„Trudne” drogi oddechowe, w tym także trudna intubacja, są jednym z największych wyzwań oraz zadań, przed którymi stoi nadal lekarz anestezjolog. Ostatnie wyniki badań przedstawione przez ASA (Management Closed Claims Project), szczególnie ukierunkowane na analizę zdarzeń krytycznych związanych z trudnymi drogami oddechowymi, wskazują, że odsetek zdarzeń związanych z powikłaniami ze strony układu oddechowego uległ zmniejszeniu z 42% rejestrowanych w 1980 r. do 32% na początku 1990 r. Powikłania te stanowią po dzień dzisiejszy istotną przyczynę śmiertelności i chorobowości występujących z przyczyn anestezjologicznych. Dowiedziono także, że na przestrzeni lat 1985-1999 z ogółu 179 zarejestrowanych i wszczętych postępowań prawnych z tytułu trudnych dróg oddechowych 156 (87%) było ściśle związanych z okresem okołooperacyjnym [1, 2].

Kolejne analizy zdarzeń krytycznych w anestezjologii dowiodły, że większość przypadków śmiertelnego bądź ciężkiego uszkodzenia OUN miało związek właśnie z trudnymi drogami oddechowymi i występowało szczególnie podczas indukcji znieczulenia. Nie miały one związku z innymi okresami znieczulenia, w których liczba powikłań dotyczących układu oddechowego jednak sukcesywnie obniżała się na przestrzeni ostatnich 25 lat. Częstość ich występowania jest aktualnie około dziesięciokrotnie mniejsza niż miało to miejsce 1975 r., w porównaniu z danymi z rejestrów pochodzących z 2000 r. [1, 3, 4]. Wynika z nich także, iż z ogólnej liczby 503 przyczyn wydarzeń krytycznych dotyczących układu oddechowego odpowiedzialnych za śmierć lub nieodwracalne uszkodzenie OUN – 115 dotyczyło trudnej intubacji, 111 nieodpowiedniego utlenowania i 66 przypadków nie rozpoznanej intubacji przełyku. Właśnie wśród tych trzech typów niebezpiecznych w skutkach zdarzeń niepożądanych liczba przypadków nieodpowiedniej wentylacji płuc oraz intubacji przełyku zmniejszyła się zasadniczo w 1990 r. (9%) w porównaniu z 1980 r. (25%), w wyniku wprowadzenia standardów postępowania i obowiązku wyposażenia stanowiska znieczulenia w pulsoksymetr i kapnometr.

Niestety ten rodzaj wymagań związanych z wyposażeniem stanowisk znieczulenia jako standardu udało się w Polsce wprowadzić aktem prawnym wymuszonym na rządzących dopiero 10 lat później, a doświadczenie zawodowe uczy, że w wielu miejscach jego treść nie jest nadal przestrzegana. Postępowanie zgodne ze „standardami anestezjologicznymi” zapisanymi w przepisach prawa w przypadku Polski nie tylko posiada wartość nie do przecenienia związaną ze spadkiem chorobowości i śmiertelności, ale również jest wyrazem poszanowania przepisów prawa, a co najważniejsze ma głęboki aspekt etyczno-moralny. Aspekt ten nie dotyczy li tylko lekarzy anestezjologów ale w podobnym stopniu albo nawet większym tych, którzy organizują pracę i zarządzają placówkami ochrony zdrowia i zwą się dzisiaj menadżerami. Poszanowanie tworzonych przez własne środowisko aktów prawnych powinno mieć charakter pryncypialny, a odstępstwa od ich przestrzegania należy traktować jako próbę udzielania świadczeń medycznych poza dobrze rozumianymi zasadami korporacyjnymi.

Powikłania związane z trudnymi drogami oddechowymi oraz ich pojawianie się przede wszystkim jako problemów technicznych w przeprowadzeniu zaplanowanego rękoczynu jakim jest intubacja tchawicy, w codziennej pracy anestezjologa nie mają związku z obecnością pulsoksymetru i kapnometru jako wyposażenia stanowiska znieczulenia. Trudna intubacja jako akt o charakterze technicznym, skutkujący ciężkim niedotlenieniem bądź zatrzymaniem krążenia, będący przyczyną śmierci lub uszkodzenia OUN, przez lata osiemdziesiąte, dziewięćdziesiąte aż po XXI wiek utrzymuje się na stabilnym poziomie 8-9% wszystkich wydarzeń krytycznych związanych z trudnymi drogami oddechowymi [1, 3, 4, 5, 6]. Uważa się, iż śmiertelność związana ze znieczuleniem jest nadzyczaj mała, jednak dotyczy to przede wszystkim chorych  spełniających kryteria stanu fizycznego wg ASA I i II stopnia. Natomiast w przypadku istotnie gorszego stanu fizycznego chorych, wymiar epidemiologiczny zdarzenia zwiększa się wpływając na pogorszenie statystyk w tym zakresie, szczególnie w grupie mężczyzn w wieku podeszłym – liczba powikłań w tej populacji ulega nawet podwyższeniu [4, 5, 6, 7].

Zjawisko to ma również poważny wymiar, gdy analizuje się przyczyny i liczbę pozwów sądowych związanych z podejrzeniem o błąd medyczny. Na 2046 założonych spraw sądowych w 1986 r. (720 zgonów, 253 nieodwracalnych uszkodzeń OUN) aż 37% stanowiły przypadki związane z powikłaniami oddechowymi, a spośród nich: nieodpowiednia wentylacja płuc i utlenowanie – 12%, trudna intubacja – 6%, intubacja przełyku – 6%, niedrożność dróg oddechowych – 3%, aspiracja treści żołądkowej – 3%, skurcz oskrzeli – 2% i inne – 6% [4, 6, 7].

Zawsze zwracające uwagę są okołoporodowe zgony położnic. Niemałą i często bezpośrednią przyczyną tych zgonów są powikłania anestezjologiczne. Analizie poddano 1453 okołoporodowe zgony położnic w latach 1987-1990; blisko 30% z nich miało związek z krwawieniem. Kolejne 20% zgonów związanych było z ostrą chorobą zakrzepowo-zatorową, następne 17% z nadciśnieniem indukowanym ciążą natomiast 2,5% dotyczyło znieczulenia, a konkretnie 36 przypadków trudnej intubacji tchawicy, co stanowiło tylko o połowę mniej zgonów niż tych, które występowały w okresie okołoporodowym z powodu zakażeń. W przypadku wykonywania cięcia cesarskiego w znieczuleniu ogólnym, najczęstsza przyczyna zgonu związana była z aspiracją treści żołądkowej do dróg oddechowych (33%), następna z trudną intubacją tchawicy (22%) oraz nieprawidłowym lub niemożliwym utlenowaniem (18%). W rzeczywistości przyczyny zgonów rodzących kobiet występują ponad 10 razy częściej, gdy poród przeprowadzany jest drogą cięcia cesarskiego w znieczuleniu ogólnym, czy też w znieczuleniu przewodowym pod postacią blokady centralnej, w porównaniu z porodem odbywającym się drogami naturalnymi. W latach 1979-1990 zanotowano w USA 129 zgonów rodzących matek z powodów anestezjologicznych. Trudne drogi oddechowe jako bezpośrednia przyczyna zgonu występowały w ponad 50% tych przypadków [8, 9].

Trudne drogi oddechowe określane są przy pomocy czterech podstawowych pojęć, wg. ASA Task Force Management Practice Guidelines for Management of the Difficult Airways [11]:

1 –    niemożność zaintubowania tchawicy (FI – Failed Intubation) lub niemożność ulokowania rurki intubacyjnej w tchawicy podczas kilku prób; występuje w 0,05% przypadków lub w proporcji 1:2230 chorych chirurgicznych oraz w 0,13-0,35% przypadków lub 1:750-1:280 położnic [12];

2 –    trudna intubacja tchawicy (DI – Difficult tracheal Intubation): intubacja wymagająca wielokrotnych prób jej wykonania przy obecności lub braku obecności patologii górnych dróg oddechowych. Liczba tych przypadków jest większa od liczby FI i wynosi 1,2-3,8% [12];

3 –    trudna laryngoskopia (DL- Difficult Laryngoscopy): oznacza niemożność uwidocznienia strun głosowych przy wielokrotnych próbach laryngoskopii techniką konwencjonalną (III i/lub IV stopień wg skali Cormacka-Lehana). Występuje u 1,5-13% chorych chirurgicznych. Definicja ta określa liczbę prób laryngoskopii w najlepszej do tego rękoczynu pozycji. Najlepsza pozycja to efekt zmiany pozycji ciała chorego, doboru rozmiaru i rodzaju łopatki laryngoskopu oraz prostych działań, takich jak ucisk na chrząstkę pierścieniowatą czy też manewru BURP (Backwards, Upwards, Righwards Pressure) lub zewnętrznego rękoczynu na szkielecie krtani OELM (Optimal External Laryngeal Manipulation);

4 –    trudna lub niemożliwa wentylacja przez maskę twarzową (DMV – Difficult Mask Ventilation). Występuje w 0,01-5% przypadków gdy maska jest niewłaściwie uszczelniona, występuje nadmierny przeciek gazu lub nadmierny opór przy wprowadzaniu gazów oddechowych do płuc albo brak efektywnego wydechu [12].

Przydatność niektórych metod prognozujących trudności w zaintubowaniu tchawicy oceniania jest na podstawie porównaniu DI z obrazem widzianym podczas laryngoskopii bezpośredniej i nie uwzględnia zazwyczaj „najlepszej pozycji”. Dlatego uważa się, że powinien istnieć bank obrazów dla wszystkich stopni skali Cormacka-Lehanea umożliwiający określenie zgodności  rzeczywistego obrazu ze zdarzeniem krytycznym, jakim jest trudna intubacja. Wykazano bowiem, że w grupie 1200 chorych, u których warunki intubacji oceniono jako III i IV stopień według skali Cormaka-Lehana w 40% przypadków zabieg ten wykonano bez trudności [13].

Podstawowy problem związany z trudną intubacją wynika z tego, że jest ona często nieprzewidywana do czasu wykonania laryngoskopii [14, 15, 16, 17]. Istnieją także poważne rozbieżności co do definicji samego pojęcia „trudna”.

Wielu autorów prac posługuje się w tym zakresie pojęciami intubacji: łatwej, utrudnionej, trudnej [2, 4, 5, 15, 17]:

– łatwa (easy): widoczna szpara głośni; warunki odpowiednie do wprowadzenia rurki intubacyjnej do tchawicy  w 95% przypadków (< 3% przypadków wymaga dodatkowych czynności);

– utrudniona (restricted): tylna ściana głośni widoczna wraz z chrząstkami nalewkowatymi lub widoczna nagłośnia, którą można unieść;

– trudna (difficult): nagłośnia nie poddaje się uniesieniu lub żadne struktury krtani nie są widoczne; wymaga postępowania dodatkowego lub manewrów bez kontroli wzrokowej.

Różnica pomiędzy intubacją utrudnioną a trudną polega na tym że w utrudnionej wystarczającym narzędziem ułatwiającym wprowadzenie rurki intubacyjnej do tchawicy jest prowadnica „bougie”. [14, 15, 16, 17, 18].

Optymalne testy prognostyczne, które informują o trudnej intubacji nim ona się pojawi powinny być odpowiednio czułe i specyficzne. Analiza czynników rokowniczych wykazuje w tym przypadku, że ich czułość i dodatnia wartość prognostyczna wynosi 33-71%, co więcej, część z tych prognoz ma charakter fałszywie dodatni. Istota problemu polega więc na takim wykorzystaniu czynników rokowniczych, aby liczba prognoz rzeczywiście pozytywnych uległa zwiększeniu a fałszywie dodatnich i ujemnych malała. Powinny to umożliwiać właściwie zastosowane skale lub ich kombinacje [19, 20, 21].

Aktualnie obowiązujące wytyczne dotyczące identyfikacji trudnych dróg oddechowych w nieco zaskakujący sposób przedstawiają tryb postępowania okołooperacyjnego. Zalecają bowiem, by nacisk położyć na wywiad, badanie przedmiotowe oraz badania dodatkowe. Z tego powodu brak jest dowodów medycznych na skuteczność oceny ryzyka trudnej intubacji w oparciu o czynniki rokownicze (skale) w aspekcie punktów końcowych postępowania, jakimi są śmiertelność i chorobowość.

Na podstawie wywiadu oraz analizy rzetelnej dokumentacji medycznej uzyskiwane są dane dotyczące obecności u chorych wad wrodzonych, wcześniejszych intubacji tchawicy i problemów związanych z tym rękoczynem oraz o zabiegach wykonywanych uprzednio w obrębie krtani i szyi.

Podczas badania przedmiotowego chorego należy zwrócić uwagę na: owłosienie twarzy, obecność protruzji lub mikrognacji, ograniczone otwieranie ust (<4 cm), klasyfikację warunków intubacji wg skali Mallampatiego II stopnia, odległość tarczowo-bródkową (<6 cm), gnykowo-bródkową (<4 cm) i mostkowo-bródkową (<12 cm), ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego (<800), obwód szyi (>60 cm), masę ciała (BMI >30 kg m-2), zwężenie górnych dróg oddechowych.

Z wymienionych powodów niezwykle ważne jest aby przygotowane i adaptowane wytyczne DAS (Difficult Airway Society), wraz z algorytmami obejmującymi scenariusze odpowiednich zachowań, przyjąć jako narzędzia pracy pozwalające eliminować skutki zdarzeń krytycznych związanych z trudnymi drogami oddechowymi.  Zdarzeń tych w anestezjologicznej praktyce medycznej uniknąć nie można, należy zatem być rzetelnie i profesjonalnie przygotowanym na ich rozwiązywanie. Warto pamiętać, że stres sytuacyjny zwiększa ryzyko popełnienia błędu medycznego aż o 25%.  Między innymi z tego tytułu algorytmy postępowania są nie do przecenienia [22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Peterson GN, Domino KB, Kaplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW: Management of the difficult airways; a closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103: 33-39.

2.    Chenny FW: Changing trends in anesthesia related death and permanent brain damage. ASA closed claims project. ASA Newsletter 2002; 66: 6-8.

3.    Benumof JL: Difficult laryngoscopy: obtaining the best view. Can J Anaesth 1994; 41: 361-365.

4.    Chenny FW, Posner KL, Lee LA, Kaplan RA, Domino KB: Trends in anesthesia-related death and brain damage. Anesthsiology 2006; 105: 1081-1086.

5.    Turkan S, Ates Y, Cuhruk H, Tekdemir I: Should we reevaluate the variables for predicting the airway in anesthesiology? Anesth Analg 2002; 94: 1340-1344.

6.    Jacobsen J, Jensen E, Waldan T, Poulsen TD: Preoperative evaluation of intubation conditions in patients scheduled for elective surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 421-424.

7.    Chou HC, Wu TL: Thyreomental distance-shouldn’t we redefine its role in the prediction of difficult laryngoscopy? Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 136-137.

8.    Chenney FW, Posner K, Kaplan RA, Ward RJ: Standard of care and anesthesia liability. Can  Anaesth  Soc J 1986; 33: 336.

9.    Berg C, Atrash HK, Koonin LM, Tucker M: Pregnancy-related mortality in the United States, 1987-1990. Obstet Gynecol 1996; 88: 161-167.  

10.    Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP: Anesthesia during obstetric delivery in the United States 1979-1990. Anesthesiology 1997; 86: 277-284.

11.    Practice guidelines for management of the difficult airways: an updated report by American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airways. Anesthesiology 2003; 98: 1269-1277.

12.    Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E: Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology 1992; 77: 67-73.

13.    Arne J, Descoines P,Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudiques D, Aries J: Preoperative assessment of difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth 1998; 80: 140-146.

14.    Samsoon GL Young JRB: Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-490.

15.    Cattano D, Pescini A, Paolicchi A, Giunta F: Difficult intubation: an overview on a cohort 1327 consecutive patients. Minerva Anestesiol 2001; 67: 45.

16.    Langeron O, Mazzo E, Huraux C: Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92: 1229-1236.

17.    Rose DK, Cohen MM: The airway: problems and prediction in 18,500 patients. Can J Anesth 1994; 41: 372-383.

18.    Butler PJ, Dhara SS: Prediction of difficult laryngoscopy: An assessment of thyreomental distance and Mallampati predictive tests. Anesth Intensive Care 1992; 20: 139-142.

19.    Pearce A: Evaluation of the airway and preparation for difficulty. Best Prac Res Clin Anaesthesiol 2005; 19: 559-579.

20.    Koh LD, Kong CF, Ip-Yam PC: The modified Cormack-Lehane score for grading of direct laryngoscopy: evaluation in the Asian population. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 48-51.

21.    Cook TM: A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia 2000; 55: 274-279.

22.    Sustic A: Role of ultrasound in the airway management of critically ill patient. Crit Care Med 2007; 35: 5173.

23.    Khan ZH, Kashfi A, Ebrahimkhani E: A comparision of the upper lip bite test (a simply new technique) with modified Mallampati classification in predicting difficulty in endotracheal intubation. A prospective blinded study. Anesth Analg 2003; 96: 595-599.

24.    Lee A, Fan LTY, Karmakar MK, Ngan Kee WD: A systematic review (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict difficult airway. Anesth Analg 2006; 102: 1867-1878.

25.    KrobbuabanB, Diregpoke S, Kumkeaw S, Tanomsat M: The predictive value of the height ratio and thyromental distance: four predictive tests for difficult laryngoscopy. Anesth Analg 2005; 101: 1542-1545.

26.    Khetepral S, Han R, Tremper KK,Shanks A, Tait AR, Michael OReilly, Ludwig TA: Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology 2006; 105: 855-891.

27.    Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A: Predicting difficult intubation in apparently normal patients. Anesthesiology 2005; 103: 429-437.

28.    Ghate S, Hagberg CA: Does the airway examination predict difficult intubation? Evidence-Based Practice of Anesthesiology (Ed.: Fleisher LA), Saunders-Elsevier 2009; 17: 101-115.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Krzysztof Kusza
Katedra i Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii, CM UMK w Bydgoszczy
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel.: (52) 585 4750
e-mail: kikanest@cm.umk.pl

otrzymano/received: 22.07.2009
zaakceptowano/accepted: 10.08.2009