Prezentowane wytyczne postępowania w przypadku „trudnej intubacji” są modyfikacją wytycznych Difficult Airway Society (www.das.uk.com; Henderson JJ, M.T. Popat MT, Latto IP, Pearce AC: Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004, 59: 675–694) dokonaną przez Sekcję Przyrządowego Udrożniania Dróg Oddechowych (SPUDO) PTAiIT. Uaktualniono prezentowaną wiedzę na temat udrożniania przyrządowego dróg oddechowych oraz uwzględniono badania i doświadczenia własne autorów. Niniejszy tekst przedstawia zasadność stosowania wybranych technik oraz prezentuje alternatywne metody do zastosowania w trudnościach intubacyjnych. Wytyczne nie obejmują dzieci, przypadków położniczych oraz postępowania w przewidywanych trudnościach intubacyjnych, które to postępowanie powinno być oparte o indywidualnie dobrany dla każdego chorego scenariusz.

Przedstawiane algorytmy odnoszą się przede wszystkim do sytuacji, gdy laryngoskopią bezpośrednią nie można uwidocznić głośni. Nawet jeśli jest to możliwe, czasami trudno umieścić w niej rurkę dotchawiczą. Należy podkreślić, że użycie odpowiednio uformowanej prowadnicy twardej albo umieszczenie w krtani miękkiej prowadnicy Eschmanna (bougie) a następnie zsunięcie po niej rurki dotchawiczej do krtani jest zalecane jedynie w przypadku uwidocznienia chociaż części wejścia do krtani − np. spojenia dolnego. Obecnie nie zaleca się prób umiejscawiania rurki intubacyjnej „na ślepo”.

Najważniejszą częścią wytycznych są algorytmy (schematy) postępowania. Opierają się one na serii alternatywnych planów, stosowanych w razie niepowodzenia pierwotnie założonej techniki udrożnienia dróg oddechowych. Ponieważ żadna z metod nie jest niezawodna, posiadanie alternatywnych, tzw. „awaryjnych”, planów postępowania jest konieczne. Skuteczny sposób zapewnienia drożności dróg oddechowych wymaga dokładnego ustalenia postępowania w sytuacji, gdy zawiedzie podstawowy plan (tzw. A) i należy wdrożyć jego wersje „awaryjne” (tzw. plany B, C, D).

Lekarz anestezjolog przed przystąpieniem do intubacji tchawicy powinien zawsze założyć jej ewentualne niepowodzenie. Rutyna, pośpiech, bezmyślna wiara we własne umiejętności, brak przygotowanego sprzętu oraz planu postępowania w przypadku wystąpienia trudności – to często spotykane przyczyny potencjalnych niepowodzeń i powikłań. Jeśli dojdzie do wystąpienia trudności z udrożnieniem dróg oddechowych, musi istnieć możliwość natychmiastowego skorzystania z pomocy innego lekarza anestezjologa, wykwalifikowanej pielęgniarki anestezjologicznej i użycia właściwego, przygotowanego sprzętu. Wezwanie pomocy jest podstawowym, pierwszym krokiem w algorytmie postępowania w trudnościach intubacyjnych. Jeżeli bardziej doświadczony anestezjolog nie jest dostępny zaleca się, by kolejne próby udrożnienia dróg oddechowych wykonywał inny anestezjolog, nawet młodszy pod względem stażu pracy. Obowiązuje tu zasada świeżej ręki (fresh hand approach) czyli udziału osoby nie zmęczonej i nie zdenerwowanej.

W podejściu do codziennej praktyki udrożniania dróg oddechowych konieczna jest zmiana sposobu myślenia. Utrzymanie utlenowania tkanek jest absolutnym priorytetem na każdym etapie realizowania „awaryjnych” opcji. Udrożnienie dróg oddechowych, w tym intubacja dotchawicza, jest tylko jednym ze sposobów osiągnięcia tego celu.

Podstawowe zasady postępowania pokazuje algorytm 1.

I. Algorytm ten zawiera zarówno plany „awaryjne” jak i kluczowe techniki potrzebne do ich przeprowadzenia oraz możliwe wyniki realizacji każdego etapu planu.

Kolejne plany postępowania są oznaczone literami A-D:

– plan A − początkowy (rutynowy) plan intubacji;

– plan B − plan w przypadku niepowodzenia planu A;

– plan C − podtrzymywanie utlenowania i wentylacji płuc, odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie chorego w razie niepowodzenia planów A i B;

– plan D − techniki ratownicze w razie niemożności intubacji i niemożności wentylacji płuc chorego (CICV – Can`t Intubate, Can`t Ventilate).

Wynik końcowy każdego planu determinuje przejście do następnego. W pewnych przypadkach przejście do następnego planu zależy od czynników klinicznych, takich jak najlepsza uzyskana widoczność głośni. Dodatkowy podział 3. stopnia skali Cormacka i Lehane na: 3a (nagłośnia może być uniesiona) i 3b (nagłośnia nie może być uniesiona od tylnej ściany gardła) ma duży wpływ na wybór i powodzenie techniki z użyciem miękkiej prowadnicy lub techniki fiberoskopowej. Specyfika sytuacji, gdy należy znieczulić chorego z tzw. pełnym żołądkiem, powoduje modyfikacje planów działania. Uwzględniono to w kolejnym algorytmie postępowania (algorytm 2).

Główne etapy planów „awaryjnych” i  poszczególne techniki udrożnienia dróg oddechowych są omówione dokładnie w wytycznych. Pełny ich opis czerpać należy ze stosownych podręczników i literatury fachowej. Omawiane techniki powinny być doskonalone pod kompetentnym nadzorem w czasie rutynowych intubacji lub podczas ćwiczeń na manekinach. Zaleca się okresowe szkolenia personelu i weryfikację umiejętności. Konieczne jest zapoznanie całego personelu z wytycznymi, szczegółowe omówienie ich, udostępnienie np. w postaci plansz w salach operacyjnych oraz usytuowanie prawne przez wdrożenie wytycznych w postaci procedur wewnątrzszpitalnych. Procedury takie mogą modyfikować wytyczne uwzględniając specyfikę danego miejsca pracy. Należy wybrać i skompletować potrzebny sprzęt w formie tzw. zestawów do „trudnej intubacji”.

II. Algorytm dla niespodziewanych trudności intubacyjnych w czasie rutynowego znieczulenia ogólnego u dorosłego chorego po wprowadzeniu do znieczulenia z użyciem niedepolaryzacyjnych środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane (algorytm 2).

• Plan A: początkowy (rutynowy) plan intubacji dotchawiczej

W „rutynowym” podejściu do intubacji dotchawiczej zakłada się użycie typowego sprzętu, tj. laryngoskopu z zakrzywioną łopatką o odpowiednio dobranym rozmiarze. Kluczowe dla bezpieczeństwa chorego jest zapewnienie odpowiedniego wysycenia hemoglobiny tlenem w trakcie prób intubacji dotchawiczej przez zastąpienie azotu w płucach chorego tlenem, w celu wydłużenia czasu bezpiecznego bezdechu. Osiąga się to przez preoksygenację trwająca co najmniej 3 min lub uzyskanie 90% tlenu w wydychanym powietrzu. Kolejną ważną sprawą jest właściwa sekwencja podawania środków anestezjologicznych: najpierw podaż anestetyku, próba wentylacji płuc przez maskę twarzową a następnie, po upewnieniu się o możliwości takiej wentylacji, podanie środków zwiotczających. Nie zaleca się obecnie stosowania środków zwiotczających metodą timing principle.

Pierwsza próba intubacji dotchawiczej zawsze powinna być wykonana w optymalnych warunkach, po zapewnieniu odpowiedniego zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych (odpowiednio dobrana dawka środka zwiotczającego) i odpowiedniej pozycji głowy i szyi (tzw. pozycji wąchania). W pewnych grupach chorych stosuje się inne ułożenie, np. u chorych z otyłością znacznego stopnia rekomenduje się ułożenie w pozycji HELP (Head Elevated Laryngoscopy Position), tj. z uniesionymi np. za pomocą wałków ze zwiniętych poduszek barkami. Polecane jest zastosowanie zewnętrznych manewrów, np. ucisku chrząstki tarczowej do góry, w prawo i do dołu (BURP − Backward, Upward, Rightward Pressure). Jeśli pomimo tych manewrów widoczność głośni jest wciąż na poziomie stopnia III lub IV wg skali Cormacka, muszą być użyte alternatywne techniki (sprzęt). Techniki te obejmują użycie prowadnicy Eschmanna i/lub innej łopatki laryngoskopu. Alternatywne narzędzia do laryngoskopii bezpośredniej o uznanej wartości klinicznej (do „trudnej intubacji”) to laryngoskop z łopatką prostą (Millera) i łopatka McCoya z ruchomą końcówką unoszącą nagłośnię. Wybór zależy od doświadczenia anestezjologa w poszczególnych technikach. Bezwzględnie należy pamiętać o podtrzymywaniu właściwego utlenowania chorego poprzez wentylację przy użyciu maski twarzowej pomiędzy kolejnymi próbami intubacji. Każda z nich powinna trwać nie dłużej niż około 30 s. Decyzja o zmianie techniki lub przejściu do kolejnego planu powinna być podjęta szybko, bez narażania chorego na hipoksję i bez dalszych, przedłużających się prób intubacji z użyciem dużej siły, mogących prowadzić do powikłań traumatyczno-urazowych.

Prowadnica Eschmanna jest niedroga i powinna znajdować się w każdym zestawie do intubacji. Istnieją dowody, że prowadnica Eschmanna jest bardziej użyteczna niż rurka intubacyjna na sztywnej prowadnicy, gdy udaje się uwidocznić krtań jedynie w zakresie III stopnia skali Cormacka. Używając prowadnicy twardej należy pamiętać, że powoduje więcej uszkodzeń krtani i tchawicy.  

Alternatywne techniki laryngoskopii o uznanej wartości klinicznej mogą być wykorzystywane przez tych, którzy mają doświadczenie w ich stosowaniu – stąd konieczność prowadzenia szkoleń. Własne obserwacje potwierdzają, że nawet najlepszy sprzęt w rękach osoby, która nie miała dotąd okazji go używać jest mało przydatny i w wielu wypadkach korzystniejsze są kolejne próby intubacji z użyciem technik i sprzętu „znajomego” wykonującemu intubację anestezjologowi.

Najczęściej wymieniane metody o sprawdzonej i dużej skuteczności obejmują następujące urządzenia:

− giętki intubacyjny fiberoskop;

− prowadnice światłowodowe, np.: Levitan FPS Scope, OptiFelx, SenSaScope, Bonfils;

− wideolaryngoskopy, np.: Berci-Kaplan, GlideScope, McGrath;

− laryngoskopy optyczne, np. : AirTraq, Pentax AWS;

− laryngoskopy z lupą: Truview Evo2.

Urządzeniem, które jest „złotym standardem” w przewidywanych i nieprzewidywanych trudnościach z uwidocznieniem głośni jest fiberoskop. Niestety można wymienić co najmniej kilka niedogodności związanych z użyciem fiberoskopów do intubacji:

1.    Rurka intubacyjna przechodzi przez głośnię „na ślepo”, co może powodować uszkodzenia nagłośni, strun głosowych.

2.    Użycie fiberoskopów wymaga umiejętności, które muszą być wspierane przez okresowe szkolenia.

3.    Fiberoskopy w większości są urządzeniami kosztownymi przy zakupie i podczas eksploatacji, wymagają specjalnych urządzeń i pomieszczeń do sterylizacji.

4.    Fiberoskopy są wrażliwe na uszkodzenia, w tym na zagryzienie przez chorego.

5.    Wydzieliny ograniczają pole widzenia i w większości przypadków konieczne jest użycie specjalnych płynów przeciwmgielnych.

Inne urządzenia służące do intubacji pod kontrolą wzroku można podzielić na następujące grupy:

1.    Prowadnice światłowodowe, np.: Bonfils, Sikani, Levitan, SensaScope.

2.    Wideolaryngoskopy z łopatką standardową lub zbliżoną w kształcie do typowo używanych, np.: Glidescope, Berci-Kaplan, McGrath.

3.    Wideolaryngoskopy z kanałem dla rurki intubacyjnej, np.: AirTraq, Pentax AWS.

Zalety zastosowania urządzeń z pierwszej grupy to:

wysoki odsetek udanych intubacji,

potrzeba mniejszej siły do uwidocznienia wejścia do krtani – mniejszy odsetek powikłań urazowych

mniejsze otwarcie ust potrzebne do intubacji

szybkie nabywanie umiejętności i utrzymywanie się ich przez dłuższy czas (w porównaniu z fiberoskopami).

Wadami tych urządzeń są:

ograniczone pole widzenia

wydzieliny i krew ograniczają widoczność

niemożliwe jest ich wykorzystanie celem intubacji przez nos

Urządzenia z grupy drugiej można podzielić na dwie podgrupy:

2.1.    Wideolaryngoskopy z łopatką Macintosha: LaryFlex, Berci-Kaplan.

2.2.    Wideolaryngoskopy z inną krzywizną łopatki: McGrath, Berci-Kaplan Dorges.

Zalety tych urządzeń to: polepszone pole widzenia (w przypadku „zwykłego” laryngoskopu to około 15o, w przypadku wideolaryngoskopu to nawet 80o), wysoki odsetek udanych intubacji, dobra krzywa uczenia się, mniejsza siła potrzebna do uwidocznienia wejścia do krtani, lepsze „oświetlenie”,  mniejsza potrzeba ruchomości kręgosłupa szyjnego.

Niedogodności polegają na konieczności użycia prowadnicy podczas gdy widoczność może być ograniczona przez zaparowanie lub obecność wydzieliny i krwi w jamie ustnej.

Do trzeciej grupy zaliczane są urządzenia, które w swojej konstrukcji posiadają specjalny kanał dla rurki intubacyjnej. W porównaniu ze sprzętem grupy drugiej urządzenia te powodują mniejsze reakcje hemodynamiczne na próby uwidocznienia wejścia do krtani w celu wykonania intubacji dotchawiczej. Są to AirTraq i Pentax AWS.

Prowadnice światłowodowe (Levitan, Bonfils) powinny być stosowane wraz z laryngoskopem. Nanizaną na prowadnicę rurkę intubacyjną kieruje się przy użyciu laryngoskopu w okolice wejścia do krtani, a następnie patrząc przez wizjer na końcu prowadnicy i kontrolując wzrokiem wprowadza się ją do tchawicy. Używając wideolaryngoskopów sposób postępowania jest podobny.

Wielokrotne i przedłużone próby intubacji zwiększają liczbę zarówno powikłań jak i zgonów chorych. Stopień obrzęku krtani może być nieuchwytny klinicznie aż do momentu ekstubacji albo wykonania badania fiberoskopowego. Zatem zasadniczą częścią planu A jest ograniczenie liczby i czasu trwania prób intubacji ażeby zapobiec powikłaniom traumatyczno-urazowym (w szczególności krtani), co może z kolei prowadzić do sytuacji, w której nie jest możliwa wentylacja płuc. Trudno znaleźć uzasadnienie dla więcej niż dwóch prób intubacji z użyciem tego samego rozmiaru łopatki. Maksymalna liczba dopuszczalnych laryngoskopii powinna być ograniczona do czterech. Jednakże już trzecia próba powinna być wykonywana przez innego anestezjologa. Kiedy tak opisane techniki i rękoczyny zawiodą − powinien być wdrożony plan B.

Według zaleceń przedstawionych na konferencji ESA w Kopenhadze w 2008 r., należy stosować prowadnice do rurek dotchawiczych w każdym przypadku planowanej intubacji. Zalecane jest również wprowadzanie do rutynowego stosowania u każdego znieczulanego i intubowanego dotchawiczo chorego wideolaryngoskopów jako urządzeń zmniejszających częstość powikłań traumatycznych.

• Plan B: zapasowy plan intubacji dotchawiczej

Podstawą tego planu działania jest użycie alternatywnych instrumentów z grupy nadkrtaniowych urządzeń do udrożniania dróg oddechowych. Alternatywne techniki umożliwiają wentylację płuc i natlenianie chorego zarówno pomiędzy próbami intubacji jak i w ich trakcie. Najlepiej jest to osiągnąć poprzez umieszczenie w jamie ustnej przyrządu, który utrzymuje drożność dróg oddechowych ułatwiając równocześnie intubację. Chociaż klasyczna maska krtaniowa była i wciąż jest rekomendowana jako przyrząd zarówno do intubacji jak i wentylacji, pierwotnie nie była projektowana jako narzędzie do wprowadzania rurki dotchawiczej i ma wyraźne ograniczenia, gdy jest do tego celu stosowana bez użycia fiberoskopu. Zamiast klasycznej maski krtaniowej LMA może być użyte inne nadgłośniowe urządzenie udrożniające drogi oddechowe. tj.: rurka krtaniowa, maska Cobra PLA, I-Gel itd. Jednak tylko intubacyjna maska krtaniowa ILMA (FastTrach), która umożliwia intubację dotchawiczą jednocześnie utrzymując wentylację, jest specjalnie zaprojektowana i stworzona do intubacji przez jej światło „na ślepo”. Inne dostępne przyrządy nadkrtaniowe z możliwością intubacji przez ich światło to: Cobra PLA, Air-Q i I-Gel. Jednak ze względu na konstrukcję tych urządzeń i mniejszy odsetek udanych intubacji dotchawiczych wykonywanych przez ich światło „na ślepo”, zalecane jest użycie wraz z nimi prowadnicy światłowodowej lub fiberoskopu.

W celu podniesienia skuteczności wykonania intubacji przez światło ILMA można wykorzystać technikę transiluminacyjną (TrachLight). Jednakże o wiele korzystniejsza jest intubacja przez światło ILMA z użyciem giętkiego fiberoskopu pod bezpośrednią kontrolą wzrokową. Istotą stosowania ILMA (lub innego urządzenia nadkrtaniowego) jest podtrzymanie utlenowania i wentylacji płuc chorego do momentu przygotowania (dostarczenia) odpowiedniego sprzętu do wykonania intubacji dotchawiczej pod kontrolą wzroku – zalecane jest użycie fiberoskopu. Jeżeli taki sprzęt nie jest szybko dostępny, można podjąć próbę intubacji przez światło urządzeń nadkrtaniowych „na ślepo”. Jednakże jedynie ILMA daje ponad 90% pewność skuteczności tego postępowania. Stosowanie ILMA wymaga treningu, ale krzywa uczenia się jest bardzo korzystna − osiąga plateau po około 20 intubacjach z jej użyciem, podczas gdy dla intubacji dotchawiczej wynosi co najmniej 50. ILMA powinna być usunięta dopiero wtedy, gdy prawidłowa pozycja rurki dotchawiczej w tchawicy została potwierdzona. Można również nie usuwać ILMA i prowadzić wentylację płuc chorego przez rurkę dotchawiczą po opóźnieniu mankietu uszczelniającego ILMA.

Intubacja z użyciem bronchofiberoskopu może być też wykonana poprzez klasyczną LMA. Wykorzystanie masek krtaniowych jako prowadnicy dla fiberoskopu znacznie podnosi skuteczność tej czynności. Intubacja fiberoskopowa wymaga treningu i doświadczenia.  Często konieczne jest zastosowanie laryngoskopu do uniesienia podstawy języka celem ułatwienia wprowadzenia fiberoskopu. Używając maski krtaniowej wykorzystuje się jej kanał wentylacyjny jako prowadnicę dla fiberoskopu. Omija się w ten sposób „trudne miejsce” jakim jest podstawa języka; końcówka fiberoskopu jest umieszczona w okolicy wejścia do krtani i przy pomocy nieznacznych tylko manipulacji można wprowadzić rurkę do tchawicy. Tym sposobem redukuje się również wpływ wydzielin na widoczność. LMA może być zostawiona na miejscu, o ile nie przeszkadza w operacji.

Jeśli dwie próby intubacji z użyciem technik planu awaryjnego nie powiodą się, zabieg chirurgiczny powinien być odroczony i chory obudzony – powinien być wdrożony plan C.

Jeżeli intubacja dotchawicza nie jest niezbędna do dalszego bezpiecznego prowadzenia znieczulenia i wykonania operacji, można rozważyć kontynuację znieczulenia z użyciem nadkrtaniowego urządzenia do udrożniania dróg oddechowych.

Ciekawym urządzeniem jest LMA Supreme, która jako jedyna maska krtaniowa jest przeznaczona do planowego użycia podczas znieczulenia chorych z otyłością 1 i 2 stopnia oraz do krótkich zabiegów laparoskopowych. LMA Supreme cechuje lepsza szczelność i łatwość wprowadzenia, ale nie nadaje się ona do prób intubacji przez jej światło.

• Plan C: podtrzymywanie utlenowania i wentylacji płuc, odroczenie zabiegu chirurgicznego i obudzenie chorego jeśli plan A i B zawiodły

Jeśli plan B nie powiódł się, priorytetem jest uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzić do pełnej obturacji wskutek obrzęku krtani) i utrzymywanie wentylacji i utlenowania przy pomocy stosownych przyrządów (np. LMA). Planowy zabieg należy odroczyć, a przyrządowe (np. LMA) utrzymywanie drożności dróg oddechowych powinno być zachowane aż do powrotu pełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej i powrotu krtaniowych odruchów obronnych. Alternatywny plan anestezji można wziąć pod rozwagę, jeżeli operacja może być wykonana w znieczuleniu przewodowym; najbezpieczniej jest osiągnąć kontrolę nad drogami oddechowymi przy zachowanej świadomości chorego. Jeśli dostateczna wentylacja i utlenowanie nie mogą być utrzymane przy pomocy przyrządów, powinna być zastosowana wentylacja z użyciem maski twarzowej. Jeśli nie jest możliwa skuteczna wentylacja płuc chorego i dochodzi do ciężkiej hipoksemii, wtedy należy wdrożyć plan D (techniki ratownicze dla sytuacji niemożności wentylacji i intubacji). Plan D zakłada wykonanie konikotomii lub konikopunkcji. Tracheotomia nie jest techniką ratunkową ze względu na czas jej wykonywania.

III. Algorytm dla nieprzewidzianych trudności z intubacją dotchawiczą w czasie szybkiej indukcji (bez czynnego natlenowania przed zaintubowaniem dotchawiczym) – algorytm 3

• Plan A: początkowy (rutynowy) plan intubacji

W tym przypadku, w przeciwieństwie do opisanego wcześniej, zwiększone jest ryzyko regurgitacji, wymiotów i aspiracji treści żołądkowej do płuc. Szczegółowe zagadnienia postępowania przygotowawczego, schemat postępowania oraz leczenie powikłań są opisane w dostępnej literaturze fachowej. Modyfikacje techniki intubacji (dla tego scenariusza) obejmują zastosowanie odpowiednio długiej preoksygenacji i manewru Sellicka. Trzeba pamiętać, że preoksygenacja (zastąpienie azotu tlenem w płucach) ma kluczowe znaczenie dla tolerancji okresu bezdechu. Zalecane jest co najmniej 3-minutowe bierne natlenianie lub 8 głębokich oddechów. Manewr Sellicka odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu aspiracji treści żołądkowej do płuc. Stanowi integralną część szybkiej indukcji znieczulenia ogólnego (RSI – Rapid Sequence Intubation). Jednakże może on utrudniać włożenie łopatki laryngoskopu, wprowadzenie rurki dotchawiczej a także może spowodować niedrożność dróg oddechowych. Siła nacisku na krtań 3 kg (30 N) zapewnia dobrą ochronę przed aspiracją, ale może przesunąć wejście do krtani tak bardzo, że uniemożliwi szybką intubację dotchawiczą. Dlatego siła nacisku podczas manewru Sellicka powinna być zmniejszona do 1 kg, jeżeli wejście do krtani jest przy ucisku źle widoczne. Główne zasady optymalizacji techniki intubacji oraz użycie prowadnicy Eschmanna czy innych łopatek do laryngoskopu przy początkowych próbach są analogiczne jak w planie A dla chorych znieczulanych w trybie planowym. Jeśli pomimo tego nie uda się dokonać intubacji w trzech próbach, należy wdrożyć plan C (docelowo utrzymanie utlenowania i wybudzenie chorego).

Kluczowe dla zapewnienia dobrych warunków intubacji i zapobieżenia regurgitacji jest głębokie znieczulenie i bardzo dobre zwiotczenie chorego w czasie RSI. Dobre warunki intubacji uzyskuje się w 30-60 s przez zastosowanie rokuronium w dawce 1-1,2 mg kg-1. Rokuronium nie powoduje drżeń pęczkowych i ewentualnego wzrostu ciśnienia w jamie otrzewnej, co przy użyciu suksametonium predysponuje do regurgitacji. Dodatkowo istnieje możliwość natychmiastowego odwrócenia działania rokuronium przez podaż sugammadeksu. Sugammadeks powinien znajdować się w tzw. farmakologicznym zestawie do „trudnych” intubacji.  

• Plan C: Podtrzymywanie utlenowania i wentylacji płuc oraz odroczenie zabiegu jeśli to możliwe

Plan B pomijany jest z dwóch istotnych przyczyn u chorych, którzy są poddawani RSI. Ryzyko regurgitacji i wymiotów u nich jest o wiele większe niż u chorych, u których indukcja znieczulenia wykonywana jest do zabiegów planowych, a zatem kolejne próby intubacji tych chorych tylko potęgowałyby ryzyko. Krótki czas działania suksametonium zwiększa ryzyko skurczu krtani i może powodować trudności w laryngoskopii gdy powraca przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, tak więc dalsze próby intubacji w tym przypadku tylko niepotrzebnie narażałyby chorego. Kiedy początkowe próby intubacji w tym scenariuszu nie powiodą się, najbezpieczniej jest wybudzić chorego i, jeżeli to tylko możliwe, odroczyć zabieg.

Plan C jest podzielony na dwa podscenariusze, które różnią się koniecznością wykonania zabiegu chirurgicznego. Ryzyko odroczenia operacji, czy też ryzyko jej wykonania przy braku pełnej ochrony (kontroli) dróg oddechowych przed aspiracją, powinno być bilansowane w kontekście zdrowia i życia chorego. Jeśli istnieje konieczność operacji  dopuszczalną metodą przy nieudanych  próbach intubacji jest wentylacja płuc z użyciem  maski twarzowej przy jednoczesnym utrzymywaniu manewru Sellicka.

Obecnie jako standard w takiej sytuacji przyjmuje się również użycie masek krtaniowych, choć należy dodać, że nie jest to zawsze technika skuteczna. Zalecane jest użycie urządzeń nadkrtaniowych umożliwiających odbarczenie żołądka (dodatkowy kanał dla sondy żołądkowej), takich jak np. LMA ProSeal lub LMA Supreme. LMA ProSeal lepiej chroni przed przeciekiem gazów (tworzy szczelniejszą barierę w krtani) oraz przed aspiracją, niż klasyczna LMA. Niestety ProSeal LMA w porównaniu ze zwykłą LMA wymaga bardziej skomplikowanej techniki zakładania. Nowsze urządzenie, jakim jest LMA Supreme, zapewnia jeszcze lepszą szczelność i jest dużo łatwiejsze do założenia. Jest bardzo dobrą alternatywą dla LMA ProSeal. Badania przy pomocy rezonansu magnetycznego na zwłokach wykazały, że jedynie LMA Supreme zapewnia pełną obturację wejścia do przełyku i w ten sposób zabezpiecza przed potencjalną regurgitacją. Dodatkowo, możliwość odbarczenia żołądka przez kanał dla sondy żołądkowej zmniejsza ryzyko powikłań związanych z zachłyśnięciem. Manewr Sellicka utrudnia prawidłowe umieszczenie maski krtaniowej oraz wentylację przez nią płuc. Gdy maska zakładana jest w sytuacji nagłej, dopuszcza się zredukowanie siły nacisku na chrząstkę pierścieniowatą.

Jeśli to możliwe, powinno się odroczyć zabieg i wybudzić chorego a następnie przygotować plan i sprzęt do „trudnej intubacji”. Utrzymywanie wentylacji i utlenowania przy pomocy maski twarzowej jest w takiej sytuacji techniką dopuszczalną, pomimo większego zagrożenia rozdęcia żołądka powietrzem. Jeśli nie udaje się wentylować płuc chorego i rozwija się zagrażająca życiu hipoksja – wtedy plan D (technika ratownicza dla sytuacji niemożności intubacji i  wentylacji) powinien być wdrożony natychmiast.

IV. Nieudana intubacja, narastająca hipoksemia i trudności z wentylacją płuc u zwiotczonego i znieczulonego chorego (algorytm 4)

• Plan D: technika ratownicza w sytuacji niemożności intubacji i niemożności wentylacji (CICV – Can’t Intubate Can’t Ventilate)

Taka sytuacja może rozwinąć się szybko i często zdarza się po wielu powtarzanych, nieudanych próbach intubacji wskutek traumatyzacji dróg oddechowych. Jest bardzo prawdopodobne, że chorzy, u których były długotrwałe próby intubacji dotchawiczej rozwiną hipoksyczne uszkodzenia OUN o różnym nasileniu. Przed zastosowaniem inwazyjnych technik ratowniczych dla udrożnienia dróg oddechowych należy wykonać wszystkie inne manewry umożliwiające wentylację płuc chorego, np.: szczelne przyłożyć maskę twarzową, odgiąć głowę, założyć urządzenie nadkrtaniowe. Jednakże decyzja o nacięciu więzadła pierścienno-tarczowego nie powinna być zbytnio odwlekana. W obliczu zagrożenia powikłaniami hipoksemicznego uszkodzenia OUN lepiej jest wykonać zabieg konikotomii lub konikopunkcji, nie czekając zbyt długo na przybycie kwalifikowanej pomocy lub odpowiedni sprzęt. Ryzyko i powikłania inwazyjnych technik wentylacji musi być cały czas „ważone” z ryzykiem i powikłaniami hipoksycznego uszkodzenia OUN czy nawet zgonu chorego. Szybki rozwój niedotlenienia, szczególnie w skojarzeniu z bradykardią, jest wskazaniem do bezzwłocznej interwencji z technikami inwazyjnymi. Obecnie dostępne są metody umożliwiające ratunkową wentylację do około godziny, co daje czas na podjęcie innych zaawansowanych prób udrożnienia dróg oddechowych. Należą do nich zestawy przezskórne typu PCK (Portex Cricoidotomy Kit) z rurką o rozmiarze 6 mm i zestawy ManuJet z możliwością wentylacji dyszowej. Klasyczna chirurgiczna tracheostomia ze wskazań nagłych może być bardzo trudna do wykonania i może mieć poważne powikłania. Niewielu operatorów jest w stanie wykonać ją w czasie poniżej 3 min. Większość z nich  potrzebuje więcej czasu na jej wykonanie. Niestety opóźnienie w wykonaniu tego zabiegu przy narastającej hipoksemii oznacza praktycznie zgon chorego. Dlatego nie zaleca się wykonywania ratunkowej tracheotomii.

Wszystkie obecnie znane wytyczne postępowania w sytuacji CICV zalecają stosowanie konikopunkcji (przezskórny cewnik) i dotchawiczej wentylacji dyszowej z użyciem np. ManuJet oraz chirurgicznej konikotomii.

Obie te techniki pozostają standardem. Oba zabiegi mogą być z powodzeniem wykonane w czasie krótszym niż 30 s i nie wymagają tak dużego doświadczenia i umiejętności jak tracheotomia.

Konikotomia jest czasami szczególnie trudnym zabiegiem u otyłych chorych. Zalecane jest użycie zestawów PCK, ponieważ dzięki użyciu igły Veresa znacznie ogranicza się niebezpieczeństwo przebicia tchawicy i perforacji przełyku. Dzięki odpowiednio długiemu cewnikowi i rurce w zestawie, PCK jest również polecany w przypadku chorych otyłych. Inwazyjny dostęp do dróg oddechowych to tymczasowy sposób na przywrócenie utlenowania. Konieczne jest więc uzyskanie trwałej kontroli dróg oddechowych. Może to być tracheotomia, ale u niektórych chorych możliwa będzie też intubacja.

Inną techniką intubacji, wykorzystującą punkcję więzadła pierścieniowo-tarczowego jest tzw. wsteczna intubacja. Można ją wykonać np. za pomocą igły Tuochy lub igły z zestawu do centralnego dostępu dożylnego. Po zidentyfikowaniu tchawicy wprowadza się do niej cewnik zewnątrzoponowy lub prowadnicę metalową z zestawu, dogłowowo, do momentu gdy są widoczne w jamie ustnej. Nawleka się na nie rurkę intubacyjną i wprowadza do dróg oddechowych. Metoda ta niestety również wymaga czasu i nie jest zalecana w przypadku CICV. Może za to być użyta, gdy konieczna jest intubacja dotchawicza i nie da się odroczyć operacji a odpowiedni sprzęt do „trudnej intubacji” nie jest dostępny, o ile wentylacja płuc chorego z użyciem maski twarzowej jest możliwa.

Wytyczne Difficult Airway Society i bazują na doświadczeniu i wiedzy naukowej. Dwie nadrzędne ich zasady to podtrzymywanie utlenowania i prewencja urazu górnych dróg oddechowych. Utlenowanie w przypadku trudności intubacyjnych jest zasadniczo podtrzymywane przez wentylację płuc z użyciem maski twarzowej lub za pomocą nadkrtaniowych urządzeń do udrożniania dróg oddechowych.

Rekomendowane techniki powinny być integralną częścią zarówno początkowego jak i późniejszych etapów szkolenia w zakresie manipulacji na drogach oddechowych. Nauka całości tego procesu powinna zacząć się w sali wykładowej od teorii, następnie obejmować wdrożanie wiedzy teoretycznej w praktyce z użyciem manekinów i wtedy dopiero być przeniesiona na grunt kliniczny i stosowana we właściwy sposób.

Wytyczne te stawiają pewne wymagania sprzętowe. Jednym z nich jest dostępność rekomendowanego sprzętu do regularnego treningu z jego użyciem. Specjalny zestaw powinien zawierać cały sprzęt do postępowania w przypadku wystąpienia trudności intubacyjnych i być szybko dostępny wszędzie tam, gdzie przeprowadzane są zabiegi w znieczuleniu ogólnym.

Należy wdrożyć odpowiedni schemat raportowania i informowania chorych o wystąpieniu trudności intubacyjnych. Odpowiedni wpis powinien znajdować się  nie tylko w protokole znieczulenia, ale również w wypisie ze szpitala a chory powinien być poinformowany i uświadomiony o konieczności powiadomienia anestezjologa w przypadku następnych koniecznych znieczuleń ogólnych.

Podziękowania

Autorzy składają podziękowania dla dr Chrisa Fretka − prezesa Difficult Airway Society za wyrażenie zgody na wykorzystanie materiałów DAS do opracowania wytycznych SPUDO PTAiIT.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

Tomasz Gaszyński
ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź
tel./fax: 42 678 37 48,
e-mail: tomgaszyn@poczta.onet.pl
www.anestezja.com

otrzymano/received: 20.07.2009
zaakceptowano/accepted: 20.08.2009