Przetaczanie plynów infuzyjnych we wstrzasie lub innych stanach zagrozenia zycia jest ogólnie uznanym sposobem postepowania, które ma zapobiec wystapieniu nieodwracalnych powiklan wielonarzadowych. Krwotok sródoperacyjny jest jednym ze stanów wymagajacych szybkiego przetoczenia plynów wypelniajacych lozysko naczyniowe. Od lat trwaja dyskusje nad wyborem wlasciwej terapii plynowej, nadal jednak brak jest jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy krystaloidy czy koloidy sa bardziej przydatne wwstrzasu hipowolemicznego [1]. Zwolennicy przetaczania koloidów podkreslaja trzy razy mniejsza wydajnosc krystaloidów wekszaniu objetosci sródnaczyniowej irzutu serca, natomiast zwolennicy stosowania krystaloidów uwazaja, ze resuscytacja plynami koloidowymi nie zwieksza odsetka przezywalnosci chorych we wstrzasie hipowolemicznym, jest za to znacznie drozsza.

Drobnoczasteczkowe preparaty hydroksyetylowanej skrobi (HES) sa powszechnie stosowane wia od wielu lat zastosowanie wiobjawów wstrzasu krwotocznego, septycznego, pourazowego oraz wstanach przebiegajacych za. Roztwór 6% HES jest plynem krwiozastepczym, którego wlasciwosci sa obecnie szeroko wykorzystywane wiwstrzasu. Przetoczenie 6% HES powoduje szybkie zwiekszenie objetosci osocza równe objetosci przetoczonego plynu. Wynikiem jest zwiekszenie objetosci krwi krazacej, poprawa przeplywu wazeniu oraz polepszenie utlenowania tkanek. Wiadomo, ze czas skutecznego dzialania 6% HES wynosi od 4 h do 8 h.

W latach pojawily sie równiez próby rozpoczecia resuscytacji plynami od podania roztworów hipertonicznych. Koncepcja ta znajduje coraz szersze zastosowanie, zwlaszcza wm etapie postepowania przeciwwstrzasowego. Metoda okreslana jako resuscytacja mala objetoscia (small-volume resuscitation) polega na dozylnym przetoczeniu choremu 7,5% roztworu NaCl osci równej 2400 mOsm kg H2O-1 w4 mL kg-1 wagu 2-5 min [2]. Wynikiem takiego postepowania jest natychmiastowe zwiekszenie objetosci krwi krazacej o-12 mL kg-1. Obserwowane zwiekszenie objetosci wody wewnatrznaczyniowej nastepuje wgwaltownego przemieszczenia sie jej zpozanaczyniowej, krwinek czerwonych, komórek sródblonka naczyniowego iesni do swiatla naczyn. Poprawia to przeplyw krwi wazeniu, akonsekwencji polepsza utlenowanie tkanek [3]. Sposród innych korzysci nalezy wymienic rozszerzenie naczyn przedwlosowatych, zwezenie lozyska zylnego, zmniejszenie oporu naczyn plucnych, polepszenie odplywu limfatycznego, zwiekszenie kurczliwosci miesnia sercowego icisnienia sródczaszkowego [4].

Celem pracy byla ocena zaburzen, do których dochodzi podczas sródoperacyjnej gwaltownej utraty krwi krazacej oraz porównanie, jaki jest wplyw dozylnego wlewu 7,5% roztworu NaCl lub 6% roztworu HES na przebieg zaburzen hemodynamicznych, morfologicznych i elektrolitowych.

METODYKA

Badania przeprowadzono upoddanych planowym operacjom, których przebieg byl powiklany znaczna, gwaltowna utrata krwi krazacej. Wpierwszym etapie pracy uchorych (grupa I) natychmiast po wystapieniu masywnego krwawienia, poza standardowymi przetoczeniami plynów infuzyjnych, stosowano dozylnie wagu 2-5 min 7,5% roztwór NaCl wetosci 4 mL kg-1. Wepnym etapie badan uchorych (grupa II) wwarunkach stosowano dozylnie wagu 5 min 6% roztwór HES wetosci 4 mL kg-1.

Wszyscy badani przed zabiegiem otrzymywali premedykacje wmidazolamu 15 mg, doustnie. Godzine po premedykacji chorym wstrzykiwano dozylnie fentanyl za, aepnie podawano tiopental celem indukcji znieczulenia. Zwiotczenie miesni uzyskiwano przy pomocy suksametonium po wczesniejszej prekuraryzacji atrakurium, po czym dokonywano intubacji tchawicy. Znieczulenie podtrzymywano mieszanina O2 z2O isewofluranem oraz frakcjonowanymi dawkami fentanylu isrodka zwiotczajacego (atrakurium). Przed rozpoczeciem operacji cewnikowano zyle centralna ietnice promieniowa oraz zakladano przezprzelykowa sonde ultradzwiekowa. Po zakonczeniu operacji chorych przekazywano do oddzialu pooperacyjnego, gdzie po zniesieniu blokady nerwowo-miesniowej ióceniu swiadomosci usuwano sonde ie dotchawicza.

Ocenie poddano nastepujace parametry hemodynamiczne: HR, MAP – mierzone metoda bezposrednia, jak równiez calkowity systemowy opór naczyniowy (TSVR – Total Systemic Vascurlar Resistance). Wcelu do badan uzyto aparatu do monitorowania parametrów hemodynamicznych za pomoca przelykowej sondy ultradzwiekowej. Pomiarów dokonywano po rozpoczeciu operacji (wórej spodziewano sie masywnej utraty krwi krazacej) – wartosc wyjsciowa, nastepnie po wystapieniu krwotoku oraz w., 15., 30. i. min po przetoczeniu 7,5% roztworu NaCl lub 6% roztworu HES. Morfologie krwi obwodowej oznaczano przed oraz w. min po przetoczeniu aezenie jonów sodu iprzed oraz w. i. min po przetoczeniu plynów krwiozastepczych.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy pomocy pakietu Statistica 8 stosujac typowe zmiany polozenia (x) i(SD). Badanie zmiennosci cech przeprowadzono za pomoca testu t zpróbami zakladajacymi nierówne wariancje. Jako poziom istotnosci przyjeto p<0,01.

WYNIKI

Badane grupy chorych liczyly po 30 osób. Lacznie zabiegi wykonano umezczyzn ikobiet. Charakterystyke badanych ioperacji zestawiono wI. Calkowita objetosc przetoczonych plynów wólnych grupach nie róznila sie istotnie ila srednio 2760 mL wImL wII. Uzyskane wyniki badan hemodynamicznych przedstawiono wII.

Wartosc HR po gwaltownej utracie krwi ulegla istotnemu podwyzszeniu wównaniu zsciami wyjsciowymi: o% wI% wII. Po dozylnym przetoczeniu 7,5% roztworu NaCl wartosci HR byly istotnie mniejsze anizeli rejestrowane bezposrednio po krwawieniu wmomencie pomiarowym iepnych – o-36% iównywalne do wartosci wyjsciowych. Podobne efekty notowano po dozylnym przetoczeniu 6% roztworu HES. Nie stwierdzono istotnych róznic wartosci HR wbadanych grupach wsamych momentach pomiarowych.

Wartosc CO po sródoperacyjnym krwawieniu ulegla znamiennemu zmniejszeniu wównaniu zsciami wyjsciowymi: o% wI% wII. Po dozylnym przetoczeniu stezonego roztworu krystaloidu wartosci CO ulegly istotnej poprawie ily o-36% wieksze wzdym kolejnym momencie pomiarowym wównaniu zsciami notowanymi po krwawieniu. Podobnie wyniki rejestrowano po przetoczeniu HES. Srednie wartosci rzutu minutowego serca wbadanych grupach nie róznily sie istotnie wsamych momentach pomiarowych.

Gwaltowna utrata krwi powodowala znamienne podwyzszenie calkowitego systemowego oporu naczyniowego wównaniu zsciami wyjsciowymi o% wI% wII. Wobu grupach chorych wdrozona resuscytacja plynowa przyczynila sie do istotnego zmniejszenia TSVR o-21%. Wsamych momentach pomiarowych badan uzyskiwane wyniki byly porównywalne, niezaleznie od zastosowanej metody terapeutycznej. Wartosci MAP po krwawieniu ulegly istotnemu zmniejszeniu wównaniu zsciami wyjsciowymi: o% wIPo przetoczeniu 7,5% roztworu NaCl nastepowalo znamienne ich podwyzszenie o-40%, utrzymujace sie przez caly czas badan. Rejestrowane wartosci byly porównywalne zsciowymi. Podobne efekty uzyskiwano po przetoczeniu 6% roztworu HAES (zwiekszenie MAP o-30%).

Stezenie hemoglobiny we krwi obwodowej pobranej w. min po przetoczeniu badanego plynu obnizylo sie istotnie wównaniu zsciami po krwawieniu: o% po zastosowaniu 7,5% NaCl i24% po zastosowaniu HES. Podobnie zmiany notowano wdo hematokrytu ierytrocytów (tab. III).

Po uplywie 10 min od przetoczenia 7,5% roztworu NaCl stezenie jonów sodu we krwi uleglo istotnemu zwiekszeniu (o%). Wbadaniu, w. min stezenie to ulegalo istotnemu obnizeniu (o%) ilo porównywalne zscia wyjsciowa. Stezenie jonów sodu po wstrzyknieciu 6% roztworu HES nie ulegalo zmianom wustalonych momentach pomiarowych. Stezenie jonów potasu we krwi pobranej 10 min po przetoczeniu 7,5% roztworu NaCl uleglo istotnemu zmniejszeniu (o%) aepnie zwiekszeniu i. min bylo porównywalne zscia wyjsciowa. Po przetoczeniu 6% roztworu HES stezenie jonów potasu we krwi nie ulegalo znaczacym zmianom. Wmiedzygrupowej istotne róznice wartosci ocenianego parametru stwierdzono w. min po przetoczeniu badanego plynu.

DYSKUSJA

Hipertoniczne roztwory soli kuchennej po raz pierwszy znalazly zastosowanie kliniczne wr., kiedy to Silbert stosowal dozylnie wlewy 5% roztworu NaCl wleczeniu choroby Buergera. Roztwory chlorku sodu 1,5% i% sa stosowane powszechnie od wielu lat wwstrzasu oparzeniowego, a,5% – okazal sie skuteczny wwstrzasu krwotocznego. Aktualnie wcytacji malymi objetosciami stosuje sie tez mieszaniny roztworów hipertonicznych krystaloidów ze sztucznymi koloidami [5].

Pismiennictwo swiatowe dotyczace stosowania wkrazeniowej 7,5% roztworu chlorku sodu jest bogate. Wiekszosc prac pochodzi z80-tych i-tych ubieglego stulecia, jednak zainteresowanie metoda resuscytacji plynowej malymi objetosciami roztworów hipertonicznych nie maleje inadal wielu zwolenników. Wspecjalistycznych sympozjów NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives) terapii plynami hipertonicznymi iposwiecane sa sesje, podczas których omawia sie tez terapie ostrych krwotoków sródoperacyjnych [6, 7]. Liczne doniesienia dotycza badan nad wplywem przetoczen roztworów hipertonicznych na przebieg wstrzasu pourazowego [8, 9, 10, 11, 12]. Zwracaja one uwage nie tylko na korzystny efekt hemodynamiczny takich przetoczen ale takze na ich wynik immunosupresyjny, korzystny wpierwszym etapie postepowania przeciwwstrzasowego. Zpowodów zwolennicy stosowania roztworów hipertonicznych soli kuchennej uwazaja ja za idealny plyn infuzyjny, który powinien byc stosowany jako pierwszy wwstrzasu pourazowego.

Badania porównawcze dwóch róznych mieszanin roztworów: hipertonicznego roztworu soli kuchennej i% HAES-uly ich przydatnosc iza skutecznosc whipowolemii upo zabiegach kardiochirurgicznych [13]. Udokumentowano tez wyzsza skutecznosc przeciwwstrzasowa roztworu hipertoniczno-hiperonkotycznego nad 0,9% NaCl [14]. Przydatnosc roztworów hipertonicznych wepowaniu przeciwwstrzasowym wykazali równiez autorzy brazylijscy [15].

Warto jednak wspomniec owórej przy pomocy modelu doswiadczalnego stwierdzono jednakowa skutecznosc przeciwwstrzasowa plynu Ringera, 6% hydroksyetylowanej skrobi, hipertonicznego roztworu  soli kuchennej itej soli z% dekstranem 70. Róznica polegala jedynie na objetosci przetaczanych plynów: roztwór Ringera stosowano wetosci trzykrotnie wiekszej od utraty krwi, 6% roztwór hydroksyetylowanej skrobi wetosci równej utraconej krwi, natomiast pozostale roztwory wzaledwie 6 mL kg-1 [16].

Badania wlasne wykazaly, ze masywne krwawienie sródoperacyjne powoduje istotne zaburzenia hemodynamiczne objawiajace sie obnizeniem rzutu minutowego serca isredniego cisnienia tetniczego oraz jednoczesnym podwyzszeniem czestosci pracy serca inaczyniowego. Zaburzenia te sa dobrze poznane ia naturalna reakcje organizmu na zmniejszenie objetosci krwi krazacej.

Kontrola aktualnego stanu ukladu krazenia wrzeczywistym przy pomocy aparatu do monitorowania parametrów hemodynamicznych iprzelykowej pozwalala na szybka interwencje wprzypadku zmniejszenia rzutu minutowego serca, aepnie na ocene wyniku dzialania leczniczego. Dozylne przetoczenie hipertonicznego roztworu soli kuchennej w2-5 min powodowalo normalizacje badanych parametrów, która nastepowala natychmiast po rozpoczeciu wlewu, awynik dzialania obserwowano ubadanych chorych bezposrednio po jego zakonczeniu. W. min po zakonczeniu wlewu 7,5% roztworu NaCl rejestrowano zmniejszenie wartosci badanych parametrów hematologicznych, co potwierdzalo znaczny przyrost objetosci krwi krazacej. Wartosci te miescily sie jednak wnorm istanowily problemu terapeutycznego.

Wsród wymienianych mozliwych powiklan po przetoczeniu hipertonicznego roztworu soli kuchennej nalezy zwrócic uwage na zaburzenia elektrolitowe. Wwlasnych obserwowano jedynie przejsciowe zwiekszenie stezenia jonów sodu istezenia jonów potasu we krwi. Nie stanowily one jednak istotnego, potencjalnie niebezpiecznego zagrozenia dla chorego.

Dozylne przetoczenie 6% HAES-uwlewie trwajacym 5 min powodowalo normalizacje parametrów hemodynamicznych isciowe zmiany parametrów hematologicznych, podobnie jak podczas stosowania 7,5% NaCl. Wprzeciwienstwie do grupy chorych, którym przetoczono sól kuchenna nie notowano jednak zadnych istotnych zaburzen elektrolitowych.

Uzyskane wyniki pozwalaja stwierdzic duza iporównywalna skutecznosc obu badanych plynów infuzyjnych. Zarówno 7,5% roztwór NaCl jak i% roztwór HES sa bezpiecznymi plynami krwiozastepczymi, które mozna zstosowac podczas operacji przebiegajacych zla utrata krwi. Jedyna istotna róznica jest cena tych preparatów – roztwór HES jest kilkanascie razy drozszy od plynów elektrolitowych. Warto podkreslic, ze nie rodzaj plynu ale szybkosc jego przetoczenia ma najwieksze znaczenie wwystapienia objawów wstrzasu hipowolemicznego.

WNIOSKI

1. Przetoczenie malych objetosci 7,5% roztworu NaCl i% roztworu HES po naglej sródoperacyjnej utracie krwi jest skuteczna, bezpieczna ia metoda zwiekszania objetosci krwi krazacej.

2. Skutecznosc instwo stosowania malych objetosci 7,5% roztworu NaCl i% roztworu HES sa porównywalne.

3. Monitorowanie hemodynamiczne za pomoca przelykowej sondy ultradzwiekowej pozwala na ciagla ocene podstawowych parametrów hemodynamicznych chorych zagrozonych masywnym krwawieniem.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1.  Bisonni RS, Holtgrave DR, Lawler F, Marley DS: Colloids versus crystalloids in fluid resuscitation: an analysis of randomized controlled trials. J Farm Pract 1991; 32: 387-390.

2.  Kreimeier U, Frey L, Messmer K: Small-volume resuscitation. Curr Opin Anaesthesiol 1993; 6: 400-408.

3.  Kreimieer U, Brueckner UB, Schmidt J, Messmer K: Instantaneous restoration of regional organ blood flow after severe hemorrhage: Effect of small-volume resuscitation with hypertonic-hyperoncotic solutions. J Surg Res 1990; 49: 493-503.

4.  Shackford SR, Norton CH, Todd MM: Renal, cerebral, and pulmonary effects of hypertonic resuscitation in aporcine model of hemorrhagic shock. Surgery 1988; 104: 553-560.

5.  Sobczynski P, Camacho E, Wichrowski P: Ocena przydatnosci roztworu hipertonicznego soli fizjologicznej iskrobii (7,5% NaCl/6% HAES) wiostrych ubytków krwi krazacej. Anaesthesiol Intensive Ther 1996; 28 (Suppl. 1): 33-38.

6.  Wade C: The concept of small volume resuscitation. Transfus Altern Transfus Med 2002; 4 (Suppl. 2): 31.

7.  Ratajczak J, Szczepanik AB, Meissner AJ, Rusiniak K: Effects of small volume bolus treatment with intravenous 7,5% saline (HS) on hemodynamic changes in patients with acute intraoperative hemorrhage. Transfus Altern Transfus Med 2004; 3 (Suppl. 1): 96.

8.  Boldt J: Hypertonic solutions may prevent multiple organ failure. Transfus Altern Transfus Med 2002; 4 (Suppl. 2): 32.

9.  Rhee P: What is wrong with our fluids. Shock 2004; 21 (Suppl.): 116.

10.  Moore E: Hypertonic saline: Regulation of PMN function. Shock 2004; 21 (Suppl.): 117.

11.  Rhind SG, Rizoli SB, Shek PN, Brenneman F, Rotstein OD: Hypertonic saline resuscitation of posttraumatic hemorrhagic shock patients promotes inflammatory cytokine equilibrium. Shock 2004; 21 (Suppl.): 115.

12.  Hoyt DB, Coimbra R, Junger W: Hypertonic saline: potential immunomodulation. Shock 2004; 21 (Suppl.); 117.
13.  Durek G: Hipertoniczno-hiperosmolarna terapia objetosciowa uchorych po zabiegach kardiochirurgicznych zkrazenia pozaustrojowego. Pol Przegl Chir 2002; 75,1: 56-67.

14.  Chiara O, Pelosi P, Brazzi L, Bottino N, Taccone P, Cimbanassi S, Segala M, Gattinoni L, Scalea T: Resuscitation from hemorrhagic shock: experymental model comparing normal saline, dextran and hypertonic solutions. Crit Care Med 2003; 31: 1915-22.

15.  Rocha-e-Silva M, Poli de Figueiredo LF: Small volume hypertonic resuscitation of circulatory shock. Clinics 2005; 60: 159-72.

16.  Nascimento P Jr, de Paiva Filho O, de Carvalho Lr, Braz JR: Early hemodynamic and renal effects of hemorrhagic shock resuscitation with lactated Ringer’s solution, hydroxyethyl starch, and hypertonic saline with or without 6% dextran-70. J Surg Res 2006; 136: 98-105.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Jerzy Ratajczak
Klinika Chirurgii Ogólnej i Instytutu Hematologii
ul. Indiry Ghandi 14, 02-776 Warszawa
tel.: 0-2219 78, 0-2264 12, fax: 0-2264 62
e-mail: jratajczak@ihit.waw.pl

otrzymano/received: 10.11.2008.
zaakceptowano/accepted: 24.02.2009.