Formalina jest wodnym nasyconym roztworem aldehydu mrówkowego (formaldehydu, metanalu) o stężeniu 35-40%, zawierającym ponadto alkohol metylowy (metanol) w stężeniu 3-10%, służący jako stabilizator wewnętrzny zapobiegający polimeryzacji roztworu. Formalina jest substancją działającą toksycznie, a do zatrucia zazwyczaj dochodzi przez przewód pokarmowy, drogi oddechowe lub skórę. W przypadku kontaktu z parami formaliny mogą wystąpić takie objawy podrażnienia oczu i dróg oddechowych, jak: zaczerwienienie spojówek, łzawienie, kaszel, uczucie duszności i kołatania serca, skurcz oskrzeli, obrzęk krtani i obrzęk płuc. Kontakt formaliny ze skórą może powodować oparzenia I i II stopnia. Natomiast doustne przyjęcie formaliny może spowodować oparzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego z bólami brzucha, nudnościami i wymiotami. Dawka śmiertelna przy doustnym podaniu 40% formaliny wynosi 30-60 mL, a stężenie śmiertelne przy zatruciu inhalacyjnym wynosi powyżej 125 mg m-3 [1].

W piśmiennictwie opisywano przypadki nieumyślnego [2, 3] i samobójczego doustnego zażycia formaliny [4, 5] a także przypadki usiłowania zabójstwa przez doustne podanie formaliny [6]. Sytuacje omyłkowego podania formaliny w czasie wykonywania procedur leczniczych są stosunkowo rzadkie. Opisano przypadek związany z niezamierzonym zastosowaniem formaliny zamiast fizjologicznego roztworu soli kuchennej do przepłukiwania pola operacyjnego u 18-letniego chorego, któremu usuwano tzw. zęby mądrości. Gdy zauważono pomyłkę, pole niezwłocznie przepłukano 0,9% NaCl a choremu podano dożylnie steroidy [7]. W polskim piśmiennictwie opisano przypadek śmiertelnego ostrego zatrucia formaliną wprowadzoną omyłkowo w postaci kroplówki doodbytniczej [8]. Opisano również przypadki przedostania się formaliny do układu krwionośnego chorych podczas wykonywania hemodializ, co było spowodowane zanieczyszczeniem hemodializatorów formaliną użytą wcześniej do ich dezynfekcji. W jednym z takich przypadków doszło do zgonu dwóch chorych wśród objawów zaburzeń oddychania i ostrej wewnątrznaczyniowej hemolizy krwi [9]. W innym przypadku doszło do wystąpieniem objawów wstrząsu anafilaktycznego i ostrej wewnątrznaczyniowej hemolizy krwi, przy czym przypadek ten nie zakończył się zgonem chorego [10]. Z badań wynika, że u chorych poddawanych hemodializom przy użyciu hemodializatorów dezynfekowanych przy użyciu formaliny pojawiają się przeciwciała przeciwformaldehydowe, które w przypadku przedostania się do krwioobiegu większej ilości formaliny mogą doprowadzić do wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego [11].

W praktyce klinicznej zdarzają się przypadki błędów związanych ze sposobem przygotowywania leków, które mają zostać podane dożylnie [12, 13], niemniej jednak autorzy spotkali się tylko z jednym przypadkiem, kiedy takie błędne przygotowanie leku skutkowało omyłkowym dożylnym podaniem formaliny zamiast właściwej substancji leczniczej [14]. Był to przypadek omyłkowego podania roztworu formaliny 21-letniej kobiecie, u której po porodzie wystąpił obfity krwotok, w związku z czym zlecono dożylny wlew glukozy i dekstranu. Po podłączeniu kroplówki pacjentka straciła przytomność, wystąpiła u niej sinica, drgawki a następnie zatrzymanie krążenia i oddechu. Podjęto czynności resuscytacyjne, które były się nieskuteczne. Okazało się, że butelka po dekstranie została wcześniej napełniona roztworem formaliny używanym do utrwalania materiału tkankowego do badań mikroskopowych i umieszczona w pomieszczeniu, w którym znajdowały się płyny infuzyjne. Chorej podano około 4 g formaldehydu, czyli około 10 mL stężonej formaliny.

Przedmiotem doniesienia jest przypadek omyłkowego podania formaliny w trakcie znieczulenia przewodowego do zabiegu ortopedycznego.

OPIS PRZYPADKU

33-letni mężczyzna został przyjęty do oddziału ortopedycznego z powodu dolegliwości bólowych stawu kolanowego. Rozpoznano u niego pourazowe uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej i zakwalifikowano go do zabiegu jej usunięcia. Lekarz anestezjolog zdecydował o zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego. Tok zabiegu i znieczulenia był prawidłowy. Z uwagi na lokalną tradycję przekazywania chorym na pamiątkę usuniętych fragmentów tkanek, po zakończonym zabiegu instrumentariuszka podała usuniętą łąkotkę pielęgniarce chirurgicznej a ta z kolei umieściła ją w fiolce po antybiotyku cefazolin, wypełnionej roztworem formaliny. Fiolka została opisana imieniem i nazwiskiem chorego, a następnie postawiona na stoliku anestezjologicznym. Wtedy też doszło do nieporozumienia pomiędzy lekarzem anestezjologiem a pielęgniarką chirurgiczną. Lekarz, mając na myśli opakowanie antybiotyku, zapytał: „Czy to jest dla chorego?” na co pielęgniarka odpowiedziała: „Tak, to jest dla chorego”, mając na myśli łąkotkę przeznaczoną do przekazania choremu po zakończonym zabiegu. W wyniku tego nieporozumienia lekarz pobrał do strzykawki płyn z fiolki i podał go dożylnie choremu. Podczas podawania substancji chory zaczął zgłaszać silny ból kończyny górnej w miejscu podania, a następnie zaczął się krztusić. Widząc te nietypowe objawy anestezjolog zwrócił się do pielęgniarki chirurgicznej z pytaniem o zawartość fiolki i wówczas okazało się, że choremu został podany roztwór formaliny.

Chorego przeniesiono do oddziału intensywnej terapii, dokonano intubacji tchawicy, rozpoczęto mechaniczną wentylację płuc oraz rozpoczęto 6-ciogodzinną hemodializę. Intubację wykonano mimo braku objawów niewydolności oddechowej z uwagi na możliwe zagrażające życiu skutki zatrucia formaliną jak: zaburzenia oddychania, skurcz oskrzeli i obrzęk płuc. Nie notowano też żadnych klinicznych i biochemicznych objawów toksycznego działania formaliny. Wykonane badania laboratoryjne wykazały: stężenie mocznika – 4,1 mmol L-1, bilirubiny − 15,4 mmol L-1, ASPAT − 11,0 U L-1, ALAT − 7,0 U L-1, wskaźnik protrombinowy − 82%, INR – 1,09, fibrynogen − 5,9 mmol L-1, D-dimery − 50,0 µg L-1, pH − 7,4, PaCO2 − 35,0 mm Hg, PaO2 − 84,9 mm Hg, SpO2 − 97,7%. W 2. dobie leczenia chorego odłączono od respiratora i rozintubowano, a w 4. dobie przekazano do oddziału ortopedycznego, skąd został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym.

DYSKUSJA

W opisanym przypadku omyłkowe poddanie formaliny związane było z błędnym postępowaniem medycznym na dwóch etapach. Po pierwsze, wystąpił  błąd organizacyjny w postaci zwyczajowego przekazywania usuniętych tkanek chorym, co jest niedopuszczalne ze względów sanitarno-epidemiologicznych. W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie dopuszczalnych sposobów i warunków unieszkodliwiania odpadów medycznych i weterynaryjnych (Dz. U. 2003, Nr 8, poz. 104) szczegółowo omówiono procedury postępowania z usuniętymi częściami ciała. Według tego rozporządzenia usunięte części ciała powinny zostać poddane utylizacji przez spalenie. Nieprawidłowe było również przechowywanie w obrębie bloku operacyjnego pobranych do roztworu formaliny tkanek. W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. 2006, Nr 213, poz. 1568) podano, że w obrębie zespołu operacyjnego powinna być zachowana zasada rozdziału pracowników, chorych, materiału czystego od brudnego materiału zużytego, brudnych narzędzi, brudnej bielizny i odpadów pooperacyjnych. Umieszczenie fiolki z usuniętą łąkotką na stoliku anestezjologicznym było postępowaniem nieprawidłowym, niezgodnym z obowiązującymi przepisami. Po drugie, doszło w tym przypadku do błędu wykonawczego w postaci przyjęcia przez lekarza anestezjologa leku od pielęgniarki chirurgicznej i podania go dożylnie bez wcześniejszego sprawdzenia zawartości fiolki. Prawidłowym postępowaniem powinno być przyjęcie leku jedynie od pielęgniarki anestezjologicznej oraz sprawdzenie zawartości fiolki przed wykonaniem iniekcji.

Antybiotyk cefazolin jest substancją suchą konfekcjonowaną w fiolkach o pojemności 5, 8 lub 10 mL. Przyjmując, że w omawianym przypadku użyta została największa fiolka o objętości 10 mL i w przypadku wypełnienia jej w całości roztworem 4% formaliny, chory mógł mieć podane dożylnie co najwyżej 10 mL tego roztworu, tj. nie więcej niż 400 mg formaldehydu. Tymczasem przy podaniu doustnym dawka śmiertelna 40% roztworu formaliny wynosi 30-60 mL, tj. 12-24 g formaldehydu. W piśmiennictwie brak jest danych na temat wielkości dawki śmiertelnej formaliny przy podaniu dożylnym, niemniej ilość formaliny, jaką podano dożylnie choremu, była stosunkowo niewielka – około 30 do 60 razy mniejsza od dawki śmiertelnej przy podaniu doustnym.

Ze względu na niewielką ilość formaldehydu podanego choremu, nie doszło w tym przypadku do narażenia go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w rozumieniu art. 160 Kodeksu karnego. Przestępstwo to polega bowiem na przeniesieniu innego człowieka z położenia bezpiecznego w niebezpieczne bezpośrednio dla życia lub zdrowia, lub przeniesieniu człowieka z jednego stanu niebezpiecznego w stan bardziej niebezpieczny. Niebezpieczeństwo to musi być bezpośrednie, co oznacza, iż w sytuacji przez sprawcę już stworzonej, a więc bez dalszej akcji z jego strony, istnieje duże prawdopodobieństwo nastąpienia w najbliższej chwili jego realizacji; w opisanym przypadku ryzyko wystąpienia takich potencjalnych skutków było jednak zbyt małe, aby czyn wyczerpywał znamiona tego przestępstwa. Również faktycznie zaistniałe skutki omyłkowego wstrzyknięcia roztworu formaliny, ograniczone jedynie do bolesnego podrażnienia okolicy podania dożylnego, nie wyczerpywały znamion innych czynów zabronionych określonych w Kodeksie karnym. Z tego też powodu prokuratura umorzyła postępowanie – postanowienie prokuratury jest prawomocne.

Przypadek omyłkowego dożylnego podania formaliny wskazuje na konieczność starannego przestrzegania procedur medycznych i zaniechania lokalnego  zwyczaju przekazywania chorym na pamiątkę usuwanych podczas operacji i utrwalonych w formalinie fragmentów tkanek. Jednocześnie opisany przypadek ukazuje, że słowa wypowiedziane sześć wieków temu przez Paracelsusa: „Omnia sunt venena, nihil est sine veneno. Sola dosis faciu venenum” („Wszystko jest trucizną i nic nie jest trucizną. Tylko dawka czyni truciznę.”) są nadal aktualne.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Karta charakterystyki substancji niebezpiecznej – formaliny – zgodna z Rozporządzeniem MZ z dnia 3 lipca 2002 r., PN – ISO 11014-1 i Dyrektywą 91/155/EEC.

2.    Eichler HG, Hruby K, Katschnig MJ, Leinzinger P: Accidental fatal formaldehyde poisoning. Wien Klin Wochenschr 1983; 95: 243-245.

3.    Fiedorczuk Z, Kosela Z, Skórniewski J: Zbiorowe zatrucie formaliną. Arch Med Sąd  Krym 1984; 34: 139-142.

4.     Chagowski W, Buszewicz G: Formalina wciąż groźna. Arch Med Sąd  Krym 1992; 42: 202-205.

5.     Koppel C, Baudisch H, Schneider V, Ibe K: Suicidal ingestion of formalin with fatal complications. Intensive Care Med 1990; 16: 212-214.

6.     Sidhu KS, Sidhu JS: An alleged poisoning with methanol and formaldehyde. Vet Hum Toxical 1999; 41: 237-242.

7.     Lian CB, Ngeow WC: Formalin mishandling during wisdom tooth surgery. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol, Endod 1988; 86: 630-631.

8.     Jakliński A: Przypadek śmiertelnego ostrego zatrucia formaliną wprowadzoną omyłkowo w postaci kroplówki doodbytniczej. Arch Med Sąd Psych Sąd  Krym 1956; 8: 89-94.

9.    Erkrath KD, Adebahr G, Kloppel A: Lethal intoxication by formalin during dialysis. Z Rechtsmed 1981; 87: 233-236.

10.    Pun KK, Yeung CK, Chan TK: Acute intravascular hemolysis due to accidental formalin intoxication during hemodialysis. Clin Nephrol 1984; 21: 188-190.

11.    Sandler SG, Sharon R, Bush M, Stroup M, Sabo B: Formaldehyde-related antibodies in hemodialysis patient. Transfusion 1979; 19: 682-687.

12.    Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A: Systematic evaluation of errors occurring during the preparation of intravenous medication. CMAJ 2008; 178: 42-48.

13.    Weiner BK, Venarske J, Yu M, Mathis K: Towards the reduction of medication errors in ortopedics and spinal surgery: outcomes using a pharmacist-led approach. Spine 2008; 33: 104-107.

14.    Bardzik S: Śmiertelne zatrucie formaliną wprowadzoną dożylnie. Arch Med Sąd i Krym 1971; 21: 83-84.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Anna Smędra-Kaźmirska
Zakład Medycyny Sądowej
Katedry Medycyny Sądowej UM w Łodzi
ul. Sędziowska 18a, 91-304 Łódź
tel./fax: 0- 42 654-42-93, tel. kom.:0- 508-257-657
e-mail: karolanka@wp.pl

otrzymano/received: 03.04.2009
zaakceptowano/accepted: 03.07.2009