Anaesthesiology Intensive Therapy, 2010,XLII,3; 151-154

Skrajne niedożywienie jako przyczyna niewydolności wielonarządowej u chorej z aberracją chromosomalną

*Roman Kaźmirczuk1, Marlena Jakubczyk2, Sylwia Kołtan3 , Piotr Brzeziński1, Zbigniew Szkulmowski2, Kinga Kupczyk2,4, Piotr Skiba1, Małgorzata Apanasiewicz1, Mariusz Mielniczuk1, Marcin Owczarek1, Mieczysława Czerwionka-Szaflarska4, Mariusz Wysocki3, Krzysztof Kusza2


1Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci Collegium Medium UMK w Bydgoszczy


2Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medium UMK w Bydgoszczy


3Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medium UMK w Bydgoszczy


4Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medium UMK w Bydgoszczy

  • Tab. I. Stan odżywienia chorej przy przyjęciu do szpitala

Background. Pneumonia and malnutrition are two of the biggest killers in childhood, as defined by the World Health Organisation. Although common in the developing world, these conditions can also be observed in more advanced countries, as a result of negligence and lack of proper care in disabled children. We describe a case in which severe malnutrition resulted in multiple organ failure. 

Case report. A 16-yr-old retarded girl with +14q chromosome aberration, was admitted to hospital because of severe anaemia and dyspnea. She was extremely malnourished. Her body weight was 32 kg with a height of 152 cm (BMI 13.9). Her Hb concentration was 1.12 mmol L-1, Ht 7%, and RBC 0.93 T L-1. RBC transfusion resulted in transfusion-related acute lung injury (TRALI) and multiple organ failure. She was treated with mechanical ventilation, inotropic support and parenteral nutrition, complicated by the refeeding syndrome and gastrointestinal haemorrhage. After recovery, a gastrostomy was performed, but due to gastric retention she required a laparotomy for adhesiolysis. The girl recovered and remains under home care.

Discussion. In a case of a girl with retardation, multiple organ failure resulting from ten years of malnutrition was observed. She was especially difficult to treat because of a prolonged dysfunction of homeostasis, hypoproteinemia, hypophosphatemia and SIRS. Such patients require careful treatment in ICU settings.

Niedożywienie występujące u dzieci i młodzieży jest jednym z ważnych problemów zdrowotnych współczesnego świata. Doniesienia na ten temat pochodzą głównie z krajów rozwijających się. Szacuje się, że połowa zgonów dzieci na świecie spowodowana jest bezpośrednio lub pośrednio niedożywieniem. Najwięcej dzieci niedożywionych i wyniszczonych pochodzi z Afryki, Ameryki Południowej i Azji [1, 2]. Podobnie jak u dorosłych, niedożywienie może być powikłaniem chorób przewlekłych, może również wynikać z niedostatecznej podaży składników odżywczych.

W ostatnich latach coraz większą uwagę poświęca się problemowi niedożywienia szpitalnego [3]. Należy jednak zastanowić się, czy istota tego zjawiska nie leży także w niewłaściwej podstawowej opiece medycznej i braku edukacji w tym zakresie. Powszechne badania profilaktyczne dzieci i młodzieży przeprowadza się 11 razy: 6 razy– w pierwszym roku życia, 5 – w następnych latach (w wieku 2, 4, 6 lat, w drugiej klasie szkoły podstawowej i w gimnazjum). Problem stanowią dzieci, które nie uczęszczają do przedszkoli, szkół i nie są objęte indywidualnym tokiem nauczania. Dotyczy to głównie dzieci z chorobami układu nerwowego czy chorobami genetycznymi. Przewlekły charakter choroby, trudności w karmieniu dziecka spowodowane zaburzeniami połykania, zapaleniem błony śluzowej przełyku, refluksem żołądkowo-przełykowym oraz nieumiejętną opieką rodziców a także brakiem pomocy ze strony opieki środowiskowej powoduje, że dzieci te są niedożywione i pozbawione prawidłowej opieki wielospecjalistycznej [4].

W pracy przedstawiono przypadek niedożywienia powodujący niewydolność wielonarządową u osoby z zaburzeniami genetycznymi.

OPIS PRZYPADKU

Dziewczynka 16-letnia z rozpoznaną aberracją chromosomalną +14q, została przyjęta celem leczenia szpitalnego z powodu duszności i znacznego stopnia niedokrwistości. Z wywiadu wynikało, że do 5. r. życia dziecko rozwijało się z opóźnieniem ale poruszało samodzielnie; często było hospitalizowane z powodu nawracających zapaleń płuc. Przy przyjęciu stan ogólny dziewczynki był ciężki, występowała duszność spoczynkowa, była niedożywiona, blada, z licznymi deformacjami kostnymi. Badania laboratoryjne wykazały: Hb 1,12 mmol L-1, RBC 0,93 T L-1, Ht 7%, MCV 75,3 fL, WBC 5,29 G L-1, PLT 232 G L-1. Ponadto stwierdzono obniżone stężenie kwasu foliowego (6,57 mol L-1; norma 14-34 mol L-1) przy prawidłowym stężeniu witaminy B12. Wykluczono hemolizę. Stężenie CRP było nieznacznie podwyższone (14,33 mg L-1), aktywność LDH – 266 U L-1.

W leczeniu zastosowano płyny infuzyjne i napromieniony ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych (NUKKCz). W kolejnych 3-6 h hospitalizacji po przetoczeniu NUKKCz u dziecka pojawiła się szybko narastającą niewydolność oddechowo-krążeniowa wymagająca leczenia w OIT. Przy przyjęciu stan ogólny dziewczynki oceniono jako ciężki, była nieprzytomna, miała blade powłoki skórne z opóźnionym powrotem włośniczkowym, chłodne kończyny; stwierdzono hipoksemię, hiperkapnię, tachykardię, zmniejszenie SAP do 70 mm Hg, nad polami płucnymi słyszalne liczne rzężenia różnobańkowe i trzeszczenia, wzdęty brzuch, śledzionę wystającą spod łuku żebrowego około 4 cm. Masa ciała dziecka wynosiła 32 kg, wzrost 152 cm (tab. I). Badania laboratoryjne wykazały niedokrwistość (RBC 2,18 T L-1, Hb 3,4 mmol L-1) przy prawidłowej liczbie płytek i leukocytów, obniżone stężenia albumin (29 g L-1), podwyższone stężenie CRP (18,4 mg L-1), transaminaz (AlAT – 126 U L-1, AspAT – 226 U L-1), LDH 461

U L-1. RTG klatki piersiowej wykazał całkowite zacienienie lewego płuca, zmiany miąższowe w płucu prawym rozchodzące się promieniście odwnękowo oraz liczne deformacje kostne. Obraz radiologiczny sugerował masywny obrzęk płuc. USG serca ujawniło przerost prawego przedsionka i prawej komory oraz słabą kurczliwość lewej komory.

W leczeniu zastosowano sztuczną wentylację płuc, aminy katecholowe, antybiotyki, inhibitory pompy protonowej, żywienie pozajelitowe. Pomimo stopniowego wdrażania żywienia pozajelitowego w 3. i 4. dobie leczenia obserwowano u dziewczynki cechy zespołu ponownego odżywiania (znaczna hipofosfatemia – 0,39 mmol L-1, nieznaczne zmniejszenie stężenia potasu i wapnia).

W kolejnych dniach hospitalizacji wykładniki stanu zapalnego uległy podwyższeniu (CRP do 240 mg L-1), pojawiła się małopłytkowość (44 G L-1) i leukopenia (0,67 G L-1). Mimo że obraz kliniczny i parametry laboratoryjne wskazywały na charakter septyczny choroby, posiewy mikrobiologiczne były ujemne. W 10. dobie pobytu z powodu nagłego krwawienia z przewodu pokarmowego wykonano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, stwierdzając cechy przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej żołądka i przełyku z licznymi krwawiącymi nadżerkami.

Po zastosowanym leczeniu wyniki badań laboratoryjnych uległy normalizacji. Chorą ekstubowano w 21. dobie leczenia. W 22. dobie w stanie ogólnym dobrym przekazano ją do oddziału macierzystego, gdzie wykluczono hematologiczne przyczyny niedokrwistości. Ze względu na fakt wystąpienia niewydolności oddechowej po przetoczeniu NUKKCz wykonano badania w kierunku odczynu poprzetoczeniowego. W teście immunoenzymatycznym (MAIPA) z użyciem przeciwciał monoklonalnych anty-GP i enzymatycznym (ELISA) wykryto przeciwciała anty-HLA klasy I i II. Obecności tych przeciwciał nie potwierdzono jednak testem serologicznym. Z uwagi na zaburzenia połykania, w celu wdrożenia karmienia dożołądkowego wykonano gastrostomię metodą PEG. Mimo to obserwowano zaleganie pokarmu w żołądku, mogące sugerować niedrożność przewodu pokarmowego. Ostatecznie założono gastrostomię metodą operacyjną oraz potwierdzono i usunięto zrosty jelitowe, które powodowały niedrożność. Pozwoliło to na stopniowe wdrożenie karmienia dożołądkowego z dobrą tolerancją.

Obecnie dziewczynka pozostaje pod opieką Poradni Domowego Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, waży 35 kg, stężenie hemoglobiny wynosi 8,3 mmol L-1.

DYSKUSJA


Obraz kliniczny niedożywienia, niezależnie od jego typu (marasmus, kwashiorkor, typ mieszany) zależy od zdolności adaptacji dziecka do niedoborowej diety. Podczas długotrwałego niedożywienia następuje ograniczenie procesów anabolicznych w zakresie syntezy substancji o „drugorzędnym” znaczeniu dla życia oraz nasilenie procesów katabolicznych w celu pozyskania ze źródeł endogennych substratów budulcowych i energetycznych dla podtrzymania najważniejszych funkcji życiowych [5, 6]. Początkowo dochodzi do zwolnienia metabolizmu glukozy w wątrobie o około 50%. W wyniku stresu głodowego następuje zwiększenie produkcji amin katecholowych, które nasilają lipolizę, glikolizę, glukoneogenezę i ketogenezę powodując hiperglikemię. Kolejnym etapem jest zmniejszenie podstawowej przemiany materii o 30%, ograniczenie wydzielania insuliny a także zaburzenie funkcji układu immunologicznego poprzez zanik tkanki limfatycznej [6, 7].

Skutki niedożywienia są szczególnie groźne dla dzieci, gdyż zbyt późne wprowadzenie leczenia żywieniowego może nieodwracalnie zaburzyć ich wzrost i rozwój [8, 9]. Opisana chora miała zdiagnozowaną wcześniej aberrację chromosomalną, która należy do chorób postępujących, stąd trudno określić w jakim stopniu nieprawidłowo zbilansowana i niedoborowa dieta wpłynęła na jej rozwój.

W chwili przyjęcia do szpitala u chorej stwierdzono skrajną niedokrwistość, która była powodem duszności. Doniesienia w piśmiennictwie na temat skrajnej niedokrwistości występującej w następstwie niedożywienia są nieliczne i dotyczą najczęściej młodszych dzieci będących na diecie mlecznej [10]. Opisano niedokrwistość (Hb 1,3 mmol L-1) u 6-letniej dziewczynki z przepukliną rozworu przełykowego [11].

W diagnostyce różnicowej niewydolności wielonarządowej, którą obserwowano u dziecka, uwzględniono dwa główne patomechanizmy: zespół potransfuzyjnej ostrej niewydolności oddechowej (TRALI – Transfusion-Related Acute Lung Injury), gdyż stan chorej uległ pogorszeniu po przetoczeniu NUKKCz, i zespół ponownego odżywiania (RS – Refeeding Syndrome).

Częstość występowania zespołu TRALI ocenia się na 1:2000 do 1:7000 przetoczonych jednostek krwi [12, 13]. Dotychczas opisano około 300 przypadków, w Polsce 4, ale zaledwie w jednym przypadku wykryto przeciwciała charakterystyczne dla tego zespołu. Pozostałe 3 rozpoznania postawiono na podstawie całości obrazu klinicznego [14, 15]. W patogenezie TRALI biorą udział przeciwciała: anty-HLA, alloprzeciwciała granulocytarne-anty-HNA, przeciwciała reagujące z immunoglobuliną klasy A – anty-IgA2m; w 5-15% przypadków TRALI nie udaje się wykryć żadnych przeciwciał. Przeciwciała powodują aglutynację granulocytów w płucach doprowadzając do mikrozatorów, uczynniają dopełniacz dodatkowo powodując aktywację i agregację granulocytów, przemieszczenie ich w kierunku obwodu i sekwestrację w krążeniu płucnym. Równocześnie dochodzi do aktywacji proteaz i uszkodzenia śródbłonka ze zwiększeniem jego przepuszczalności [12, 13].

Kliniczną manifestacją tego zespołu jest duszność pojawiająca się 1-6 h po transfuzji z towarzyszącą hipoksją, tachykardia, hipo- lub hipertensja. W kolejnych godzinach rozwija się obrzęk płuc. W RTG stwierdzane są obustronne nacieki śródmiąższowe często pod postacią tzw. „motyla” [12, 13].

U obserwowanej chorej objawy pojawiły się około 3 h po przetoczeniu NUKKCz. Obraz kliniczny i badanie RTG były charakterystyczne dla TRALI, a metodą immunoenzymatyczną i enzymatyczną wykryto przeciwciała anty-HLA klasy I i II. Natomiast testem cytometrycznym (FLOW PRA) nie udokumentowano serologicznie zespołu TRALI.

Zespół ponownego odżywiania występuje u chorych wyniszczonych a jego przyczyną są niewystarczające mechanizmy adaptacyjne w odpowiedzi na zwiększoną podaż pokarmu. Rozpoczęcie odżywiania, głównie zwiększona podaż węglowodanów, prowadzi początkowo do hiperglikemii i wzmożonego wydzielania insuliny. Powoduje ona przesunięcia fosforu oraz pozostałych makro- i mikroelementów z przestrzeni pozakomórkowych do wewnątrzkomórkowych. Wewnątrzkomórkowo fosfor zużywany jest w procesie tworzenia cząsteczek ATP [16, 17, 18]. Równocześnie zwiększona podaż białka powoduje dodatkowe wykorzystanie fosforu oraz innych związków mineralnych (głównie wapnia, magnezu, potasu) a także witamin (głównie witaminy B1 wchodzącej w cykl Krebsa) w procesie odbudowy tkanek, syntezy fosfolipidów nowo tworzonych komórek oraz w przebiegu fosforylacji pośrednich produktów przemiany materii dla syntezy białek i tworzenia glikogenu. W wyniku zmniejszonego stężenia fosforu nieorganicznego w surowicy następuje zmniejszenie ilości ATP i zaburzenie procesu oddychania komórkowego [16, 18]. Konsekwencją tego są zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym, początkowo pod postacią tachykardii następnie bradykardii, bloków przewodzenia, zmniejszenia pojemności wyrzutowej serca i niewydolności mięśnia sercowego. W wyniku niedotlenienia mięśni może dojść do masywnej rabdomiolizy, zatorów i niewydolności wielonarządowej, w pierwszej kolejności nerek [16, 17, 18]. Obserwowane w tym zespole zaburzenia neurologiczne to najczęściej parestezje, drgawki i śpiączka. Zaburzenia te nie występowały u opisanej chorej, gdyż stosowano u niej sedację niezbędną do prowadzenia efektywnej mechanicznej wentylacji płuc.

Hipofosfatemię w przebiegu intensywnej terapii żywieniowej po raz pierwszy obserwowano w 1940 r. wśród żołnierzy japońskich; doniesienia o tym zjawisku opublikowano dopiero w 1951 r. [19]. W 1946 r. opublikowano pracę na temat zaburzeń kardiologiczno-neurologicznych po długotrwałym głodzeniu u osób z Getta Warszawskiego w 1942 r. [wg 12]. Od lat 70-tych zespół ten często opisywany jest w pracach kazuistycznych jako powikłanie intensywnego leczenia żywieniowego, zwłaszcza pozajelitowego. W polskim piśmiennictwie doniesienia na temat tego zespołu są nieliczne, najczęściej są to prace poglądowe.

U opisanym przez autorów przypadku wystąpiła również uogólniona reakcja zapalna organizmu z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i przełyku, krwawieniem z przewodu pokarmowego oraz niedrożnością mechaniczną jelit, wymagającą interwencji chirurgicznej. Jednak wszystkie zaburzenia pierwotnie spowodowane były skrajnym niedożywieniem, które u dziewczynki występowało i nasilało się przez kilka lat.

Skrajne niedożywienie u dzieci i młodzieży może stać się głównym czynnikiem etiologicznym odpowiedzialnym za wystąpienie zespołu niewydolności wielonarządowej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Nhien NV, Khan NC, Yabutani T, Ninh NX, Chung le TK, Motonaka J, Nakaya Y: Relationship of low serum selenium to anemia among primary school children living in rural Vietnam. J Nutr Sci Vitaminol 2008; 54: 454-459.

2.     Radi S, Abu Mourad T, Papandreou C: Nutritional status of Palestinian children attending primary health care centers in Gaza. Indian J Pediatr 2009; 76: 163-166. 3. Pawellek I, Dokoupil K, Koletzko B: Prevalence of malnutrition in paediatric hospital patients. Clin Nutr 2008; 27: 72-76.

4.     Woynarowska B: Profilaktyka w pediatrii. PZWL, Warszawa, 1998; 272-306, 320-332.

5.     Evans WJ, Morley JE, Argilés J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, Jatoi A, Kalantar-Zadeh K, Lochs H, Mantovani G, Marks D, Mitch WE, Muscaritoli M, Najand A, Ponikowski P, Rossi Fanelli F, Schambelan M, Schols A, Schuster M, Thomas D, Wolfe R, Anker SD: Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008; 27: 793-799.

6.     Jakubczyk M, Czerwionka-Szaflarska M, Matczuk M, Świątek K, Kusza K: Leczenie żywieniowe w praktyce pediatrycznej. Pediatr Pol 2008; 83: 390-401.

7.     Collins S, Dent N, Binns P, Bahwere P, Sadler K, Hallam A: Management of severe acute malnutrition in children. Lancet 2006; 368: 1992-2000.

8.     Łyszkowska M: Dziecko niedożywione; w: Gastroenetrologia praktyczna (Red. Socha J), PZWL, Warszawa 1999: 193-202.

9.     Goulet O: Interwencje żywieniowe u niedożywionych dzieci. Stand Med 2004; 3: 322-328.

10.    Jakubczyk M, Czerwionka-Szaflarska M, Adamska I, Kupczyk K, Matczuk M, Kusza K, Popławski C, Kaźmirczuk R, Prokurat AI: Hypophosphataemia as an element of ‘refeeding syndrome’ – a complication of nutritional treatment in an extremely neglected 5-year-old girl with infantile cerebral palsy. Przegl Gastroenterol 2009; 4: 93-99.

11.    Rabiej E, Żabka A, Karczewska K: Skrajnie niska niedokrwistość jako objaw zaniedbanej przepukliny rozworu przełykowego. Pediatr Współ 2006; 8: 240-241.

12.    Żupańska B: Potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa (Tranfusion-Related Acute Lung Injury – TRALI) – niebezpieczne i za rzadko rozpoznawane powikłanie poprzetoczeniowe. Acta Haematologica Polonica 2001; 32: 359-365.

13.    Wallis JP: Transfusion-related acute lung injury (TRALI): presentation, epidemiology and treatment. Intensive Care Med 2007; 33: 12-16.

14.    Uhrynowska M, Szczepanik AB, Konopka L: Potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa – trudności diagnostyczne. Acta Haematologica Polonica 2003; 32: 507-512.

15.    Machała W: Ostra poprzetoczeniowa niewydolność oddechowa jako możliwe powikłanie wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego krwawieniem z przewodu pokarmowego. Opis przypadku. Anest IntenTerap 2004; 36: 44-47.

16.    Matczuk M, Jakubczyk M, Świątek K, Adamska I: Zespół ponownego odżywienia jako powikłanie intensywnego leczenia żywieniowego u dzieci i młodzieży.  Postępy Żyw Klin 2007; 2: 26-317. Goulet O: Interwencje żywieniowe u niedożywionych dzieci. Stand Med 2004; 3: 322-328.

18.    Solomon SM, Kirby DF: The refeeding syndrome: a review. J Parenteral Enteral Nutr 1990; 14: 90-97.

19.    Schnitker M, Mattman PE, Bilis TL: A clinical study of malnutrition in Japanese prisoners of war. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96.

20.    Faintuch J, Soriano FG, Ladeira JP, Janiszewski M, Velasco IT, Gama-Rodrigues JJ.: Severe hypophosphatemia in children with kwashiorkor is associated with increased mortality. J Pediatr 1998; 133: 789-791.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Roman Kaźmirczuk

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Collegium Medicum im. L.Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
ul. M. Curie-Skłodowskiej 9
85-094 Bydgoszcz
tel.: 52-585 47 50, fax: 52-585 40 22
e-mail: kikanest@cm.umk.pl

otrzymano/received: 06.01.2010
zaakceptowano/accepted: 28.06.2010