Prowadzenie znieczulenia ogólnego w sposób bezpieczny wymaga zazwyczaj zastosowania skutecznych technik udrożniania dróg oddechowych i metod wentylacji płuc. W ciągu ostatnich lat wprowadzono do użytku różnorodny sprzęt nadgłośniowy, chętnie stosowany szczególnie w warunkach krótkotrwałych znieczuleń ambulatoryjnych [1, 2].

Największą popularność, jak dotąd, zyskała maska krtaniowa (LMA – Laryngeal Mask), która pozwala na skuteczne utrzymanie drożności dróg oddechowych bez narażania chorego na powikłania związane z laryngoskopią i intubacją [3]. Jej użycie jest również postępowaniem z wyboru w przypadkach trudnej intubacji [4, 5].

Podobne możliwości daje maska nadgłośniowa typu COBRA. Jej konstrukcja różni się od maski LMA, co jest szczególnie widoczne w budowie mankietu uszczelniającego. Mimo identycznego zastosowania nie jest ona tak rozpowszechniona jak maska krtaniowa, która okazała się być bezpieczna i skuteczna w anestezjologii klinicznej [6, 7].

Celem podjętych badań była ocena porównawcza maski nadgłośniowej COBRA i LMA pod względem bezpieczeństwa, skuteczności wentylacji i przydatności klinicznej w czasie krótkotrwałych znieczuleń ogólnych.

METODYKA

Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej przy UM w Lublinie do badań zakwalifikowano chorych poddawanych znieczuleniu ogólnemu celem przeprowadzenia planowych zabiegów urologicznych (TURP, TURT, cystoskopia z pobieraniem wycinków itp.). Z badań wykluczono chorych poniżej 18-stego r. życia, z chorobą refluksową, z chorobami ograniczającymi ruchomość kręgosłupa szyjnego, z powiększonym gruczołem tarczowym oraz tych, u których ocena warunków intubacji wg skali Mallampatiego wynosiła III lub więcej.

Chorzy otrzymywali w premedykacji 0,1 mg kg-1 diazepamu doustnie 60 min przed rozpoczęciem procedury. W warunkach sali operacyjnej podawano im 0,1 mg fentanylu oraz 0,5 mg atropiny. Po uprzednim natlenianiu dokonywano wprowadzenia do znieczulenia przy użyciu propofolu w dawce 2 mg kg-1. W ułożeniu Jackson II dokonywano instrumentacji górnych dróg oddechowych przy pomocy losowo dobranej maski LMA lub COBRA. U chorych o masie ciała 50-70 kg stosowano maski o rozmiarze 3, powyżej 70 kg – o rozmiarze 4, zarówno dla maski LMA, jak i COBRA. Mankiet uszczelniający LMA wypełniano powietrzem do objętości 20 mL, zaś maski COBRA 40 mL dla rozmiaru 3 oraz 50 mL dla rozmiaru 4. W razie potrzeby mankiety uzupełniano powietrzem tak, aby uzyskać szczelność sztucznej drogi oddechowej przy szczytowym ciśnieniu wdechowym 15 cm H2O, co weryfikowano osłuchiwaniem okolicy szyi oraz analizą wykresu kapnografii. Znieczulenie prowadzono przy zachowanym oddechu własnym chorych przy pomocy mieszaniny 33% O2 i 66% N2O. W razie potrzeby pogłębiano je propofolem podawanym w dawkach frakcjonowanych. Wartość ETCO2 utrzymywano w granicach 35-45 mm Hg, wspomagając okresowo oddech spontaniczny metodą IPPV.

Trudności we właściwym umieszczeniu maski określano według arbitralnej trójstopniowej skali, określając symbolem A wprowadzenie łatwe, B – trudne, wymagające szerszego rozwarcia ust lub odgięcia głowy, C – niemożliwe do wykonania. Oceną porównawczą objęto również czas niezbędny do założenia maski i uzyskania prawidłowego trybu oddechu spontanicznego (kapnografia), wartości ciśnienia w mankiecie uszczelniającym i konieczność doszczelnienia mankietu oraz wartość indukowanego ciśnienia przecieku – przy trybie ręcznym IPPV i zamkniętym układzie oddechowym.

U wszystkich badanych chorych rejestrowano wartości SpO2, ETCO2, HR i MAP przed wprowadzeniem do znieczulenia, po założeniu maski, w 10. min trwania zabiegu chirurgicznego oraz po wyjęciu maski.

Dwie godziny po zakończeniu znieczulenia chorzy pytani byli o ból gardła, chrypkę, problemy z połykaniem, występowanie nudności czy wymiotów i inne objawy uboczne wykonanej procedury.

Uzyskane dane poddano statystycznej analizie komputerowej. W analizie danych stosowano: wskaźnik struktury wyrażany w %, średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe. Do badania zależności między dwiema cechami wykorzystano test c2 oraz test dla dwóch średnich w próbach niezależnych: t-Studenta, Cochrana-Coxa w przypadku niespełnienia założenia o równości wariancji oraz U Manna Whitneya, gdy rozkład cechy nie był normalny. We wszystkich testach przyjęto poziom istotności p<0,05.

WYNIKI

Badaniem objęto łącznie 50 chorych w wieku 23-78 lat, ASA I i II. Grupę LMA stanowili chorzy, u których w czasie znieczulenia zastosowano maskę krtaniową (n=25), grupę COBRA – znieczulani z wykorzystaniem maski COBRA (n=25). Obie grupy chorych były porównywalne pod względem wieku, masy ciała, wzrostu, czasu trwania zabiegu i znieczulenia (tab. I.).

Czas zakładania masek LMA wynosił 16,8±5 s i był istotnie krótszy w porównaniu z czasem zakładania masek COBRA – 33,0±19,6 s (p<0,000), z kolei ciśnienie przecieku było istotnie mniejsze u chorych, u których zastosowano maskę LMA (p<0,001) (ryc. 1).

W większości przypadków maski zakładano z łatwością, konieczność dodatkowych manewrów (procedura B) wystąpiła u 8% badanych w przypadku masek LMA i u 28% badanych w przypadku masek COBRA. U jednego chorego próba użycia maski LMA zakończyła się niepowodzeniem i znieczulenie kontynuowano u niego przy pomocy maski COBRA, u jednego stwierdzono natomiast znaczący przeciek gazów oddechowych wokół maski COBRA, co skłoniło do jej usunięcia i kontynuowania znieczulenia przy użyciu maski twarzowej (tab. II). W obu badanych grupach u 24 chorych uzyskano dopasowanie używanych masek do struktury anatomicznej górnych dróg oddechowych (brak przecieku podczas indukowanego ciśnienia wdechu 15 cm H2O).

Wartości ciśnienia w mankietach uszczelniających masek, po wypełnieniu ich założoną objętością powietrza, były istotnie większe u chorych grupy LMA niż grupy COBRA (ryc. 2). Konieczność uzupełnienia objętości mankietu miała miejsce u 28% chorych grupy LMA i u 64% chorych grupy COBRA (p=0,011) (tab. II).

Wartości rejestrowanych parametrów hemodynamicznych i saturacji krwi były porównywalne przez cały czas trwania zabiegu. Nie stwierdzono istotnych różnic wartości w kolejnych etapach badań i przy porównaniu międzygrupowym (tab. III). Zarówno reakcje niepożądane przy wyjmowaniu maski (kaszel, kurcz głośni), jak i uszkodzenie śluzówki gardła (zranienie) wystąpiły u dwóch chorych (8%), którym zakładano maskę COBRA.

W okresie pooperacyjnym żaden z badanych chorych nie skarżył się na ból gardła, trudności z połykaniem czy też nudności i wymioty.

DYSUKSJA

Zapewnienie prawidłowej drożności dróg oddechowych jest jednym z najważniejszych elementów znieczulenia ogólnego. Stosowane w tym celu maski nadgłośniowe, zróżnicowane w swej budowie, wymagają znajomości metod ich użycia i doświadczenia klinicznego. Potwierdzają to obserwacje własne, bowiem czas zakładania maski COBRA, z uwagi na jej większe rozmiary, był znamiennie dłuższy aniżeli mniejszych masek LMA. Opinie innych autorów są pod tym względem zróżnicowane, a publikowane dane zbieżne [8] lub przeciwne [9] do wyników badań własnych. Nie brak też doniesień o porównywalnym czasie i stopniu trudności instrumentowania dróg oddechowych za pomocą obu masek [10, 11], również w przypadku stosowania środków zwiotczających mięśnie [12]. Dłuższy czas zakładania maski COBRA nie powodował zmniejszenia saturacji krwi znieczulanych chorych.

W trakcie badań ciśnienie w niskoobjętościowych mankietach masek LMA było znacząco większe w stosunku do ciśnienia w wysokoobjętościowych mankietach masek COBRA. Te ostatnie znamiennie częściej wymagały też doszczelnienia.

Ciśnieni w mankiecie, przy którym dochodziło do nieszczelności było istotnie większe w przypadku stosowania maski COBRA niż LMA. Podobne wyniki uzyskiwali też inni autorzy [8, 11], również w czasie ginekologicznych zabiegów laparoskopowych z zastosowaniem wentylacji mechanicznej płuc [10]. To właśnie w trakcie wentylacji mechanicznej wartość ciśnienia, przy którym pojawia się przeciek wydaje się mieć znaczenie, co skłoniło producenta sprzętu do określenia dopuszczalnego ciśnienia szczytowego jako 20 cm H2O.

W badaniach własnych w jednym przypadku po usunięciu maski COBRA widoczne były na niej śladowe ilości treści żółciowej, przy niepowikłanym przebiegu znieczulenia. Cook i wsp. [13] opisali dwa przypadki regurgitacji z przeniknięciem treści żołądkowej do dróg oddechowych u chorych, u których stosowano maski COBRA. Jeden przypadek dotyczył znieczulenia do laparoskopowego zabiegu ginekologicznego z zastosowaniem oddechu kontrolowanego, ze szczytowym ciśnieniem 12 cm H2O. Doszło wówczas do skręcenia maski COBRA wzdłuż jej osi, z następowym wzrostem ciśnienia w układzie oddechowym. Przemieszczenie maski spowodowało brak skutecznej wentylacji oraz wypełnienie żołądka mieszaniną gazów oddechowych i regurgitację. Podczas zakładania maski COBRA, w przeciwieństwie do zakładania maski LMA, nie wyczuwa się zdecydowanego oporu tkanek, co może spowodować jej nieprawidłowe umieszczenie [10].

W dwu przypadkach stosowania maski COBRA po jej wyjęciu wystąpiły objawy niepożądane w postaci kurczu głośni i uporczywego kaszlu, które szybko ustąpiły po zastosowanym leczeniu.

W dwu innych przypadkach po zakończonym zabiegu stwierdzono na jej powierzchni ślady krwi. Uważa się, że uszkodzenia tkanek w przypadku maski COBRA są istotnie częstsze [10, 14, 15].

Oba typy masek wydają się jednakowo przydatne do utrzymywania drożności dróg oddechowych w trakcie krótkotrwałych znieczuleń ogólnych. Jednak w przypadku jednego chorego prawidłowe założenie maski LMA było niemożliwe. Podjęto wówczas zakończoną pomyślnie próbę wprowadzenia maski COBRA. Zarówno wprowadzenie maski, jak i późniejsza wentylacja okazały się łatwe. Wydaje się, że w tym konkretnym przypadku zaletą okazała się sztywność i masywniejsza budowa maski COBRA.

Piśmiennictwo przedmiotu dokumentuje w szerokim zakresie podobne przypadki. Opisano między innymi skuteczne wykorzystanie tej maski do trudnej intubacji u chorego znieczulanego do zabiegu przeszczepienia nerki [16], czy też u chorego ze stridorem po zabiegu usunięcia gruczołu tarczowego [17]. Maska COBRA okazała się wysoce przydatna podczas znieczulania u dziecka z zespołem Desbuquois, z licznymi wadami, między innymi w zakresie twarzoczaszki i klatki piersiowej, u którego spodziewano się trudnej intubacji [18]. Doświadczenia własne wskazują jednak, że w pojedynczych przypadkach istnieje ryzyko uzyskania pełnej drożności dróg oddechowych przy jej użyciu, co wymaga zastosowania innego sprzętu i alternatywnych metod postępowania.

WNIOSKI

1. Zarówno maski LMA, jak i COBRA są jednakowo przydatne do uzyskania drożności dróg oddechowych podczas krótkotrwałych znieczuleń ogólnych.

2. Procedura wprowadzania masek LMA jest szybsza, aniżeli wprowadzania masek COBRA.

3. Ciśnienie wewnątrz mankietu uszczelniającego masek LMA jest większe aniżeli masek COBRA.

4. Wartość indukowanego ciśnienia przecieku jest wyższa w przypadku masek COBRA niż masek LMA.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Bein B, Scholz J: Supraglottic airway devices. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19: 581-593.

2.    Nestorowicz A, Wośko J, Olszański W, Morshed K: Dożylna indukcja anestezji z użyciem maski krtaniowej. Anaesthesiol Intensive Ther 2000; 32: 169-172.

3.    Zimmert M, Zwirnert P, Kruse, Braun U: Effects on vocal function and incidence of laryngeal disorder when using a laryngeal mask airway in comparison with an endotracheal tube. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 511-515.

4.    The American Society of Anesthesiologist Task Force on Management of The Difficult Airway: Practice guidelines for management of the difficult airway: a report. Anesthesiology 1993; 78: 597-602.

5.    Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ: The unanticipated difficult airway with recommendation for menagement. Can J Anaesth 1998; 45: 757-776.

6.    Brimacombe J: Analysis of 1500 laryngeal mask uses by one anaesthesist in adults undergoing routine anaesthesia. Anaesthesia 1996; 54: 76-80.

7.    Verghese C, Brimacombe J: Survey of laryngeal mask airway usage in 11, 910 patients: safety and efficacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg 1996; 82: 129-133.

8.    Gaitini L, Yanovski B, Somri M, Vaida S, Riad T, Alfery D: A comparison between the PLA Cobra and the Laryngeal Mask Airway Unique during spontaneus ventilation: a randomized prospective study. Anesth Analg 2006; 102: 631-636.

9.    Agrò F, Barzoi G, Gallì B: The CobraPLA in 110 anaesthetized and paralysed patients: what size to choose? Br J Anaesth 2004; 92: 777-778.

10.    Galvin E, van Doorn M, Blazquez J, Ubben J, Zijlstra F, Klein J, Verbrugge S: A randomized prospective study comparing the Cobra Perilaryngeal Airway and Laryngeal Mask Airway-Classic during controlled ventilation for gynecological laparoscopy. Anesth Analg 2007; 104: 102-105.

11.    Akca O, Wadhwa A, Sengupta P, Durrani J, Hanni K, Wenke M, Yucel Y, Lenhardt R, Doufas A, Sessler D: The new perilaryngeal airway (CobraPLA) is as efficient as the laryngeal mask airway (LMA) but provides better airway sealing pressures. Anesth Analg 2004; 99: 272-278.

12.    Gaitini LA, Somri MJ, Kersh K, Yanovski B, Vaida S: A comparison of the laryngeal mask airway Unique, pharyngeal airway X press and perilaryngeal airway Cobra in paralysed anesthetized adult patients. Anesthesiology 2003; 99: A149.

13.    Cook TM, Lowe JM: An evaluation of the Cobra Perilaryngeal Airway: study halted after two cases of pulmonary aspiration. Anaesthesia 2005; 60: 791-796.

14.    Van Zundert A, Al-Shaikh B, Brimacombe J, Koster J, Koning D, Mortier E: Comparison of three disposable extraglottic airway devices in spontaneously breathing adults. Anesthesiology 2006; 104: 1165-1169.

15.    Lee JJ, Kim JA, Gwak MS, Kim MH: Evaluation of the Cobra perilaryngeal airway (CPLA) as an airway conduit. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 852-855.

16.    Szmuk P, Ezri T, Akca O, Alfery D: Use of a new supraglottic airway device – the CobraPLA – in a ‘difficult to intubate/difficult to ventilate’ scenario. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 421-423.

17.    Agrò F, Carassiti M, Barzoi G, Millozzi F, Galli B: A first report on the diagnosis and treatment of acute postoperative airway obstruction with the CobraPLA. Can J Anaesth 2004; 51: 640-641.

18.    Szmuk P, Matuszczeak M, Carlson R, Warters R, Rabb M, Ezri T: Use of CobraPLA for airway management in a neonate with Desbuquois syndrome. Case report and anesthetic implications. Pediatric Anesthesia 2005; 15: 602-605.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Agnieszka Wrońska-Sewruk
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Lublinie
ul.  Janczewskiego 8, 20-910 Lublin
tel.: 0-81 724 43 32, fax: 0-81 724 45 50
e-mail: anest@am.lublin.pl

otrzymano/received: 02.03.2009
zaakceptowano/accepted: 20.04.2009