczające o 20% wartości wyjściowe odnotowano u 7 (15,6%), a zwolnienie u 4 (8,9%) chorych grupy W. Ten sam efekt obserwowano odpowiednio u 5 (16,1%) i 3 (9,7%) chorych grupy M (ryc. 3).

Nie stwierdzono istotnych różnic w ilościowej ocenie jakości wykonywanej procedury przez chorych obu badanych grup. W grupie W nasilenie bólu śródoperacyjnego według skali VNRS wyniosło 3,2±1,65, a w grupie M – 3,0±1,32, podczas gdy poczucie satysfakcji oceniane według skali VAS odpowiednio – 8,35±1,64 i 9,0±1,11.

W trakcie znieczulenia u 4 chorych (po 2 grupy W i M) wystąpiła chrypka; u 3 objawy ustąpiły spontanicznie w ciągu 24 h, u 1 objawy stwierdzano jeszcze 14. dnia po operacji. Badanie laryngologiczne ujawniło w tych przypadkach jednostronne porażenie struny głosowej po stronie wykonanej operacji i znieczulenia. W 3 przypadkach w okresie śródoperacyjnym wystąpiły objawy ciężkiego, ogniskowego niedokrwienia mózgu, wymagające zastosowania czasowego zespolenia omijającego. W 1 przypadku objawy niedokrwienne wystąpiły we wczesnym okresie pooperacyjnym i związane były z obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi. U 3 chorych notowano przejściowe, łagodne objawy niedokrwienne mózgu, które ustąpiły w wyniku leczenia śródoperacyjnego. Śródoperacyjnie wystąpiły również dwa zdarzenia niepożądane, związane z układem krążenia: u 1 chorego pod postacią obrzęku płuc w przebiegu ostrej niewydolności lewokomorowej, u 1 – dolegliwości dławicowych. Ustąpiły one po wdrożeniu stosownego postępowania terapeutycznego. U 2 chorych we wczesnym okresie pooperacyjnym zaistniała konieczność pilnej rewizji rany operacyjnej z powodu objawów narastającego krwiaka.

DYSKUSJA

Blokada warstwy powierzchownej splotu szyjnego jest stosunkowo prosta, a anatomiczne punkty orientacyjne czytelne. W obu grupach badawczych w tym celu stosowano 1,5% roztwór lignokainy w łącznej objętości 15 mL, co umożliwiało uzyskanie znieczulenia jeszcze przed przystąpieniem do identyfikacji anatomicznych punktów orientacyjnych warstwy głębokiej. Inni autorzy stosowali w tym celu 20 mL 2% lignokainy, niemniej jednak u części badanych osoczowe stężenie lignokainy przekroczyło wówczas wartość 6 μg mL-1, co przyjmuje się jako wartość potencjalnie toksyczną [4]. Dodatkowym argumentem przemawiającym za ograniczeniem dawki podawanego środka było jego nasiękowe użycie podczas operacji.

Dawka lignokainy zastosowanej w obu grupach badawczych do blokady warstwy powierzchownej splotu wynosiła 225 mg (2,3–3,7 mg kg-1). Większe dawki, przekraczające 3-4 mg kg-1, grożą wystąpieniem objawów przedawkowania środka. Jednak w cytowanej literaturze często przekraczano 300, a nawet 400 mg [4, 5, 6, 7].

W badaniach własnych przyjęto, że czas potrzebny do ustabilizowania się bloku wynosi 20 min, po upływie którego przystępowano do operacji. W razie odczuwania bólu chory informował o tym anestezjologa, który powiadamiał chirurga o potrzebie wykonania uzupełniającego znieczulenia nasiękowego. Objętość podawanego tym sposobem roztworu środka znieczulenia miejscowego nie była w protokole badawczym ustalona. Użycie lignokainy do znieczulenia warstwy powierzchownej splotu szyjnego oraz do uzupełniającego znieczulenia nasiękowego niosło więc ze sobą ryzyko jej przedawkowania. W obu grupach badawczych nie zaobserwowano jednak objawów przedawkowania środka. Dane literaturowe wskazują, że konieczność uzupełnienia blokady splotu o element nasiękowy występuje w około 53% przypadków [7]. Doświadczenia własne są mniej optymistyczne, bowiem dotyczą 77,2% i 71,8 % chorych grupy W i M, przy czym uwzględniają objętość środka zastosowanego do blokady kłębka szyjnego.

Konieczność zastosowania znieczulenia uzupełniającego wynika z uwarunkowań anatomicznych, ponieważ operowane naczynie często otrzymuje aferentne unerwienie autonomiczne, które nie ulega zablokowaniu w wyniku znieczulenia splotu szyjnego. Poza tym, lokalizacja zmiany miażdżycowej i miejsca podziału tętnicy szyjnej wymaga czasem szerokiego dostępu chirurgicznego lub użycia retraktorów, w wyniku czego podrażnieniu ulegać mogą zakończenia czuciowe sąsiednich dermatomów [6].

Fentanyl stanowił część śródoperacyjnej analgezji uzupełniającej i podawany był wówczas, gdy dolegliwości bólowe nie mogły być opanowane znieczuleniem nasiękowym. Najczęściej ból pojawiał się, gdy wysoka lokalizacja zmiany miażdżycowej zmuszała chirurgów do odsłonięcia tkanek bezpośrednio w okolicy gałęzi lub kąta żuchwy i ucisku narzędziami na okostną. Dodatkowo w 3 przypadkach fentanyl podano z uwagi na silne dolegliwości bólowe kręgosłupa, wynikające z unieruchomienia na stole operacyjnym. Fentanyl podawany był w dawkach pojedynczych. Inni autorzy [4, 5, 7] stosowali fentanyl u 33-70% badanych chorych, przy czym użyte dawki leku były zróżnicowane. We wszystkich wymienionych pracach nie przyjęto ujednoliconego protokołu stosowania fentanylu.

Przeprowadzona pomiędzy dwoma grupami badawczymi analiza porównawcza nie wykazała istotnych różnic pod względem wykorzystania metod uzupełniania analgezji śródoperacyjnej. Średnia objętość roztworu lignokainy zastosowana w obu grupach była porównywalna lub nawet niższa, niż u innych autorów [8]. Należy podkreślić, że w trakcie zabiegu chirurgicznego prawie rutynowo wykonywano śródoperacyjną blokadę kłębka szyjnego, co nie jest standardowym postępowaniem w niektórych ośrodkach. Również wykorzystanie fentanylu w obu grupach badawczych było umiarkowane. Łączna analiza wskazuje na wysoką skuteczność wykonanych znieczuleń. Nie wykazano, aby którakolwiek z badanych metod znieczulenia umożliwiała uzyskanie istotnie lepszej analgezji śródoperacyjnej.

Na etapie planowania badań przyjęto, że pomiar ciśnienia tętniczego dokonywany będzie metodą bezpośrednią, po kaniulacji tętnicy promieniowej kończyny przeciwstawnej do operowanej strony. Pomimo zróżnicowanych opinii na temat przydatności testu Allena, był on wykonywany u wszystkich chorych rutynowo. W przypadku, gdy wynik testu był ujemny lub wątpliwy odstępowano od kaniulacji tętnicy promieniowej, a ciśnienie tętnicze monitorowano metodą pośrednią. Kolejnym problemem związanym z kaniulacją tętnicy promieniowej była konieczność wykonywania tej procedury również na kończynie dominującej (45% chorych); łącznie pomiar ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią wykonany był u 31 chorych. Ostatecznie, z uwagi na potrzebę unifikacji metody, dla potrzeb analizy wykorzystano wyniki pomiarów ciśnienia tętniczego dokonywane metodą pośrednią.

Blokada warstwy głębokiej splotu szyjnego prowadzi do zaburzeń autonomicznej regulacji układu krążenia. Ich przyczyny upatruje się w upośledzeniu przewodnictwa impulsów przez nerw błędny i językowo-gardłowy do jąder pnia mózgu. W tej sytuacji dochodzi do zahamowania wpływu nerwu błędnego na układ krążenia, upośledzenia reaktywności baroreceptorów i do pobudzenia aktywności układu współczulnego [9]. Bezpośrednim skutkiem jest podwyższenie skurczowego ciśnienia krwi i przyspieszenie częstości rytmu serca. Podobny efekt kliniczny powoduje sama operacja: nacięcie opuszki tętnicy szyjnej, czyli miejsca najczęstszej lokalizacji zmian miażdżycowych, prowadzi do „odnerwienia” baroreceptorów i upośledzenia odruchu.

W kolejnych etapach w obu grupach badawczych odnotowano podwyższenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi, w grupie M znamienne. W analogicznych warunkach Young-Kug i wsp. [9] odnotowali podobny efekt. Wykonywali oni blokadę metodą Moore’a stosując 0,75% roztwór ropiwakainy z adrenaliną 1:200 000. Nie można wykluczyć, że podwyższenie skurczowego ciśnienia tętniczego po wykonaniu blokady warstwy głębokiej splotu związane było w pracach tych autorów z oddziaływaniem adrenaliny, aczkolwiek amina ta wpływa przede wszystkim na zmiany częstości rytmu serca. Badania własne nie wykazały istotnych zmian częstości rytmu serca przed i po wykonaniu blokady splotu szyjnego, co jest opisywane przezs cytowanych autorów.

Subiektywną ocenę natężenia bólu śródoperacyjnego przeprowadzano w oparciu o słowną skalę numeryczną (VNRS), a nie wzrokową skalę analogową (VAS) bowiem z nich ta jest dla chorych znacznie prostsza i łatwiejsza w użyciu. Obie skale charakteryzuje duża korelacja uzyskanych wyników, obie są również szeroko polecane i stosowane do oceny natężenia bólu ostrego, jednak podkreślane są również różnicujące je cechy [10, 11, 12]. Holdgate [11] uważa, że ocena natężenia bólu w oparciu o VNRS wykazuje niewielkiego stopnia skłonność do przeszacowania wyników w porównaniu z VAS. Wyniki badań własnych świadczą o małym natężeniu bólu śródoperacyjnego u znieczulanych chorych. Tylko nieliczni zgłaszali dolegliwości bólowe przekraczające wartość 5 według VNRS.

Jednym z głównych elementów oceny porównawczej metod znieczulenia splotu szyjnego jest satysfakcja chorego. Problem ten rozwiązywany jest przez różnych autorów na kilka sposobów: za pomocą skal analogowych, numerycznych bądź 3, 5 lub 7-elementowch skal kategorycznych [10]. Panuje przekonanie, że jedynie multimodalne skale oceny satysfakcji charakteryzować się będą cechami umożliwiającymi analizę porównawczą. We własnej pracy posłużono się 10-cm wzrokową skalą analogową [10, 11]. Ocena przeprowadzana była, podobnie jak w przypadku natężenia bólu, w sposób retrospektywny, po 24 h od operacji. Taka praktyka stosowana jest dosyć powszechnie, często po 72 h lub nawet – korespondencyjnie – po upływie dłuższego czasu [12]. Uzyskane w obu grupach badawczych wyniki wskazują na wysoki stopień satysfakcji chorych z wykonanego znieczulenia.

WNIOSKI

1. Blokada splotu szyjnego metodą Winniego lub metodą Moore’a zapewnia skuteczne znieczulenie chorych poddawanych operacji udrożnienia zwężonych miażdżycowo tętnic szyjnych.

2. Niezależnie od zastosowanej metody znieczulenia przewodowego u części chorych zachodzi konieczność zastosowania uzupełniającej analgezji śródoperacyjnej.

3. Obie metody znieczulenia wywierają znikomy wpływ na parametry układu krążenia.

4. Znieczulenie splotu szyjnego do operacji tętnic szyjnych gwarantuje wysokiego stopnia satysfakcję chorego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Eastcott HHG, Pickering GW, Robb CG: Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954; 2: 994-996.

2.    Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, Radonjic R: Interscalene cervical plexus block: A single – injection technic. Anesth Analg 1975; 54: 370-375.

3.    Moore DC: Regional block: a handbook for use in the clinical practice of medicine and surgery (Ed.: Charles C Thomas); Sprinfield, Illinois, 1978: 112-122.

4.    Merle JC, Mazoit JX, Desgranges P, Abhay K, Rezaiguia S, Dhonneur G, Duvaldestin P: A comparison of two techniques for cervical plexus blockade: evaluation of efficacy and systemic toxicity. Anesth Analg 1999; 89: 1366-1370.

5.    Davies JM, Silbert BS, Scott DA, Cook RJ, Mooney PH, Blyth C: Superficial and deep cervical plexus block for carotid artery surgery: a prospective study of 1000 blocks. Reg Anesth 1997; 22: 442-446.  

6.    Pandit JJ, Bree S, Dillon P, Elcock D, McLaren ID, Crider B: A comparison of superficial versus combined (superficial and deep) cervical plexus block for carotid endarterectomy: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000; 91: 781-786.  

7.    Stoneham MD, Knighton JD: Regional anaesthesia for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 1999; 82: 910-919.  

8.    Tissot S, Frering B, Gagnieu M–C, Vallon J–J, Motin J: Plasma concentration of lidocaine and bupivacaine after cervical plexus block for carotid surgery. Anesth Analg 1997; 84: 1377-1379.  

9.    Young-Kug K, Hwang GS, Huh IY, Hwang JH, Park JY, Chung SL, Kwon TW, Han SM: Altered autonomic cardiovascular regulation after combined deep and superficial cervical plexusn blockade for carotid endarterectomy. Anest Analg 2006; 103: 533-539.

10.    Williamson A, Hoggart B: Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nursing 2005: 14: 798-804.

11.    Holdgate A, Asha S, Craig J, Thompson J: Comparison of a verbal numeric rating scale with the visual analogue scale for the measurement of acute pain. Emer Med Australasia 2003; 15: 441-446.  

12.    Wu CL, Naqibuddin M, Fleisher LA: Measurement of patient satisfaction as an outcome of regional anesthesia and analgesia: a systematic review. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 196-208.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Jarosław Wośko
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Lublinie
ul. Jaczewskiego 8, 20-950 Lublin
tel.: 0-81- 724 43 32, fax: 0-81 724 45 50
e-mail: anest@am.lublin.pl

otrzymano/received: 12.09.2008.
zaakceptowano/accapted: 28.02.2009.