Intubacja dotchawicza chorego otyłego może być utrudniona z powodu zmniejszenia możliwości manipulacji w obrębie jamy ustnej, wynikającej z nagromadzenia tkanki tłuszczowej w policzkach, okolicy podniebienia, przerostu migdałków podniebiennych, przesunięcia krtani ku górze i zmniejszenia rozwarcia ust. Dodatkowo manipulacje laryngoskopem są utrudnione z powodu ograniczenia ruchomości szyi o znacznie powiększonym obwodzie oraz uniesienia klatki piersiowej, co nie ułatwia manewrowania rękojeścią laryngoskopu. Odsetek niepowodzeń podczas intubacji u chorych otyłych może sięgać 13% [1]. Próby wykonania intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej mogą w tym przypadku być też  obarczone szeregiem powikłań traumatyczno-mechanicznych, spowodowanych użyciem dużej siły do uwidocznienia wejścia do krtani.

Używane dziś laryngoskopy z łopatką prostą (Magilla) i zakrzywioną (Macintosha) zostały wprowadzone do praktyki w latach dwudziestych ubiegłego stulecia; ich późniejsze modyfikacje były już niewielkie, a pojawiające się nowe rozwiązania konstrukcyjne służyły głównie rozwiązaniu problemu trudnej intubacji. Przykładem modyfikacji klasycznego laryngoskopu z łopatką Macintosha stosowaną przy trudnej intubacji, jest laryngoskop z ruchomą końcówką łopatki (McCoya), który znajduje zastosowanie w przypadkach, gdy opadająca nagłośnia zasłania wejście do krtani. Nowym urządzeniem do intubacji dotchawiczej jest laryngoskop optyczny AirTraq (ryc. 1).

Laryngoskop optyczny AirTraq został zaprezentowany po raz pierwszy w 2007 r. Łączy on w sobie cechy laryngoskopu i sztywnego wziernika lub prowadnicy światłowodowej. Jest to urządzenie jednorazowe umożliwiające poprzez okular, za pomocą układu soczewek, obserwację wejścia do krtani. Rurkę intubacyjną umieszcza się w kanale aparatu. Posiada on  własne źródło  światła (baterie wystarczają na 90 min nieprzerwanej pracy) oraz system zapobiegający zaparowaniu soczewki dystalnej w jamie ustnej chorego. Z tych też powodów urządzenie należy włączyć 30 s przed planowaną intubacją. Podobnie jak podczas fiberoskopii specjalne roztwory zapobiegają zaparowywaniu końcówki układu optycznego.

Laryngoskop typu AirTraq może być zastosowany w przypadku potencjalnych trudności w udrożnieniu dróg oddechowych za pomocą konwencjonalnego laryngoskopu, takich jak: otyłość znacznego stopnia, ograniczona ruchomość szyi, niewielkie rozwarcie ust, stany po urazach twarzy oraz szyjnego odcinka kręgosłupa oraz w innych szczególnych przypadkach. Aparat jest polecany do zastosowania w przypadku przewidywanych lub niespodziewanych trudności intubacyjnych. Wraz z urządzeniem AirTraq stosuje się zwykłe rurki intubacyjne, ale można też używać rurek zbrojonych. Rozmiar rurki  zależy od rodzaju użytego laryngoskopu: dla wersji urządzenia o oznaczeniu regular stosowane są rurki intubacyjne w rozmiarach od 7,0 do 8,5 a dla wersji urządzenia o oznaczeniu small – rurki intubacyjne w rozmiarze 6,0 lub 6,5. Ostatnio wprowadzono również na rynek wersję Air Traq dla małych dzieci. Do wprowadzenia laryngoskopu AirTraq do jamy ustnej potrzebne jest bardzo małe rozwarcie ust: 18 mm dla wersji regular i 16 mm dla wersji small.

Celem pracy była ocena porównawcza zastosowania laryngoskopu optycznego AirTraq i laryngoskopu klasycznego z łopatką Macintosha do wykonania intubacji dotchawiczej u chorych z otyłością znacznego stopnia.

METODYKA

Za zgodą Komisji Etycznej, badaniu obserwacyjnemu poddano dorosłych chorych z otyłością III stopnia (BMI>39 kg m-2), znieczulanych do planowych zabiegów chirurgicznego leczenia otyłości. W sposób losowy, metodą pojedynczej ślepej próby, chorych przydzielono albo do grupy Air Traq – w której intubację przeprowadzano laryngoskopem optycznym, albo do grupy Macintosh – gdzie stosowano laryngoskop klasyczny. Używano laryngoskop optyczny AirTraq (Prodol, Hiszpania) z dołączoną kamerą przekazującą obraz z końcówki urządzenia do monitora lub laryngoskop z łopatką Macintosha  o rozmiarze 3 (Timesco, Wielka Brytania).  

Intubację dotchawiczą przeprowadzano po standardowym wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego z wykorzystaniem propofolu 1,5-2 mg kg-1, rokuronium 1 mg kg-1 oraz fentanylu 0,25 µg. Po uzyskaniu 100% stłumienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego mierzonego za pomocą aparatu TOF-Watch przeprowadzano próbę intubacji. Mierzono czas potrzebny do wprowadzenia rurki dotchawiczej oraz odnotowywano liczbę chorych, u których konieczne były dodatkowe manewry dla polepszenia warunków uwidocznienia wejścia do krtani lub wprowadzenia rurki do tchawicy. U chorych, u których stosowano laryngoskop optyczny  manipulacje te polegały na: zmianie kierunku wprowadzania laryngoskopu AirTraq, uniesieniu nagłośni końcówką laryngoskopu lub odchyleniu głowy chorego do tyłu. U chorych, u których stosowano laryngoskop klasyczny Macintosha dodatkowe manipulacje polegały na zastosowaniu prowadnicy lub zmianie rozmiaru łopatki laryngoskopu.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Dla porównania parametrów pomiędzy grupami przeprowadzono test t-Studenta dla zmiennych niepowiązanych. Za poziom istotności przyjęto  p<0,05.   

WYNIKI

Badania wykonano u 68 chorych. Grupa AirTraq  liczyła 36 osób, grupa Macintosh – 32. BMI wynosiły odpowiednio 43,4±6,8 kg m-2 i 43,3±5,5 kg m-2. Nie stwierdzono różnic statystycznych  w profilu demograficznym chorych obu grup.

Czas potrzebny do wykonania intubacji za pomocą laryngoskopu optycznego AirTraq wynosił 29±11 s i był istotnie krótszy niż u chorych, u których zastosowano laryngoskop z łopatką Macintosha, gdzie czas ten wynosił 49±27 s. U chorych intubowanych za pomocą laryngoskopu optycznego AirTraq ponad dwukrotnie rzadziej (19% vs 50%) konieczne były niewielkie manipulacje w celu polepszenia warunków wizualizacji wejścia do krtani lub wprowadzenia rurki do tchawicy.

U chorych, u których zastosowano laryngoskop z łopatką Macintosha konieczne było zastosowanie prowadnicy w 14 przypadkach oraz zmiana rozmiaru łopatki laryngoskopu (na rozmiar o numer wyższy) w dwóch przypadkach (tab. I).

Nie odnotowano żadnych powikłań traumatyczno-urazowych po intubacji dotchawiczej w obu badanych grupach.

DYSKUSJA

Przedoperacyjna ocena warunków intubacji w oparciu o skalę Mallampatiego jest nieraz istotnie różna od rzeczywistych warunków stwierdzanych podczas laryngoskopii bezpośredniej [2]. U osób otyłych można też często spotkać się z problemem niewielkiego stopnia rozwarcia ust, które u przytomnego chorego jest nieraz bardzo dobre (stopień 1 lub 2 w skali Mallampatiego) podczas gdy rozwarcie bierne (po podaniu środków anestetycznych) jest niewystarczające.

Przeprowadzone badania własne potwierdzają doniesienia o dużej przydatności laryngoskopu optycznego AirTraq u chorych otyłych [3, 4, 5]. Podobne badania u 106 otyłych chorych przeprowadzili Ndoko i wsp. [3], uzyskując zbliżone wyniki – średni czas konieczny do przeprowadzenia intubacji za pomocą laryngoskopu optycznego wyniósł 24 s, a w grupie chorych intubowanych tradycyjnie – 56 s (w grupie tej dodatkowo 6 chorych wymagało zastosowania urządzenia Airtraq, aby intubacja była w ogóle możliwa). W badaniach własnych  intubację wykonywano za pomocą tradycyjnego laryngoskopu, ale w blisko połowie przypadków konieczne było zastosowanie prowadnicy rurki intubacyjnej. Chociaż nie zaobserwowano żadnych powikłań traumatyczno-urazowych, to jednak użycie większej siły lub zastosowanie sztywnych prowadnic zawsze determinuje wystąpienie takich powikłań.

W badaniu własnym u siedmiu chorych intubowanych za pomocą laryngoskopu optycznego wystąpiła konieczność wykonania dodatkowych manewrów w celu polepszenia widoczności wejścia do krtani i wprowadzenia rurki dotchawiczej. W dostępnej literaturze opisywane są podobne trudności i sposoby ich przezwyciężania [4]. Chorego otyłego należy ułożyć w pozycji neutralnej, a nie w pozycji z uniesioną głową [6]. Podczas intubacji za pomocą urządzenia Airtraq powinien on być ułożony w pozycji półsiedzącej, podobnie jak w przypadku laryngoskopii klasycznej, co znacznie ułatwia manipulacje aparatem [7]. Z obserwacji własnych wynika również, że jeżeli po wprowadzeniu aparatu wystąpią trudności z uwidocznieniem wejścia do krtani, to najczęściej jest to spowodowane zbyt głębokim wprowadzeniem urządzenia. Do polepszenia uwidocznienia używa się takich samych manewrów jak podczas laryngoskopii bezpośredniej: ruch musi odbywać się w płaszczyźnie pionowej, należy też unikać ruchów powodujących powstawanie tzw. dźwigni na zębach chorego z uwagi na możliwość ich uszkodzenia. Wykonanie zabiegu ułatwia również uniesienie żuchwy drugą ręką, ponieważ dzięki zmniejszeniu siły nacisku na laryngoskop łatwiej jest nim wtedy manipulować.

Należy też pamiętać, że w przypadku zastosowania laryngoskopu optycznego nie są możliwe manipulacje rurką intubacyjną. Jeżeli pojawią się trudności z wprowadzeniem rurki do krtani, należy próbować zlokalizować wejście do krtani w środku pola widzenia. Natomiast dla zmiany kierunku wprowadzania rurki należy manipulować całym urządzeniem. Dhonneur i wsp.[4] opisali też technikę “odwróconego” (reverse) wprowadzania laryngoskopu optycznego AirTraq u chorych otyłych jako sposobu umożliwiającego szybsze wprowadzenie urządzenia do jamy ustnej, co przypomina nieco technikę wprowadzania rurki ustno-gardłowej do jamy ustnej. Techniki tej nie stosowano jednak w badaniach własnych.

Opisano też użycie laryngoskopu optycznego AirTraq celem intubacji tchawicy  w znieczuleniu miejscowym (awake intubation) u chorego otyłego. Zwykle tego rodzaju procedurę wykonuje się z zastosowaniem fiberoskopów. Warto podkreślić, że laryngoskop AirTraq może być również stosowany w nagłych przypadkach trudności intubacyjnych u chorych otyłych [9].  

Do laryngoskopu optycznego AirTraq można dołączyć kamerę wideo i obserwować wejście do krtani na monitorze [5, 10]. Kamera wideo dołączona do laryngoskopu współpracuje z różnymi typami monitorów, może także być podłączona do komputera. Dzięki wideolaryngoskopii można ograniczyć częstość występowania powikłań związanych z próbami intubacji dotchawiczej: mniej siły trzeba użyć do uwidocznienia wejścia do krtani, mniej miejsca potrzeba do umiejscowienia rurki intubacyjnej w tchawicy, mniejsza jest traumatyzacja jamy ustnej, zębów i gardła, obserwuje się mniej odruchów z gardła i krtani. W badaniu własnym wykorzystano laryngoskop optyczny Airtraq z zamontowaną kamerą wideo, której użycie według autorów  było łatwe i wygodne.

Badania własne mają wartość głównie praktyczną. Wynika z nich, że intubacja tchawicy przy pomocy laryngoskopu optycznego AirTraq powinna stanowić stały element schematu postępowania anestezjologicznego u chorego otyłego. Urządzenie AirTraq jest bardzo przydatne również w innych przypadkach trudności intubacyjnych i może być alternatywą dla fiberoskopu intubacyjnego ze względu na jego cenę i łatwość użycia.

WNIOSEK

Laryngoskop optyczny AirTraq umożliwia szybszą i potencjalnie mniej traumatyzującą intubację tchawicy u chorych otyłych w porównaniu z klasyczną laryngoskopią z użyciem łopatki Macintosha.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Gaszyński W, Strzelczyk J, Gaszyński T: Ocena przydat-ności testów klinicznych w kierunku rozpoznania prawdo-podobieństwa trudnej intubacji u chorych otyłych. Twój Magazyn Medyczny – Chirurgia 2003; 3: 50-54.

2.    Gaszynski T: Standard clinical tests for predicting difficult intubation are not useful among morbidly obese patients. Anesth Analg 2004; 99: 956.

3.    Ndoko SK, Amathieu R, Tual L, Polliand C, Kamoun W, El Housseini L, Champault G, Dhonneur G: Tracheal intubation of morbidly obese patients: a randomized trial comparing performance of Macintosh and Airtraq laryngoscopes. Br J Anaesth 2008; 100: 263-268.

4.    Dhonneur G, Ndoko SK, Amathieu R, Attias A, Housseini LE, Polliand C, Tual L: A comparison of two techniques for inserting the Airtraq laryngoscope in morbidly obese patients. Anaesthesia 2007; 62: 774-777.

5.    Dhonneur G, Abdi W, Ndoko SK, Amathieu R, Risk N, El Housseini L, Polliand C, Champault G, Combes X, Tual L: Video-assisted versus conventional tracheal intubation in morbidly obese patients. Obes Surg 2008; 4: Epub on-line Springer nr 10.1007/s1 1695-008-9719-0.

6.    Hirabayashi Y, Seo N: In-line head and neck position is preferable for tracheal intubation with the Airtraq laryngoscope compared to the sniffing position. J Anesth 2008; 22: 189-190.

7.    Gaszyński T, Gaszyński W: Ułożenie do intubacji i wkłucia centralnego u chorych otyłych. Anaesthesiol Intensive Ther 2004; 36: 223-224.

8.    Uakritdathikarn T, Asampinawat T, Wanasuwannakul T, Yoosamran B. Awake intubation with Airtraq laryngoscope in a morbidly obese patient. J Med Assoc Thai. 2008 2008; 91: 564-567.

9.    Dhonneur G, Ndoko S, Amathieu R, Housseini LE, Poncelet C, Tual L: Tracheal intubation using the Airtraq in morbid obese patients undergoing emergency cesarean delivery. Anesthesiology 2007; 106: 629-630.

10.    Marrel J, Blanc C, Frascarolo P, Magnusson L: Videolaryngoscopy improves intubation condition in morbidly obese patients. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 1045-1049.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Tomasz Gaszyński
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Łodzi
ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź
e-mail: tomaszyn@poczta.onet.pl

otrzymano/received: 17.12.2008
zaakceptowano/accepted: 07.04.2009