Intensywna terapia jest dziedziną interdyscyplinarną, gdzie współpraca z innymi specjalnościami medycznymi gwarantuje chorym niezbędną pomoc w zakresie wielu skomplikowanych procedur chirurgicznych i zachowawczych. OIT są miejscami, które ze względu na wysokospecjalistyczne procedury monitorowania i leczenia generują bardzo duże koszty [1, 2]. W niektórych krajach ponad 30% szpitalnego budżetu jest przeznaczane na ten cel [3]. Koszty OIT wynikają również z zatrudnienia personelu pielęgniarskiego, co jest największą inwestycją szpitali, stanowiącą około 50% ich wydatków ogólnych [2, 3]. Ograniczenie kosztów niekorzystnie odbija się na jakości opieki, bo właściwa obsada pielęgniarska (liczba personelu pielęgniarskiego w stosunku do liczby chorych) oraz odpowiednie kwalifikacje podyplomowe pielęgniarek – to gwarancja zapewnienia opieki dobrej jakości [4, 5, 6].

Do oceny obsady pielęgniarskiej nie stosuje się w Polsce innych narzędzi niż skala TISS-28, która wykorzystywana jest głównie do obliczania kosztów leczenia chorego w OIT [7]. Wybiórczo skale TISS-28 i NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score) wykorzystywano w badaniach własnych oceniając obciążenie pracą personelu pielęgniarskiego [8, 9, 10]. Ponieważ skale te nie w pełni oddają czynności pielęgniarskie realizowane na rzecz chorego, jako cel pracy przyjęto ustalenie nakładu pracy pielęgniarskiej i ocenę zapotrzebowania na opiekę w OIT przy użyciu skali czynności pielęgniarskich NAS (Nursing Activities Score).

METODYKA

Projekt badań uzyskał akceptację Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu.

W badaniach wykorzystano analizę prospektywną, posługując się obserwacją, analizą dokumentacji chorego oraz analizą dokumentacji pielęgniarskiej. Narzędziami badawczymi były: skala NAS [11] oraz skala APACHE II [12].

Skala NAS pozwala opisać, jaki czas pielęgniarki poświęcają na zadania związane z opieką nad chorym oraz na czynności administracyjne. Składa się ona z 23 interwencji terapeutyczno-pielęgnacyjnych, w których uczestniczy pielęgniarka. W badaniach własnych notowano zaszeregowane w niej czynności w każdym dniu pobytu chorego w OIT. Stan kliniczny chorego oceniany był w pierwszych 24 h pobytu w oddziale w oparciu o skalę APACHE II.

Wykorzystano ponadto autorski arkusz informacyjny przeznaczony do rejestrowania danych demograficznych badanej grupy chorych, datę przyjęcia, datę wypisu/zgonu, rozpoznanie zasadnicze stanowiące bezpośrednią przyczynę przyjęcia do OIT, współistniejące choroby przewlekłe, tryb przyjęcia oraz tryb wypisu z OIT. Rejestrowano też dobową punktację według skali NAS oraz liczbę chorych i pielęgniarek w danej dobie badań.

Proces zbierania danych przebiegał w czterech etapach.

W I etapie, po uzyskaniu niezbędnej zgody, przygotowano skalę NAS do badań, z wszystkimi koniecznymi adnotacjami dotyczącymi sposobu posługiwania się nią, adekwatnie do wskazówek autora wersji oryginalnej.

W II etapie dokonano wyboru jednostek intensywnej terapii i dopełniono procedur uzyskania zgody na przeprowadzenie badań. Podczas wyboru jednostek uwzględniono szpitale o zróżnicowanym poziomie referencyjności, powołując w każdym z nich koordynatora badań. 

Etap III badań obejmował 2,5 miesięczny okres, w którym rejestrowano czynności pielęgniarskie podejmowane na rzecz chorych i ich rodzin. Codziennie obliczano punktację skali NAS w odniesieniu do poszczególnych chorych, sumowano ją dla wszystkich przebywających w danej dobie w OIT, a następnie dzielono przez liczbę hospitalizowanych. Informacje te odnotowywano w autorskiej karcie zbiorczej. Codziennie zapisywano także liczbę pielęgniarek na dyżurach oraz liczbę chorych na poszczególnych zmianach pielęgniarskich. Dla obliczenia optymalnej obsady pielęgniarskiej wykorzystano założenia autorów skali, że 1 pielęgniarka nie powinna wypracować więcej aniżeli 100 pkt w skali NAS (100% czasu).

Zapisywano też zmienne fizjologiczne zawarte w skali APACHE II i po uwzględnieniu wieku badanych oraz chorób przewlekłych obliczano całościowo punktację stanu klinicznego.

W analizie statystycznej danych posłużono się podstawowymi miarami opisowymi dostosowanymi do rodzaju zmiennych. Do oceny korelacji i różnic międzygrupowych wykorzystano następujące nieparametryczne testy: test Manna Whitney’a, w celu stwierdzenia różnic w obciążeniu pracą w dwóch grupach chorych, tych, którzy byli leczeni metodami chirurgicznymi i tych, którzy byli leczeni metodami zachowawczymi i różnic w nakładzie pracy pomiędzy chorymi, którzy przeżyli i zmarli; współczynnik korelacji Spearmana, w celu określenia zależności pomiędzy ciężkością stanu klinicznego chorego a nakładem pracy pielęgniarskiej oraz określenia związku pomiędzy czasem pobytu chorego a obciążeniem pracą pielęgniarek. W celu sprawdzenia istotności współczynnika korelacji posłużono się testem t Studenta. Wartość p<0,05 przyjęto jako istotną.

WYNIKI

W badaniach uczestniczyło 7 jednostek intensywnej terapii na terenie całej Polski; ukończyło 5 OIT, 2 – szpitali klinicznych, 3 – szpitali wojewódzkich i miejskich. W okresie badawczym hospitalizowano łącznie 314 chorych, w tym 186 (59,2%) mężczyzn i 128 (40,8%) kobiet.

Średnia wieku wszystkich chorych wynosiła 58,4±16,6 lat. Najliczniejszą grupę wiekową (31,1%) stanowiły osoby >70. r. życia, a najmniej liczną kategorią wiekową była grupa <30. r. życia.

Czas pobytu w OIT wyniósł 8,7±11,4 dni. 155 chorych leczono <4 dób, zaś 80 chorych >10 dób. Do leczenia chirurgicznego kwalifikowano 176 (56%) chorych, a do leczenia zachowawczego – 138 (43,9%). Śmiertelność w okresie badawczym wynosiła 21%. Dane demograficzne leczonych chorych oraz tryb ich przyjęcia i wypisu z OIT przedstawia tab. I.

Choroby będące przyczyną przyjęcia do OIT przedstawiono w tab. II.

Na podstawie punktacji skali APACHE II stan ciężkości 38 chorych uznano za lekki, 127 za średni, a 149 za ciężki. Mediana stanu klinicznego wynosiła 20 (1-42). Dla chorych, którzy przeżyli wyniosła ona 20 (1-38), a dla tych, którzy zmarli – 25 (10-42).

Obciążenie pracą pielęgniarek wyrażone w postaci mediany, na podstawie punktacji według skali NAS, u indywidualnego chorego wynosiło 71,2 pkt (12-150,3). U chorych, którzy przeżyli notowano 68,3 pkt (53,4-128,9), u tych, którzy nie przeżyli – 107 pkt (69,8-150,3).

W odniesieniu do każdego chorego obciążenie pracą nie przekroczyło 72%. W grupie chorych leczonych metodami chirurgicznymi było ono mniejsze aniżeli 69,7%. Nieco większe stwierdzono w grupie chorych leczonych zachowawczo – 74,1%.

Punktacja nakładu pracy (wg NAS) wyniosła 421,8 (115,3-924,4). Mediana obciążenia pracą na każdego chorego nie przekroczyła 84,4 pkt; pielęgniarki wykorzystały więc jedynie 84,4% swojego czasu pracy. Optymalny stan ilościowy personelu pielęgniarskiego w odniesieniu do tejże punktacji wynosił 4,4 pielęgniarki na dyżurze dziennym i nocnym. Nie odbiegało to znacząco od stanu rzeczywistego: liczba pielęgniarek na dyżurach wynosiła średnio 4. Oszacowany w oparciu o skalę NAS rzeczywisty współczynnik pielęgniarka:chory w badanych oddziałach wyniósł od 1:1,3 do 1:2 (norma 1:1,2).

Nie wykazano istotnego związku pomiędzy stanem ciężkości chorego i obciążeniem pracą pielęgniarek (współczynnik korelacji Spearmana) w przypadku osób leczonych chirurgicznie lub zachowawczo czy tez osób, które zmarły lub przeżyły.

Stwierdzono natomiast istotną zależność pomiędzy czasem pobytu chorego w OIT a nakładem pracy pielęgniarskiej. Dotyczyło to zarówno osób poddawanych leczeniu operacyjnemu (Rs=-0,28), zachowawczemu (Rs=-0,4) jak i tych, którzy zmarli (Rs=-0,6). Najsłabszy współczynnik korelacji stwierdzano w grupie chorych, którzy przeżyli (Rs=-0,2).

Nieparametryczny test różnic międzygrupowych Manna-Whitney’a nie wykazał różnic w nakładzie pracy wyrażonym punktacją skali NAS w zależności od metody leczenia chorych w OIT. Stwierdzono natomiast istotną różnicę (p<0,0001) w obciążeniu pracą pielęgniarek wśród chorych, którzy przeżyli i chorych, którzy zmarli.

DYSKUSJA

Skala czynności pielęgniarskich, opublikowana w 2003 r., stała się cennym narzędziem oceniającym zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską i nakład pracy pielęgniarskiej w OIT [11].

W badaniach Padilha i wsp. [13] w grupie chorych starszych mediana nakładu pracy nie przekraczała 75%, a nakład pracy był większy wśród chorych leczonych chirurgicznie [13]. W badaniach z zastosowaniem innych systemów punktowych, takich jak skala TISS-28 czy skala NEMS potwierdzono wniosek, że większe obciążenie pracą ma miejsce w grupie chorych leczonych operacyjnie [7]. Różnica pomiędzy chorymi leczonymi chirurgicznie i zachowawczo wynosić może 1,6 pkt według skali NEMS i 4,4 pkt według TISS-28, przy czym większą stwierdza się u leczonych operacyjnie [14]. Prowadzone wcześniej badania własne z zastosowaniem skali NEMS nie wykazały istotnych różnic pomiędzy wymienionymi grupami chorych [8]. Tłumaczono to tym, że w analizie uwzględniono cały okres pobytu chorego w oddziale, nie brano pod uwagę pierwszych dni pobytu, gdzie nasilenie czynności terapeutycznych mogło być większe w odniesieniu do tej grupy chorych [15]. Różnicy w nasileniu pracy pielęgniarek wśród chorych operowanych i leczonych metodami zachowawczymi nie znaleziono w badaniach Lundgren-Laine [16]. Być może wynika to z faktu, że skala NAS składa się z interwencji dość uniwersalnych w odniesieniu do ciężko chorego. Poza tym została ona uzupełniona o czynności pielęgnacyjne, których nie uwzględniano wcześniej, a te z kolei są wspólne dla większości sytuacji dotyczących postępowania pielęgniarskiego w opiece nad chorym.

Różnice jakie wykazano pomiędzy chorymi, którzy zmarli wyrażały się w większych wartościach mediany nakładu pracy jak również w wartościach maksymalnych i minimalnych. Uprzednio prowadzone badania własne w grupie 60 chorych, z wykorzystaniem skali TISS-28, także to potwierdzają [9]. Podobne wnioski wynikają z prac innych autorów [17, 18, 19]. Różnica w obciążeniu pracą wynika z zaawansowania metod diagnozowania, monitorowania oraz leczenia chorych i jest połączona z ich stanem klinicznym. Zatem zarówno liczba czynności pielęgnacyjno-terapeutycznych jest większa jak też potrzeba więcej czasu na skomplikowane procedury. Nakład pracy pielęgniarskiej zależeć może od stanu ciężkości chorego. Taki związek wykazano we wcześniej prowadzonych badaniach własnych z wykorzystaniem skal TISS-28 i NEMS [8, 9, 10]. Jeśli stan kliniczny był cięższy punktacja w skalach TISS-28 i NEMS również uległa zwiększeniu. Potwierdzają tę tezę badania, w których stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy skalami APACHE II a TISS-28 i TISS-7 6 [17] oraz badania, które wykazały bezpośredni związek pomiędzy stanem ciężkości chorego a punktacją TISS-28 [19]. Podobne wyniki uzyskano w badaniach porównujących skalę SAPS II ze skalą TISS-28 [20].

W badaniach własnych nie stwierdzono istotnego związku pomiędzy nakładem pracy pielęgniarskiej a stanem ciężkości chorego. Jedyną korelację notowano pomiędzy podgrupami pojedynczych interwencji jak: wspomaganie oddychania, komunikowanie oraz metody diagnostyczne i lecznicze, co wyjaśnia około 69% całkowitej skali do obciążenia pracą. Wydaje się, że jest to teza oczywista – im cięższy stan kliniczny chorego, tym wymaga on więcej uwagi, gdyż dodatkowo ma wdrożone skomplikowane procedury diagnostyczne i lecznicze. Jednak Miranda i wsp. [11] nie potwierdzili, że nakład pracy mierzony skalą NAS ma związek ze stanem klinicznym chorego. Jak zatem tłumaczyć fakt braku zależności pomiędzy tymi dwiema istotnymi zmiennymi? W wielu przypadkach ciężko chorzy, u których prowadzona jest wentylacja mechaniczna płuc oraz sedacja nie wymagają większego nakładu pracy [11, 21, 22]. Chorzy, którzy nie mają szans na przeżycie nie wymagają więc pracy pielęgniarskiej ze względu na ograniczone techniki leczenia [21]. Z drugiej strony, w przypadku chorych przytomnych i ich rodzin, gdy komunikowanie się z otoczeniem jest utrudnione lub występuje lęk, obecność pielęgniarki okazuje się nieoceniona a opieka nad takim chorym jest bardziej absorbująca.

Badania własne wskazują, że w OIT czas pracy pielęgniarek nie jest wykorzystany w 100%. Należy jednak pamiętać, że skala NAS bierze pod uwagę czynności administracyjne lecz nie uwzględnia przerw, które wraz z czynnościami administracyjnymi są ujmowane jako czas pomocniczy. Poza tym w skali NAS wymieniane są pojedyncze interwencje realizowane jedynie w sytuacji, gdy zaistnieje określona potrzeba. Są one oceniane jednorazowo, niezależnie od tego czy, na przykład, chory wymagał dwukrotnego wyjazdu do bloku operacyjnego, czy też była u niego wykonana bronchoskopia i dodatkowo intubacja tchawicy.

W analizie zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską w OIT nie wykazano dużych braków kadrowych. Na podstawie skali NAS oszacowano optymalne wymagania w tym zakresie, oparte o współczynnik pielęgniarka:chory 1:1,2. Podobne wskaźniki obsady pielęgniarskiej w Polsce wyliczono w badaniach prowadzonych w 2000 r., gdzie współczynnik ten wynosił średnio 1:1,6 [23].

Czas pobytu chorych w badanych OIT w Polsce jest porównywalny z innymi krajami. Wraz z poprawą stanu zdrowia chorego zmniejszają się zakres i natężenie czynności pielęgniarskich. Bernat Adell i wsp. [24] stwierdzili mniejszy, niż wynika to z badań własnych, nakład pracy w skali NAS w pierwszym dniu hospitalizacji (<40,8%), który ulegał zmniejszeniu i w dniu wypisu wynosił 39,3% czasu przeznaczonego na opiekę nad chorym. W badaniach własnych prowadzonych w 2004 r. czas pobytu w OIT wynosił 14±17 dni [10]. Wyniki obecnych badań wskazują na tendencję do skrócenia czasu leczenia w OIT, co potwierdzają też liczne publikacje [25, 26, 27, 28].

Tendencję do skracania czasu pobytu chorych w OIT przedstawia również raport Agency for Healthcare Research and Quality, w którym wykazano, że na przestrzeni 20 lat leczenia zmniejszył się on z 7,5 dni do 4,9 dnia [29]. Tłumaczyć można ten fakt coraz lepszymi możliwościami diagnozowani, leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji chorych. Własna analiza wykazała, że im dłużej chory przebywa w oddziale, tym mniejszy jest nakład pracy pielęgniarek. Słaby związek pomiędzy czasem pobytu a interwencjami w skali TISS wykazano w badaniach Lundgren-Laine i wsp. [16].

Ograniczenia skal NAS, jakie zostały dostrzeżone w prowadzonych badaniach są istotne i mogą w pewnym zakresie pomniejszać rzeczywiste wykorzystanie pielęgniarskiego czasu pracy. Zawierają się w interwencjach pojedynczych, które tylko jednorazowo, pomimo różnej częstotliwości na danym dyżurze, mogą być rejestrowane. Takie same ograniczenia zawierają skale TISS-28 i NEMS. Jednakże skala NAS pozwala opisać o ponad 40% więcej czasu przeznaczonego na czynności pielęgniarskie niż TISS-28. Istotnym jest również fakt, że uwzględnia ona typowe czynności pielęgniarskie, których brakowało we wcześniejszych systemach oceny, co ograniczało pełną przydatność tychże skal do pomiaru nakładu i obciążenia pracą pielęgniarek [7, 18].

Posługiwanie się skalą interwencji pielęgniarskich nie zajmuje wiele czasu – średnio 5-6 min. Zatem w codziennej praktyce klinicznej może ona stanowić narzędzie do oceny zapotrzebowania na personel pielęgniarski.

WNIOSKI

1. Obciążenie pracą personelu pielęgniarskiego w polskich oddziałach intensywnej terapii liczone na podstawie skali czynności pielęgniarskich nie jest optymalne.

2. Poziom obsady pielęgniarskiej w polskich oddziałach intensywnej terapii szacowany na podstawie skali NAS powinien wynosić 1:1,2.

3. Nie stwierdzono zależności pomiędzy stanem klinicznym chorego a obciążeniem pracą pielęgniarek w oddziałach intensywnej terapii.

4. Skala aktywności pielęgniarskich (NAS) pozwala ocenić więcej czasu przeznaczonego na czynności pielęgniarskie w porównaniu z innymi skalami.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Sznajder M, Leleu G, Buonamico G: Estimation of direct cost and resource allocation in intensive care: correlation with Omega system. Int Care Med 1998; 24: 582-589.

2.    Beattie J, Calpin-Davies PJ: Workforce dilemmas: a comparison of staffing in a generalist and a specialist intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing 1999; 15: 52-57.

3.    Stricker K, Rothen HU, Takala J: Resource use in the ICU: short – vs long-term patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 508-515.

4.    Ambrose C: Recruitment problem in intensive care: a solution. Nursing Standard 2002; 17: 39-40.

5.    Fawzi Abualrub Raeda: Nursing shortage in Jordan: what is the solution? J Prof Nurs 2007; 23: 117-120.

6.    Volpatti C, Leathley M, Walley KR: Time-weighted nursing demand is a better predictor than midnight census of nursing supply in an intensive care unit. J Crit Care 2000; 15: 147-150.

7.    Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli W: Simplified Therapeutic Intervention Scoring System. The TISS-28 items – results from a multicenter study. Crit Care Med 1996; 24: 64-73.

8.    Cudak E, Dyk D: Evaluation of nursing workload in ICU based on NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score). Problemy Pielęgniarstwa 2007; 1: 7-12.

9.    Dyk D, Cudak-Bańska E: Effect of nurse workload on the outcomes of ICU patients – preliminary results. Intensive Care Med 2004; 30 (Suppl. 1): 12.

10.    Cudak-Bańska E, Dyk D, Zadroga M: Quantitative evaluation of nursing workload in ICU and application of TISS-28 and NEMS. Medycyna Intensywna i Ratunkowa 2005; 8: 137-143.

11.    Miranda DR, Nap R, de Rijk A: Nursing Activities Score. Crit Care Med 2003; 31: 374-382.

12.    Knaus WA, Dreper E, Wagner DP: APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.

13.    Padilha KG: Elderly patients and nursing workload in intensive care units. Crit Care 2007; 11 (Suppl. 3): 37.

14.    Rothen HU, Kung V, Ryser DH: Validation of „nine equivalents of nursing manpower use score“ on an independent data sample. Int Care Med 1999; 25: 606-611.

15.    Miranda DR, Moreno R, Iapichino G: Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS). Int Care Med 1997; 23: 760-765.

16.    Lundgren-Laine H, Suominen T: Nursing intensity and patient classification at an adult intensive care unit (ICU). Intensive Crit Care Nurs 2007; 23: 97-103.

17.    Castillo-Lorente E, Rivera-Fernandez R, Rodriguez-Elvira M et al: Tiss 76 and Tiss 28: correlation of two therapeutic activity indices on a Spanish multicenter ICU database. Int Care Med 2000; 26: 57-61.

18.    Padilha KG, Cardoso Sousa R, Kimura M: Nursing workload in intensive care units: A study using the Therapeutic Intervention Scoring System -28 (TISS-28). Intensive Crit Care Nurs 2007; 23: 162-169.

19.    Lefering R, Zart M, Neugebauer E: Retrospective evaluation of the Simplified Therapeutic Scoring System (TISS-28) in a surgical intensive care unit. Int Care Med 2000; 26: 1794-1802 .

20.    Wing Yee Kwok W, Pak Chun Chau J, Pau Le Low L et al: The reliability and validity of the therapeutic activity index. J Crit Care 2005; 20: 257-263.

21.    Kiekkas P, Brokalaki H, Manolis E: Patient severity as an indicator of nursing workload in the intensive care unit. Nursing in Critical Care 2007; 12: 34-41.

22.    Pyykko AK, Ala Koko TI: Nursing staff resources in direct patient care: comparison of TISS and ICNSS. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1003-1005.

23.    Wojtaś M: Evaluation of scoring systems for measuring nursing workload in ICU. Master’s thesis. Akademia Medyczna, Poznań. 2002.

24.    Bernat Adel A, Campos R: Nursing Activities Score (NAS). Our experience with nursing load calculation system based on times. Enfermeria Intensiva 2005; 16: 164-173.

25.    Kväle R, Flaatten H: Changes in intensive care from 1987 to 1997 – has outcome improved? A single centre study. Int Care Med 2002; 28: 1110-1116.

26.    Jakob SM, Rothen HU: Intensive care 1980-1995: change in patient characteristics, nursing workload and outcome. Int Care Med 1997; 23: 1165-1170.

27.    Iapichino G, Gattioni L, Radrizzani D: Volume of activity and occupancy rate in intensive care units. Association with mortality. Int Care Med 2004; 30: 290-297.

28.    Hugonnet S, Uckay I, Pittet D: Staffing level: a determinant of late onset ventilator – associated pneumonia, online: http://ccforum.com/content/111/4/R80.

29.    Stanton MW: Hospital nurse staffing and quality of care. Agency for Healthcare Research and Quality. Research in action 2004; 14: AHRQ 04 – 029.

..............................................................................................................................................................

Podziękowania

Autorzy składają serdeczne podziękowania osobom, które uczestniczyły w procesie gromadzenia danych: Dorocie Ozga z Wydziału Pielęgniarstwa Uniwersytetu Rzeszowskiego, Sylwii Miętkiewicz z Kliniki Anestezjologii Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu SK Nr 2 w Poznaniu, Barbarze Frymorgen z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Bielsku Białej oraz pani doktor Agnieszce Wiesiołowskiej z Zakładu Statystyki Medycznej UM w Poznaniu.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Edyta K. Cudak
Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego
i Intensywnej Opieki
ul. Smoluchowskiego 11, 60-179 Poznań
tel. kom.: 0-509 105 563
fax: 0-61 655 92 66
e-mail: edytacud@ump.edu.pl

otrzymano/received: 19.01.2010
zaakceptowano/accepted: 20.04.2010