W wydanych w 2005 r. przez UNESCO wytycznych dotyczących tworzenia komisji bioetycznych zalecano powołanie w każdym kraju czterech typów komisji [1]:

• programowej i/lub doradczej komisja bioetycznej,

• komisji bioetycznych towarzystw i samorządów lekarskich,

• szpitalnych komisji etycznych (SKE),

• komisji bioetycznych, opiniujących projekty eksperymentów medycznych.

Obecnie w Polsce istnieją jedynie komisje bioetyczne opiniujące projekty eksperymentów medycznych. Zostały one powołane w oparciu o Ustawę o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia [2, 3]. Nasuwa się zatem pytanie, czy konieczne jest uzupełnienie systemu polskich komisji etycznych o brakujące ogniwa postaci SKE.

ZADANIA SKE W ŚWIETLE DOKUMENTÓW MIĘDZYNARODOWYCH I ZAGRANICZNYCH

Zgodnie z wytycznymi UNESCO do zadań SKE należy:

• ochrona prawa chorych do decydowania o sobie oraz ochrona ich dobrostanu,

• ochrona przed prawną odpowiedzialnością instytucji, która powołała SKE [1].

Pierwsze zadanie polega między innymi na zapewnieniu chorym prawa do wyrażania lub niewyrażania zgody na proponowane leczenie. W przypadku osób posiadających kompetencję prawną i faktyczną przestrzeganie powyższej zasady w zdecydowanej większości przypadków nie wymaga pomocy SKE. Coraz częściej natomiast trzeba rozstrzygać podobne kwestie w stosunku do osób nieprzytomnych lub niezdolnych do podejmowania prawnie wiążących decyzji. SKE mogą w takich przypadkach pełnić rolę doradcy, mogą także uzasadniać decyzję instytucji sprawującej opiekę nad chorym w sytuacji konfliktu pomiędzy zasadami postępowania medycznego, przepisami prawa czy też wolą chorego a życzeniami i roszczeniami innych stron – na przykład członków jego rodziny.

Inaczej zadania SKE ujmują przepisy izraelskie. Ustawa o Prawach Pacjenta z 1996 r. określa cztery podstawowe zadania SKE [4]:

• potwierdzają one potrzebę leczenia chorego wbrew jego woli w sytuacji zagrożenia życia jeśli SKE uzna, iż:

◉    został on uprzednio należycie poinformowany o swojej sytuacji zdrowotnej i potrzebie leczenia,

◉    proponowane leczenie w znaczący sposób poprawi stan chorego,

◉    istnieją uzasadnione podstawy do przypuszczenia, że po leczeniu chory będzie skłonny wyrazić akceptację dla przedsięwziętego postępowania;

• zezwalają na zatajenie przed chorym informacji, która powinna zostać ujawniona w procedurze świadomej zgody na leczenie jeśli SKE uzna, że ujawnienie tej informacji mogłoby spowodować poważną szkodę dla fizycznego lub psychicznego jego zdrowia;

• zezwalają na ujawnienie informacji medycznych wbrew woli chorego w celu ochrony zdrowia publicznego lub zdrowia innych osób;

• zezwalają na wgląd do dokumentacji w celu przeprowadzenia kontroli, w tym oceny jakości pracy, instytucji sprawującej opiekę nad chorym.

Analiza cytowanych przepisów wskazuje, że zadania SKE w Izraelu są dość szczegółowo określone, a podmiotami działań SKE są przede wszystkim chorzy posiadający kompetencję prawną i faktyczną.

Krajem, który posiada najdłuższe doświadczenie w kwestii SKE są USA. Zapewne z tego powodu zadania SKE w tym kraju są bardzo szerokie. Według Poradnika Etycznego, opublikowanego przez Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy, SKE:

• przyczyniają się do osiągnięcia celów terapeutycznych poprzez ułatwianie rozwiązywania konfliktów na drodze rzetelnej i kompleksowej dyskusji prowadzonej w atmosferze należnego szacunku;

• pomagają instytucjom w kształtowaniu polityki i działań praktycznych tak, aby były zgodne z najwyższymi standardami etycznymi;

• ułatwiają poszczególnym osobom rozwiązywanie współczesnych i przyszłych dylematów moralnych poprzez edukację w zakresie etyki medycznej [5].

Praktyka wskazuje, że niektóre amerykańskie SKE są także angażowane w rozstrzyganie sporów finansowych [6].
W Wielkiej Brytanii SKE zajmują się [7]:

• opracowywaniem lokalnych zaleceń dla powołującej komisję instytucji w oparciu o krajowe i zawodowe kodeksy i wytyczne;

• edukacją w zakresie etyki dla lekarzy i innych pracowników medycznych zatrudnionych w danej placówce;

• doradztwem etycznym w poszczególnych przypadkach klinicznych podejmowanym na życzenie lekarza.

Nie wszystkie brytyjskie SKE realizują pełny zakres wymienionych obowiązków. Doradztwo etyczne dotyczy między innymi: autonomii chorych niezdolnych do wyrażenia swojej opinii (zgody), złamania zasady poufności danych, konfliktu wśród leczącego zespołu co do optymalnej terapii, „turystyki zdrowotnej”, procedury powstrzymania się od zabiegu resuscytacji czy też odmowy leczenia przez chorego [7].

PRAWA CHOREGO A ZADANIA POLSKICH SKE

Znowelizowana w 2009 r. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wymienia następujące jego prawa [8]:

• do świadczeń zdrowotnych,

• do informacji,

• do tajemnicy informacji z nim związanych,

• do wyrażenia zgody na udzielenie mu świadczeń zdrowotnych,

• do poszanowania intymności i godności,

• do dokumentacji medycznej,

• do zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza,

• do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego,

• do opieki duszpasterskiej,

• do przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie.

Zakresem działalności polskich SKE mogą być kwestie związane z prawem chorego do świadczeń zdrowotnych,  do informacji, czy też prawem do wyrażenia zgody lub odmowy wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. W przypadku prawa do zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza ustawodawca powołał Komisję Lekarską przy Rzeczniku Praw Pacjenta, która ma za zadanie rozstrzyganie tych sprzeciwów i dlatego SKE najpewniej nie będą angażowane w opiniowanie tych sporów.

SKE A POLSKIE REALIA

W kraju brak przepisów dotyczących SKE. Nie zawiera ich Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [8]. Polski ustawodawca dostrzega jednak potrzebę istnienia niezależnych komisji etycznych w systemie ochrony zdrowia. Świadczy o tym Ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów [9]. Akt ten powołuje Komisję Etyczną przy Krajowej Radzie Transplantacyjnej, której głównym zadaniem jest opiniowanie zasadności i dopuszczalności pobrania komórek, tkanek lub narządu od żywego dawcy na rzecz osoby niebędącej krewnym w linii prostej, rodzeństwem, osobą przysposobioną lub małżonkiem (art. 13 ust. 1) [9]. Procedura ta jest prowadzona niezależnie od wymaganej zgody sądu rejonowego. Wymienione zagadnienie jest typowym przykładem zadań, jakimi mogą zajmować się SKE. Zapewne z braku SKE ustawodawca przyznał takie uprawnienia Komisji Etycznej powoływanej na szczeblu krajowym. Warto podkreślić, że dylematy etyczne towarzyszące przeszczepianiu narządów oraz kwalifikacji do trudno dostępnych procedur medycznych, jaką w latach sześćdziesiątych XX wieku była dializoterapia, skłoniły przed laty amerykańskich lekarzy do stworzenia pierwszych SKE [10]. Z historycznego punktu widzenia Polska kroczy drogą podobną do USA i obecnie znajduje się na jej początku.

Pomimo braku aktów prawnych w kraju istnieją nieliczne SKE. Poza SKE przy Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu, od 2006 r. przy Instytucie Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie działa Komitet Doradczy Etyki Klinicznej [11, 12]. W Polsce przyjęto model tworzenia SKE zgodny z wzorem obowiązującym w innych krajach [4, 5, 6, 13]. Określenie SKE jest jednak mylące, ponieważ możliwość powoływania SKE powinna przysługiwać wszystkim placówkom ochrony zdrowia, w których ujawni się potrzeba ich działania. Mogą nimi być poza szpitalami na przykład domy dla przewlekle chorych.

DLACZEGO W POLSCE DZIAŁA TAK MAŁO SKE?

Na brak SKE w polskim systemie opieki zdrowotnej składa się wiele czynników. Do najważniejszych należy zaliczyć: paternalistyczny model polskiej medycyny, brak przepisów prawnych, brak wzorców działania, brak źródeł finansowania.

Źle rozumiany paternalizm w relacjach lekarz–chory bywa powodem konfliktów. SKE mogą i powinny podejmować się roli doradcy w sporach etycznych. Niestety brak prawnego umocowania SKE sprzyja kontestowaniu ich roli i autorytetu. Ograniczenia finansowe zniechęcają z kolei do samodzielnego zakładania SKE. Dyrektorzy polskich szpitali mogą odegrać w tej inicjatywnie kluczową rolę. To od ich decyzji zależy czy takie komisje zostaną powołane. To oni także dysponują środkami na zorganizowanie struktur SKE i zapewnienie ich sprawnego działania. Wielką niewiadomą pozostaje stosunek polskich lekarzy do idei tworzenia SKE.

GDZIE SKE SĄ SZCZEGÓLNIE POTRZEBNE?

Rozumienie potrzeby istnienia SKE jest uzależnione od stopnia złożoności problemów etycznych, z jakimi styka się personel danego szpitala. Nieprzypadkowo dwie już działające polskie SKE powstały przy dużych szpitalach pediatrycznych. Kwestie związane z zaprzestaniem uporczywej terapii czy ustaleniem optymalnego zakresu opieki mogą być powodem sporów pomiędzy stronami (rodzice, personel medyczny). Podobne dylematy etyczne towarzyszą także pracy anestezjologów, transplantologów i innych specjalistów opiekujących się skrajnie ciężko chorymi. Kliniki uniwersyteckie podejmują się leczenia najtrudniejszych przypadków. W takich sytuacjach SKE mogą ułatwiać chorym, ich rodzinom i lekarzom dokonywanie optymalnych wyborów.

CZY KOMISJE BIOETYCZNE MOGĄ PODJĄĆ SIĘ ROLI SKE?

W niektórych krajach rolę SKE i komisji bioetycznych opiniujących projekty eksperymentów medycznych pełnią te same instytucje [14, 15]. Prawdopodobny schemat organizacyjny polskich SKE i obowiązujący – polskich komisji bioetycznych, różnią się między sobą. SKE w większości krajów są powoływane przy szpitalach, podczas gdy komisje bioetyczne w Polsce przy uczelniach medycznych, medycznych jednostkach badawczo-rozwojowych i przy okręgowych izbach lekarskich [3]. Komisje bioetyczne mogą mieć zatem utrudniony dostęp do stron sporu w porównaniu z SKE, które powinny działać na miejscu. Wyniki badania ankietowego dotyczącego polskich komisji bioetycznych wskazują, że niektóre komisje bioetyczne są przeciążone obowiązkami [16]. Krytyczna jest także opinia dotycząca łączenia obowiązków obu komisji, tak jak to ma miejsce w Belgii [14]. W CZD istnieją również dwie niezależne komisje. A zatem łączenie obu typów komisji nie wydaje się celowe.

Nieco inaczej wygląda ta sprawa z perspektywy dostępności odpowiednio wykwalifikowanych kandydatów na członków SKE. Osób posiadających odpowiednio wysokie kwalifikacje i umiejętności jest niewiele. Członkowie polskich komisji bioetycznych mają umiejętności, wiedzę i doświadczenie, które może okazać się przydatne w działalności SKE. Należy zatem rozważyć, czy nie warto zaproponować udziału w SKE niektórym członkom komisji bioetycznych. Niewątpliwie grupą osób szczególnie cennych dla każdej SKE są pracownicy naukowo-dydaktyczni zakładów etyki medycznej wyższych uczelni medycznych. Ponieważ niedoskonałe polskie przepisy praktycznie zamknęły im możliwość zasiadania w komisjach bioetycznych, można im zaproponować pracę w SKE [3].

PODSUMOWANIE

Poziom etycznej świadomości personelu medycznego i umiejętność polubownego i zgodnego z obowiązującymi standardami zawodowymi i normami etycznymi rozstrzygania sporów, jakie ujawniają się w trakcie sprawowania opieki zdrowotnej, określają jakość tej opieki. SKE kształcąc lekarzy i inny personel medyczny oraz podejmując się roli doradcy w kwestiach spornych pomagają w zapewnieniu jak najwyższej jakości opieki nad chorym. Dalsza dyskusja powinna zatem dotyczyć nie tyle zasadności powoływania SKE, co określenia optymalnych form i metod ich działania.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization, Division of Ethics of Science and Technology: Guide No. 1. Establishing Bioethics Committees. Paris  2005: 20.

2.    Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Dz. U. 2008; nr 136, poz. 857 (z późniejszymi zmianami).

3.    Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania komisji bioetycznych. Dz. U. 1999; nr 47, poz. 480.

4.    Wenger NS, Golan O, Shalev C, Glick S:  Hospital ethics committees in Israel: structure, function and heterogeneity in the setting of statutory ethics committees. J Med Ethics 2002; 3: 177-182.

5.    Snyder L, Leffler C: Ethics manual. Ann Intern Med 2005; 142: 560-582. 

6.    Bernt F, Clark P, Starrs J, Talone P: Ethics Committees in Catholic Hospitals. Health Progress 2006; 2: 18-25.

7.    Slowther A, Johnston C, Goodall J, Hope T: A practical guide for clinical ethics support. The Ethox Centre, University of Oxford 2004: A1-A14.

8.    Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dz. U. 2009; nr 52,
poz. 417.

9.    Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów. Dz. U. 2005; nr 169, poz. 1411.

10.    Jonsen A: The birth of bioethics. Oxford University Press, New York, Oxford, 1998: 211-217.

11.    Kornas S: Czy w polskich szpitalach potrzebne są komitety etyczne? Medycyna Praktyczna 2009; 2: 145-148.

12.    Komitet Doradczy Etyki Klinicznej przy Instytucie Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. http://www.czd.waw.pl/index1.php?id=781&keyword=komitet

13.    McGee G, Spanogle JP, Caplan AL, Penny D, Aasch DA: Successes and failures of Hospital Ethics Committees: a national survey of ethics committee chairs. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2002; 1: 87-93.

14.    Meulenbergs T, Vermylen J, Schotsmans PT: The current state of clinical ethics and healthcare ethics committees in Belgium. J Med Ethics 2005; 6: 318-321.

15.    Borovecki A, Ten Have H. Oresković S: Ethics and the structures of health care in the European countries in transition: hospital ethics committees in Croatia. BMJ 2005; 331: 227-229.

16.    Czarkowski M, Różanowski K: Polish Research Ethics Committees in the European Union system of assessing medical experiments. Sci Eng Ethics 2009; 2: 201-12.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Marek Czarkowski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa
tel.: 0-22 599-29 70, 0-601 269 204
fax: 0-22 599-19 75
e-mail: mczark@gmail.com

otrzymano/received: 26.09.2009
zaakceptowano/accepted: 20.11.2009