Anaesthesiology Intensive Therapy, 2011,XLIII,3; 142-143

ECMO – centralizować terapię czy nie?

*Piotr Knapik1, Hanna Misiołek2


1Oddział Intensywnej Terapii, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu


2Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Minął kolejny „pandemiczny” sezon grypowy. Przyszedł więc czas na pewne podsumowania i wnioski.

W świetle doniesień z piśmiennictwa i własnych (często bolesnych) doświadczeń nie ma już wątpliwości co do tego, że pewien odsetek chorych z ciężką, w pełni odwracalną niewydolnością oddechową (w przebiegu nie tylko grypy pandemicznej ale i wielu innych chorób) wymaga zastosowania niekonwencjonalnych metod oksygenacji, w tym utleniania pozaustrojowego. Jest również oczywiste, że w części przypadków, przy bardzo szybko postępującym procesie, chory może już nie kwalifikować się do bezpiecznego transportu w chwili zgłoszenia, co wobec braku możliwości założenia ECMO w szpitalu macierzystym jest niestety równoznaczne z jego śmiercią.

W niniejszym numerze czasopisma opublikowana została praca, w której opisano kilka przypadków transportu chorych z zastosowaniem utleniania pozaustrojowego (ECMO – Extra Corporeal Oxygenation) [1]. W świetle przedstawionych w niej danych można się zastanowić, jaki model zabezpieczenia chorych z ciężką niewydolnością oddechową wymagających zastosowania ponadstandardowych metod poprawy oksygenacji (w tym zastosowania ECMO) powinien być wdrożony w kraju. Czy należałoby (wzorem niektórych krajów) uruchomić jedno lub kilka „centrów ECMO”, czy też raczej zdecydować się na decentralizację i zmobilizować do prowadzenia takiego leczenia wszystkie oddziały intensywnej terapii położone w tych szpitalach, w których znajdują się ośrodki kardiochirurgiczne? W jaki sposób należałoby też rozwiązać w skali całego kraju problem transportu takich chorych?

Trudno określić, jaki byłby koszt i efektywność utrzymywania działających przez cały rok „centrów ECMO”. Nie wiadomo, czy zgłoszenia takich chorych (co wynika z własnych doświadczeń) dotyczyłyby tylko krótkich okresów zimowych w roku. W tej sytuacji koncepcja „centrów ECMO” kojarzy się natychmiast z budową kosztownego ośrodka narciarskiego w miejscu, gdzie warunki śniegowe występują tylko przez trzy miesiące w roku.

Centralizacja leczenia za pomocą ECMO jest też rozwiązaniem dość ryzykownym i ogromnie obciążającym dla oddziałów intensywnej terapii, które podejmą się spełniania funkcji „centrów ECMO”. Od chwili, gdy w lokalnym środowisku rozeszła się informacja, iż oddział intensywnej terapii w Śląskim Centrum Chorób Serca może zastosować utlenianie pozaustrojowe w skrajnych przypadkach niewydolności oddechowej, przez kilku miesięcy sezonu „pandemicznego” zgłaszano tam wszystkich chorych wymagających wentylacji 100% tlenem z całego województwa śląskiego – w tym oczywiście również chorych nie spełniających kryteriów ECMO albo z ewidentnymi przeciwwskazaniami do jego zastosowania. Nie zmienia to faktu, iż za każdym razem odmawiając przyjęcia, trzeba było mieć pełną świadomość, co to może oznaczać dla chorego... Zgłoszeń do leczenia za pomocą ECMO było co najmniej kilkanaście – w bardzo krótkim czasie. Ostatecznie oksygenację pozaustrojową zastosowano u pięciorga chorych, ale w najtrudniejszym okresie leczenie prowadzono równocześnie u trojga chorych, co przez pewien czas zupełnie uniemożliwiło normalne funkcjonowanie oddziału.

Może jednak tworzenie „centrów ECMO” jest rozsądnym rozwiązaniem? Przecież nie chodzi tu tylko o grypę AH1N1 – wskazania do zastosowania oksygenacji pozaustrojowej są znacznie szersze. Nikt w kraju nie posiada wiedzy, ilu chorych z potencjalnie odwracalnym zespołem ARDS (nie tylko w przebiegu grypy) umiera rocznie w polskich oddziałach intensywnej terapii z powodu hipoksemii, a także jaka jest dynamika i epidemiologia tego rodzaju zgonów. Wydaje się, że jakakolwiek wiążąca decyzja co do przyszłego modelu organizacji ECMO w Polsce powinna być podjęta dopiero po uzyskaniu takich danych. Być może prowadzony rejestr chorych hospitalizowanych w śląskich oddziałach intensywnej terapii, uruchomiony jesienią ubiegłego roku w regionie z inicjatywy ówczesnego Konsultanta Wojewódzkiego prof. Ewy Karpel, pomoże nam odpowiedzieć na to pytanie.

Na razie wiadomo tylko tyle, że w połowie marca bieżącego roku „telefon alarmowy ECMO” zamilkł i do dnia zgłoszenia niniejszego artykułu do druku nie pojawiły się żadne nowe zgłoszenia. Czyżby więc „sezon ECMO” skończył się wraz z odejściem zimy?

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Piotr Knapik
Śląskie Centrum Chorób Serca
ul. M.Curie-Skłodowskiej 9, 41-800 Zabrze
tel./fax 32 273 27 31
e-mail: kardanest@sum.edu.pl

otrzymano/received: 25.04.2011
zaakceptowano/accepted: 20.07.2011