*Pracę opracowano na podstawie materiału aktowego nadesłanego do Katedry i zakładu medycyny Sądowej UM w Łodzi przez prokuraturę rejonową w celu wydania opinii sądowo-lekarskiej na okoliczność prawidłowości postępowania diagnostyczno-leczniczego

Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH – Subarachnoid Haemorrhage) jest przyczyną około 10-12% wszystkich udarów [1]. Od 10% do 15% chorych z SAH umiera w domu lub podczas transportu do szpitala, a śmiertelność w ciągu pierwszego miesiąca wśród hospitalizowanych wynosi około 50%. Najczęstszą przyczyną krwawienia podpajęczynówkowego (80-85%) są pęknięte tętniaki [3]. Wśród innych przyczyn wymienia się m.in.: zespół Churga-Straussa, ziarniniak Wegenera, anomalie tętniczo-żylne, anemię sierpowatą, koagulopatie, stosowanie leków przeciwkrzepliwych [2].

Objawami SAH są: nagły, ostry ból głowy, który osiąga maksymalne natężenie w ciągu kilku sekund, zawroty głowy, nudności, wymioty, drgawki, zaburzenia częstości oddychania i rytmu serca, utrata przytomności, sztywność karku, światłowstręt [4].

Do powikłań krwawienia podpajęczynówkowego należą m.in.: obrzęk mózgu, zaburzenia ze strony układu krążenia, neurogenny obrzęk płuc, zaburzenia wodno-eletrolitowe, skurcz naczyń mózgowych z wtórnym niedokrwieniem oraz wodogłowie [2].

W odróżnieniu od innych chorób OUN, w blisko 99% przypadków SAH stwierdza się charakterystyczny dla niedokrwienia mięśnia sercowego nieprawidłowy EKG: zmiany odcinka ST, wydłużenie zespołu QRS, wydłużenie czasu QT, wysoki lub odwrócony załamek T, a także zaburzenia rytmu serca [5]. Czasami w SAH obserwuje się zaburzenia kurczliwości lewej komory serca, które mogą przypominać występujące w zespole tako-tsubo. Takie zmiany mogą sugerować pierwotną chorobę serca, lecz są one zwykle zmianami wtórnymi w przebiegu SAH [1].

W pracy przedstawiono przypadek zespołu tako-tsubo wymagający intensywnej terapii.

OPIS PRZYPADKU

Wezwany w godzinach porannych zespół ratownictwa medycznego do 57-letniego mężczyzny, który nagle stracił przytomność, stwierdził zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii. Chorego zaintubowano i rozpoczęto mechaniczną wentylację płuc aparatem samorozprężalnym, masaż pośredni serca oraz podano łącznie 2 mg adrenaliny, 4 mg atropiny, 40 mEq NaHCO3, 10 mL 20% MgSO4 i 1000 mL 0,9% NaCl. Po około 10 min uzyskano powrót akcji serca. Ciśnienie tętnicze wynosiło początkowo 100/60 mm Hg a następnie 140/90 mm Hg.

Badanie EKG wykazało migotanie przedsionków z szybką czynnością komór 140-160 min-1 oraz możliwe cechy świeżego niedokrwienia w obrębie ściany bocznej serca (ryc.1). Stan neurologiczny oceniono jako 3 pkt w skali Glasgow. Mężczyzna został przewieziony do szpitala i przyjęty do oddziału OIT.

W OIT stwierdzono, że znajduje się on w stanie krytycznym, jest głęboko nieprzytomny, bez reakcji na głos i bodźce bólowe, z areaktywnymi źrenicami i niemiarową czynnością serca wynoszącą około 120 min-1. Podano aminy katecholowe. Badania laboratoryjne wykazały: pH 7,29, pCO2 53,5 mm Hg (7,1 kPa), pO2 83,2 mm Hg (11,1 kPa), HCO3 20,4 mmol L-1, BE -6, SaO2 94,3%, podwyższoną aktywność enzymów uszkodzenia mięśnia sercowego (stężenie sercowej I troponiny 0,22 ng dL-1, kinazy kreatyninowej  143 U L-1, izoenzymu sercowego kinazy kreatyninowej 1,1 ng mL-1, mioglobiny 179 ng dL-1), hipokaliemię (2,9 mmol L-1) i leukocytozę (11,2 G L-1).

Badanie echokardiograficzne wykazało rozległe zaburzenia kurczliwości lewej komory serca z akinezą przegrody międzykomorowej, ściany przedniej i koniuszka. Podejrzewając zawał mięśnia sercowego wykonano koronarografię, nie stwierdzono jednak istotnych zwężeń tętnic wieńcowych serca, zaś w wykonanej jednoczasowo arteriografii tętnic płucnych wykluczono zatorowość płucną. Natomiast w wentrykulografii lewej komory serca stwierdzono rozległe zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego z akinezą segmentu przednio-bocznego i przeponowego oraz hipokinezą koniuszka serca (ryc. 2). Frakcja wyrzutowa lewej komory serca wynosiła wówczas 25-30%.

Z uwagi na utrzymujące się głębokie zaburzenia świadomości (3 pkt skali Glasgow), w 2. dobie hospitalizacji wykonano CT głowy stwierdzając cechy krwawienia podpajęczynówkowego z ogniskiem krwotocznym o wymiarach 43×27 mm w lewym płacie skroniowym oraz objawami masywnego obrzęku mózgu. Badanie angio-CT ujawniło brak przepływu krwi przez mózg – kontrastowała się jedynie prawa tętnica szyjna wewnętrzna i drobne gałęzie w obrębie móżdżku. Przeprowadzono konsultację neurochirurgiczną, w której nie stwierdzono wskazań do leczenia operacyjnego.

Podczas dalszej hospitalizacji chory pozostawał w stanie ogólnym bardzo ciężkim z objawami śmierci mózgowej. W 8. dobie hospitalizacji znajdował się w stanie agonalnym, miał bradykardię i obniżone ciśnienie tętnicze krwi – pomimo stosowania dużych dawek amin katecholowych; nastąpiło zatrzymanie krążenia – odstąpiono od resuscytacji i stwierdzono zgon mężczyzny.

W wykonanej sekcji zwłok stwierdzono krwawienie podpajęczynówkowe na podstawie i sklepistościach obu półkul mózgowych, ognisko krwotoczne w lewym płacie skroniowym z przebiciem do lewej bocznej komory mózgu oraz krwiogłowie wewnętrzne (krew w układzie komorowym mózgu), obrzęk mózgu z wklinowaniem migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego oraz oznaki rozmiękania mózgu (ryc. 3). Ponadto stwierdzono tętniaka groniastego lewej tętnicy środkowej mózgu, który był źródłem krwawienia śródczaszkowego (ryc. 4).

DYSKUSJA

Zespół tako-tsubo (zespół przemijającego balotowania koniuszka lewej komory serca, kardiomiopatia stresowa, zespół złamanego serca) cechuje się występowaniem przejściowej odcinkowej dysfunkcji skurczowej (akinezy lub hipokinezy) koniuszka i/lub środkowych segmentów lewej komory serca, przy jednoczesnym braku zwężeń tętnic wieńcowych w badaniu koronarograficznym [2]. Zespół tako-tsubo po raz pierwszy został opisany w Japonii w 1990 r. przez Hikaru Sato u chorego z podejrzeniem zawału serca, a jego nazwa wywodzi się od nazwy naczynia z wąską szyjką i szerokim dnem, używanego przez japońskich rybaków do połowu ośmiornic [2].

Wystąpienie objawów tego zespołu często poprzedzone jest silnym stresem emocjonalnym lub przemęczeniem fizycznym [2]. Zazwyczaj chorzy z zespołem tako-tsubo zgłaszają się do lekarza z powodu nagle pojawiającego się bólu w klatce piersiowej. Stwierdza się u nich odwrócone załamki T w różnych odprowadzeniach EKG (co czasem jest poprzedzone uniesieniem odcinka ST) oraz niewielkie podwyższenie aktywności enzymów sercowych we krwi [5, 6]. Niekiedy w przebiegu zespołu tako-tsubo występują objawy obrzęku płuc i wstrząsu kardiogennego, a nawet może dojść do nagłego zatrzymania krążenia [6]. Są to w istocie objawy charakterystyczne dla ostrego zespołu wieńcowego. Zazwyczaj jednak – o ile nie dojdzie do śmierci chorego – czynność lewej komory wraca do normy po kilku dniach lub tygodniach, zaś nawroty choroby zdarzają się rzadko [7, 8, 9, 10].

Decydujące znaczenie w rozpoznaniu tego zespołu ma wentrykulografia lewej komory serca, ale aby rozpoznać zespół tako-tsubo należy wcześniej wykluczyć krwawienie śródczaszkowe, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatię przerostową i guz chromochłonny nadnerczy [2].

U chorych z krwawieniem śródczaszkowym lub innymi ostrymi incydentami mózgowymi dochodzi czasem do odwracalnej dysfunkcji mięśnia sercowego (tzw. neurogennego ogłuszenia mięśnia sercowego), która przypomina w swych objawach zespół tako-tsubo [10, 11, 12, 13, 14].

Zespół ten występuje u 1-3,2% populacji. Występuje częściej u kobiet w okresie postmenopauzalnym (60-70 lat), co jest związane z obniżeniem stężenia estrogenu. Uważa się, że jego małe natężenie zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na krążące aminy katecholowe [15]. Mniejsze rozmiary serca mają również znaczenie [16].

Badania ostatnich lat wykazały kluczową rolę krążących amin katecholowych w patofizjologii zespołu. Potwierdzają to pośrednio przypadki jego wystąpienia u chorych leczonych adrenaliną [17], w zespole Guillian-Barre [18] i guzie chromochłonnym nadnerczy [19]. Ponadto zwiększenie stężenia endogennych amin katecholowych wywołany nadmierną stymulacją bólową może również wywołać zespół tako-tsubo [20]. Wysokie stężenie krążących amin katecholowych prowadzi do zwiększenia produkcji wolnych rodników i wewnątrzkomórkowego napływu Ca2+. Wywołane wolnymi rodnikami zaburzenia funkcjonowania Na+- i Ca2+-zależnych systemów transbłonowego transportu prowadzą do wzrostu Ca2+ wewnątrz miocyta i zaburzenia jego funkcji [21]. Szczególna wrażliwość koniuszka serca na stymulację sympatyczną tłumaczy obserwowany w zespole tako-tsubo obraz echo- i angiograficzny [22].

Uważa się, że występujące w SAH zaburzenia układu krążenia są skutkiem pobudzenia wegetatywnego OUN [17, 23]. U chorych z SAH lub innymi ostrymi incydentami mózgowymi dochodzi czasem do odwracalnej (w przypadkach przeżycia) dysfunkcji mięśnia sercowego, która przypomina w swych objawach zespół tako-tsubo. Opisano przypadki występowania tego zespołu w wywołanych chorobami OUN napadach drgawek [15, 24]. Według dostępnego piśmiennictwa, zespół tako-tsubo najczęściej występuje w przebiegu SAH [23, 25, 26]. Narastające gwałtownie ciśnienie wewnątrzczaszkowe przez stymulację części współczulnej układu nerwowego prowadzi do gwałtownego wyrzutu i zwiększenia stężenia amin katecholowych [27]. 

Taka sytuacja miała miejsce w przedstawionym przypadku – wyjściową i zasadniczą przyczyną pogorszenia stanu zdrowia mężczyzny było wywołane pęknięciem tętniaka tętnicy środkowej mózgu krwawienie podpajęczynówkowe oraz przebite do układu komorowego ognisko krwotoczne. Uruchomiony pierwotnym uszkodzeniem OUN proces patofizjologiczny doprowadził do rozwoju obrzęku mózgu i dysfunkcji mięśnia sercowego pod postacią zespołu tako-tsubo.

Obok zaburzeń czynności bioelektrycznej mięśnia sercowego obserwuje się w 44-55% przypadków obrzęk płuc oraz w 15-45% przypadków wstrząs kardiogenny [16]. W większości przypadków przebieg zespołu tako-tsubo ma charakter przemijający, a zastosowana terapia daje pełne wyleczenie [ 20, 23, 24, 25, 26].

W opisywanym przypadku objawy wstrząsu kardiogennego, podwyższona aktywność enzymów uszkodzenia mięśnia sercowego oraz rozległe zaburzenia kurczliwości lewej komory serca nasuwały podejrzenie zawału mięśnia sercowego, którego nie potwierdziła koronografia. Również arteriografia tętnic płucnych nie wykazała odchyleń od normy. Rozstrzygająca w postawieniu ostatecznego rozpoznania okazała się wykonana jednoczasowo wentrykulografia lewej komory serca.

Autorzy – oceniający przedmiotowy przypadek w charakterze biegłych – uznali, że postępowanie diagnostyczno-lecznicze prowadzone wobec chorego w czasie jego hospitalizacji w oddziale OIT było adekwatne do stanu klinicznego i wyników badań dodatkowych. Co prawda rozpoznanie zasadniczej choroby, jaką było krwawienie śródczaszkowe, zostało postawione z pewnym opóźnieniem, ale w tym przypadku – z uwagi na obraz kliniczny i wyniki badań diagnostycznych – praktycznie nie miało znaczenia dla procesu terapeutycznego i jego końcowego efektu. 

Należy podkreślić, że w przypadku wysunięcia podejrzenia zespołu tako-tsubo powinno się brać pod uwagę możliwość współistnienia między innymi krwawienia śródczaszkowego, zapalenia mięśnia sercowego, kardiomiopatii przerostowej i guza chromochłonnego nadnerczy.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Bederson BR, Awad IA, Wiebers DO: Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2000; 31: 2742-2750.

2.     Kozubski W, Liberski PP: Choroby układu nerwowego. PZWL, Warszawa, 2004; 459-464.

3.     Al.-Shahi R, White PM, Davenport RJ, Lindsay KW: Subarachnoid haemorrhage. Br Med J 2006; 333: 235-240.

4.     Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gjin J: Headache characteristics in subarachnoid hemorrhage and benign thunderclap headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 791-793.

5.     Mayer SA, Lin J, Homma S, Solomon RA, Lennihan L, Sherman D, Fink ME, Beckford A, Klebanoff LM: Myocardial injury and left ventricular performance after subarachnoid hemorrhage. Stroke 1999; 30: 780-786.

6.     Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hirala R, Lonn E: Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J 2006; 27: 1523-1529.

7.     Inoue M, Shimizu M, Ino H, Yamaguchi M, Terai H, Fujino N, Tatami R, Ishise S, Kanaya H: Differentiation between patients with takotsubo cardiomyopathy and those with anterior acute myocardial infarction. Circ J 2005; 69: 89-94.

8.     Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka K, Kono Y, Umemura T, Nakamura S: Tako-tsubo-like left ventricular disfunction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J 2002; 143: 448-455.

9.     Irfan A, Ward MR: Tako-tsubo cardiomyopathy: how stress can mimic acute coronary occlusion. Med J Aust 2007; 187: 357-360.

10.    Dobrowolski P, Kosiński P, Grabowski M, Filipiak KJ: Dysfunkcja lewej komory imitująca ostry zespól wieńcowy z uniesieniem odcinka ST – kardiomiopatia tako-tsubo. Kardiologia w Praktyce 2007; 1: 49-53.

11.    Pollick C, Cujec B, Parker S, Tator C: Left ventricular wall motion abnormalities in subarachnoid hemorrhage: an echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 600–605.

12.    Sakamoto H, Nishimura H, Imataka K, Ieki K, Horie T, Fujii J: Abnormal Q wave, ST-segment elevation, T-wave inversion, and widespread focal myocytolysis associated with subarachnoid hemorrhage. Jpn Circ J 1996; 60: 254–257.

13.    Jung JH, Min PK, Rim SJ, Ha JW, Chung N, Lee KC: Are electrocardiographic changes in patients with acute subarachnoid hemorrhage associated with takotsubo cardiomyopathy? Cardiology 2009; 115:98-106.

14.    Hakeem A, Marks AD, Bhatti S, Chang SM: When the worst headache becomes the worst heartache! Stroke 2007; 38 : 3292-3295.

15.    Lemke DM, Hussain SI, Wolfe TJ, Torbey MA, Lynch JR, Carlin A, Fitzsimmons BFM, Zaidat OO: Tako-tsubo cardiomiopathy associated with seizures. Neurocrit Care 2008; 9: 112-117.

16.    Dhar S, Koul D, Subramanian S, Bakhshi M: Transient apical ballooning: sheep in wolves’ garb. Cardiol Rev 2007; 15: 150-153.

17.    Hessel EA, London MJ: Takotsubo (stress) cardiomyopathy and the anesthesiologist: enough case reports. Let’s try to answer some specific questions! Anesth Analg 2010; 110: 674-679.

18.    Iga K, Himura Y, Izumi C, Miyamoto T, Kijuma K, Gen H, Konishi T: Reversible left ventricular dysfunction associated with Guillian-Barre syndrome – an expression of catecholamine cardiotoxicity? Jpn Circ J 1995; 59: 236-240.

19.    Shaw TRD, Bafferty P, Tait GW: Transient shock and myocardial impairment caused by pheochrocytoma crisis. Br Heart J 1987; 57: 194-198.

20.    Daly MJ, Dixon LJ: Takotsubo cardiomyopathy in two preoperative patients with pain. Anesth Analg 2010; 110: 708-711.

21.    Singal PK, Kapur N, Dhillon KS, Beamish RE, Dhala NS: Role of free radicals in catecholamine-induced cardiomiopathy. Can J Physiol Pharmacol 1992; 60: 1390-1397.

22.    Mori H, Ishikawa S, Kojima S, Hayashi J, Watanbe Y, Hoffman JIE, Okino H: Increased responsiveness of left ventricular apical myocardium to adrenergic stimuli. Cardiovasc Res 1993; 27: 192-198. 

23.    Lee VH, Connolly HM, Fulgham JR, Manno EM, Brown RD, Wijdicks EFM: Tako-tsubo cardiomyopathy in aneurismal subarachnoid hemorrhage: an underappreciated ventricular dysfunction. J Neurosurg 2006; 105: 264-270.

24.    Largiel S, Bruneel F, Dalle l, Appere-de-Vecchi C, Georges JL, Abbosh N, Henry-Lagarrige M, D’Allonnes LD, Mokhtar HB, Audibert J, Guezennec P, Troche G, Bedos JP: Recurrent takotsubo cardiomyopathy triggered by convulsive status epilepticus. Neurocrit Care 2008; 9: 118-121.

25.    Jain R, Deveikis J, Thompson BG: Management of patient with stunned myocardium associated with subarachnoid hemorrhage. Am J Neuroradiol 2004; 25: 126-129.

26.    Fujita K, Fukuhara T, Munemasa M, Numba Y, Kuyama H: Ampulla cardiomyopathy associated with aneurismal subarachnoid hemorrhage: report of 6 patients. Surgical Neurology 2007; 68: 556-561. 

27.    Masuda T, Sato K, Yamaoto S, Matsuyama N, Shimohama T: Sympathetic nervous activity and myocardial damage immediately after subarachnoid hemorrhage in a unique animal model. Stroke 2002; 33: 1671-1676.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Anna Smędra-Kaźmirska
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Sędziowska 18a, 91-304 Łódź
tel. 0 - 42-654-45-36
fax 0 - 42-654-42-93
e-mail: karolanka@wp.pl

otrzymano/received: 18.10.2010
zaakceptowano/accepted: 11.01.2010