Znieczulenie do większości operacji torakochirurgicznych wiąże się z odmiennym sposobem śródoperacyjnej wentylacji płuc, polegającym na unieruchomieniu bądź znacznym ograniczeniu ruchomości pola operacyjnego. Dokonać tego można stosując wentylację jednopłucną OLV (One Lung Ventilation) [1, 2, 3, 4]. Istnieją trzy sposoby rozdzielenia wentylacji obu płuc: przy użyciu rurek dotchawiczych dwukanałowych, blokerów dooskrzelowych lub rurek dooskrzelowych [5, 6]. Zastosowanie rurek intubacyjnych o podwójnym świetle umożliwia, przy zamknięciu jednego światła, wyłączenie z wentylacji „górnego” – operowanego – płuca, które pozostaje nieruchome. Drugie światło rurki umożliwia wentylację „dolnego” płuca. Unieruchomienie przez wyłączenie z wentylacji operowanego płuca poprawia warunki zabiegu, skracając tym samym jego czas [6, 7].

Najczęściej stosowane są rurki o podwójnym świetle typu Robertshaw, służące do intubacji prawego lub lewego oskrzela. Po założeniu mogą one przemieszczać się wraz ze zmianą ułożenia chorego. Ostateczną kontrolę położenia rurki potwierdza się za pomocą bronchofibroskopu. Okazuje się bowiem, że u około 48% chorych, mimo potwierdzenia właściwego usytuowania rurki metodą osłuchiwania, pozycja jej jest nieprawidłowa [8].

Wykonanie intubacji ułatwia zwiotczenie mięśni. Obecnie coraz częściej stosuje się w tym celu niedepolaryzujące środki zwiotczające. Do oceny stopnia zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych polecane jest pobudzanie nerwu łokciowego w okolicy nadgarstka. Powszechnie stosowany jest bodziec poczwórny (TOF – Train-of-Four), czyli pobudzenie serią pojedynczych bodźców stosowanych w odstępach 0,5 s [9].

TOF umożliwia ilościową ocenę blokady nerwowo-mięśniowej. Jeśli przy pobudzeniu TOF występuje odpowiedź w postaci 1-2 skurczów – oznacza to, że 90-95% receptorów  w złączu nerwowo-mięśniowym jest zablokowanych. Taka blokada jest wystarczająca do przeprowadzenia intubacji. Dla obiektywnej oceny stopnia zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych należy stosować akcelerometrię. Tym sposobem mierzone jest przyspieszenie występujące przy skurczu mięśnia, a następnie wyliczany współczynnik TOFR (Train-of-Four Ratio) [9, 10].

Opisywane są przypadki jatrogennych uszkodzeń krtani i rozerwania oskrzeli podczas stosowania rurek dwuświatłowych. Dlatego też procedurę intubacji takimi rurkami należy wykonywać bezpiecznie – w dobrym zwiotczeniu mięśni – przy użyciu optymalnych środków anestetycznych, aby zminimalizować odsetek nieudanych lub powikłanych intubacji [11, 12, 13, 14].

Coraz większa liczba stosowanych  w praktyce klinicznej niedepolaryzujących środków zwiotczających spowodowana jest poszukiwaniem idealnego środka do intubacji, który mógłby zastąpić suksametonium. Brak jest również jednoznacznych zaleceń, opartych na wynikach badań, dotyczących bezpieczeństwa procedury intubacji rurkami dwuświatłowymi.

Celem badań była ocena czasu trwania i warunków intubacji dooskrzelowej przeprowadzanej rurkami dwuświatłowymi przy użyciu wybranych środków zwiotczających oraz określenie przydatności suksametonium do intubacji rurkami dwuświatłowymi.

METODYKA

Badania miały charakter prospektywny, randomizowany i wykonywane były metodą podwójnej ślepej próby. Randomizacji dokonywano poprzez wybór jednej z trzech kul, wewnątrz której znajdowała się nazwa środka zwiotczającego. Rodzaj użytego środka nie był znany lekarzowi wykonującemu intubację i oceniającemu trudności intubacji aż do momentu zakończenia znieczulenia. Środek zwiotczający był przygotowywany w sposób typowy i podawany dożylnie przez drugiego anestezjologa uczestniczącego w badaniach Opis na strzykawce ze środkiem zwiotczającym nie sugerował nazwy podawanego preparatu.

Badania zostały zaakceptowane przez Komisję Bioetyczną Śląskiego UM w Katowicach. Przeprowadzono je u chorych obojga płci, zakwalifikowanych do zabiegu torakochirurgicznego z otwarciem klatki piersiowej.

Z badań wykluczono chorych w wieku <18 lat i >70 lat, z nadwagą (BMI >30), z uszkodzeniem dróg oddechowych, brakiem możliwości uwidocznienia szpary głośni przy laryngoskopii, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc w wywiadzie jak również z  gorączką oraz niewydolnością nerek i/lub wątroby.

U wszystkich chorych intubacja była wykonywana rurką dwuświatłową typu Robertshow, zawsze do lewego oskrzela.

W zależności od rodzaju użytego środka zwiotczającego wyodrębniono 3 grupy chorych:

• E – zastosowano rokuronium w dawce 1 mg kg-1 a następnie we wlewie ciągłym 5-10 μg kg-1 min-1,

• N – zastosowano cis-atrakurium w dawce 0,1 mg kg-1 a następnie we wlewie ciągłym 1-1,5 μg kg-1 min-1,

• P – użyto suksametonium w dawce 1,5 mg kg-1, po wcześniejszej prekuraryzacji pankuronium, które stosowano następnie w dawce podtrzymującej 8-10 μg kg-1 min-1 we wlewie ciągłym.

We wszystkich grupach chorych do indukcji znieczulenia ogólnego stosowano propofol  metodą TCI (Target Controlled Infusion) w celu osiągnięcia osoczowego stężenia środka 4 μg mL-1. Wybrany środek zwiotczający podawano  po uzyskaniu wartości bezwzględnej indeksu bispektralnego 40-65. Zapisywano czas od podania środka zwiotczającego do wystąpienia pełnej blokady mięśniowej (25% odpowiedzi na stymulację TOF). Oceniano także czas trwania samej intubacji (od włożenia laryngoskopu do jamy ustnej, do umiejscowienia rurki w lewym oskrzelu). Po dokonanej intubacji określano położenie rurki osłuchiwaniem klatki piersiowej oraz wziernikowaniem dróg oddechowych przy pomocy bronchofibroskopu.

Znieczulenie ogólne podtrzymywano propofolem metodą TCI, przy założonym stężeniu osoczowym środka 2,5-3 μg mL-1. Analgezję śródoperacyjną prowadzono metodą zewnątrzoponową ciągłą przy użyciu bupiwakainy w stężeniu 0,25% i przepływie 8-10 mL h-1.

Do oceny ewentualnych trudności intubacji tchawicy użyto 4-stopniowej skali Mallampati’ego. W czasie laryngoskopii bezpośredniej oceniano warunki intubacji według skali Cormacka-Lehana oraz Kriega.

Analizie poddano wyjściowe dane demograficzne chorych, warunki intubacji, czas działania środków zwiotczających, czas trwania intubacji, ewentualne repozycje rurki intubacyjnej.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Testem Lilieforsa sprawdzono rozkłady zmiennych ilościowych. Do zmiennych o rozkładach zbliżonych do normalnego zastosowano analizę wariancji, w innym przypadku zastosowano analizę wariancji rang Kruskala-Wallisa. W przypadku stwierdzenia różnic między grupami zastosowano odpowiednie testy post-hoc. Zmienne jakościowe porównywano testem χ2 Pearsona.

WYNIKI

Spośród 75 zakwalifikowanych chorych, 70 (93,3%) ukończyło badania, a 5 chorych (6,6%) zostało wykluczonych w trakcie ich prowadzenia, zgodnie z założonym protokołem. Liczba chorych wykluczonych w trakcie prowadzenia badań była zbliżona we wszystkich badanych grupach. Grupa E liczyła 24 chorych, grupa N – 23 i grupa P – 23 chorych. (tab. I).

Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie przewidywanych trudności intubacyjnych i oceny warunków intubacji, we wszystkich trzech badanych grupach chorych. Natomiast znamiennie częściej dokonywano repozycji rurki dwuświatłowej w grupie P, zarówno względem badanych w grupie E jak i N (tab. II)

Czas działania środków zwiotczających od momentu zakończenia podawania do wystąpienia zwiotczenia (T1) jak i czas trwania intubacji (T2) były porównywalne w poszczególnych grupach chorych (tab. III).

DYSKUSJA

W rozważaniach nad metodami znieczulenia do operacji wymagających otwarcia klatki piersiowej najwięcej uwagi poświęca się rodzajom wentylacji, sposobom rozdziału płuc  oraz doborowi odpowiedniego anestetyku, zarówno o działaniu ogólnym jak i miejscowym [15]. Mniej uwagi poświęca się znaczeniu odpowiedniego środka umożliwiającego zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych.

Celowość stosowania do zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych środków aminosteroidowych, pozbawionych właściwości uwalniania histaminy, wydaje się zasadna w torakoanestezji. Wynika to z faktu, że chorzy poddawani operacjom resekcji miąższu płuca cierpią na nadwrażliwość drzewa oskrzelowego oraz częste występowanie zespołów przewlekłej obturacji oskrzeli. Rokuronium w krótkim czasie (90 s) zapewnia dobre warunki do intubacji, co jest niebagatelną zaletą przy utrudnionych intubacjach rurkami o podwójnym świetle i stanowić może alternatywę dla suksametonium w tych sytuacjach [9].

Wykazano porównywalne warunki intubacji i porównywalny początek działania  rokuronium i suksametonium, wprawdzie do intubacji zwykłymi rurkami, ale u chorych wysokiego ryzyka [16]. Uważa się, że dawka 0,9-1,2 mg kg-1 rokuronium zapewnia po 60 s zbliżone, a nawet lepsze warunki intubacyjne w stosunku do suksametonium [17, 18, 19, 20]. W pracy własnej uzyskano zbliżony czas wystąpienia zwiotczenia, czas intubacji a także porównywalne warunki intubacyjne przy zastosowaniu obu tych środków.

Nie ma w dostępnym piśmiennictwie doniesień dotyczących okoliczności intubacji odoskrzelowej przy użyciu różnych środków zwiotczających czy różnych dawek jednego preparatu. Stąd wszelkie odniesienia, przy próbie jakichkolwiek porównań, dotyczą relacji z tradycyjną intubacją dotchawiczą.

Wiadomo, że po standardowej dawce rokuronium 0,6 mg kg-1 dobre warunki intubacji są osiągane w czasie 60-90 s [21]. Wykazano też, że stosując standardowe dawki 0,6 mg kg-1 rokuronium i używając do indukcji propofol, można osiągnąć zbliżone warunki intubacji, takie jak przy stosowaniu suksametonium [22, 23].

Badania oceniające warunki intubacji po zastosowaniu rokuronium w dawce 1,2 mg kg-1 lub suksametonium w dawce 1,5 mg kg-1 wykazały znamiennie większy odsetek doskonałych warunków intubacyjnych w grupie, gdzie zastosowano suksametonium. Pozostaje wątpliwość, dlaczego tak wysoce znamiennie gorsze warunki intubacyjne uzyskali autorzy stosując bardzo wysokie dawki rokuronium. Słabością tego doniesienia jest brak analizy powikłań przy dawce suksametonium 1,5 mg kg-1 [24]. Wyniki pracy własnej pozostają w sprzeczności do tego doniesienia, skłaniając się raczej ku większości autorów, którzy zgodnie uznają dawkę rokuronium 1,0 mg kg-1 jako tę, która zapewnia idealne warunki do intubacji.

Zalecany i zastosowany w pracy własnej propofol w indukcji znieczulenia ogólnego oceniany jest jako środek o unikalnych właściwości mogących ułatwiać intubację [25]. Propofol, ze względu na swoje działanie znoszące odruchy z gardła i krtani, może być przydatny w intubacji, ułatwiając jej przeprowadzenie, nawet bez użycia środków zwiotczających [26]. Opinia ta nie jest jednak jednoznaczna, bowiem nie udowodniono  przewagi propofolu nad innymi środkami nasennymi (etomidat, tiopental) w badaniach porównujących warunki intubacji  przy stosowaniu niewielkiej dawki suksametonium [27].

Używając do wprowadzenia wyższych dawek rokuronium osiąga się wprawdzie poprawę warunków intubacji i skrócenie czasu od podania rokuronium do intubacji, ale wydłuża się tym samym czas trwania zwiotczenia, co trzeba mieć na uwadze jeśli intubacja będzie utrudniona [20, 28].

W badaniu własnym jako trzeci środek zwiotczający stosowano cis-atrakurium, w dawce powszechnie uznanej za standardową. Wprawdzie czas uzyskania zwiotczenia umożliwiającego intubację był  w przypadku jego użycia najkrótszy, w porównaniu z pozostałymi dwoma środkami badanymi, jednak stwierdzane różnice nie były znamienne. Inni autorzy podają, że po 60 s od zastosowania rokuronium uzyskano aż 80% doskonałych warunków do intubacji, podczas gdy w przypadku atrakurium i wekuronium zaledwie 12,5%. Blok nerwowo-mięśniowy po tym samym czasie wynosił dla rokuronium 55,1%, dla atrakurium 9,2% a wekuronium 8,3%. Rokuronium w najkrótszym czasie powodowało maksymalny blok (313 s), w zestawieniu z atrakurium (391,9 s) i wekuronium (331,9 s). Te rewelacyjne wyniki uzyskano po dawce 0,45 mg kg-1 [29].

W najbliższym czasie może się okazać, że przydatność suksametonium do wykonania szybkiej i trudnej intubacji znacznie zmaleje [30]. Obecnie wprowadzany jest na rynek sugammadeks, związek który wiąże się ze środkami zwiotczającymi niedepolaryzującymi o budowie aminosteroidowej. Dotychczasowe badania dowodzą, że po podaniu dawki intubacyjnej 1,2 mg kg-1 rokuronium, odpowiednio dobrana dawka sugammadeksu umożliwia odwrócenie głębokiego bloku nerwowo-mięśniowego w czasie 2 min [31, 32, 33]. Jeżeli środek ten będzie ogólnodostępny, stosowanie suksametonium będzie marginalne.

WNIOSKI

1. Środki zwiotczające: rokuronium, cis-atrakurium i suksametonium zapewniają odpowiednie warunki intubacji dooskrzelowej oraz porównywalny czas wystąpienia zwiotczenia i intubacji dooskrzelowej.

2. Przydatność suksametonium do intubacji rurkami dwuświatłowymi jest obecnie niewielka.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Theissen IL, Meissner A: Hypoxic pulmonary vasoconstriction. Anesthesist 1996; 45: 643-652.

2.    Slinger P, McRae K, Winton T, Sander A, Zamora JE, Salpeter MJ: Arterial oxygenation during thoracic surgery: a comparision of isoflurane and sevoflurane Anesth Analg 1998; 86: SCA40.

3.    Senturk M, Layer M, Pembeci K, Toker A, Akpir K, Wiedemann K: A comparison of the effects of 50% oxygen combined with CPAP to the non-ventilated lung vs 100% oxygen on oxygenation during one-lung ventilation. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2004; 39: 360-364.

4.    Slinger PD, Kruger M, McRae K, Winton T: Relation of the static compliance curve and positive end-expiratory pressure to oxygenation during one-lung ventilation. Anesthesiology 2001; 95: 1096-1102.

5.    Brzeziński K, Nestorowicz A: Problemy znieczulenia do zabiegów wideotorakoskopii. Anaesthesiol Intensive Ther 1994; 26: 55-58.

6.    Fujiwara M, Abe K, Mashimo T: The effect of positive end-expiratory pressure and continuous positive airway pressure on the oxygenation and shunt fraction during one-lung ventilation with propofol anesthesia. J Clin Anesth 2001; 13: 473-477.

7.    Biondi JW, Schulman DS, Soufer R, Mattchay RA, Hines RL, Kay HR, Barasch PG: The effect of incremental positive end-expiratory pressure on right ventricular hemodynamics and ejection fraction. Anesth Analg 1988; 67: 144-151.

8.    Benumof JL: The position of a double-lumen tube should be routinely determined by fiberoptic bronchoscopy. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7: 513-514.

9.    Larsen R: Anestezjologia. Urban & Partner, Wrocław, 2003: 142-150.

10.    Ekman A, Flink R, Sundman E, Eriksson LI, Brudin L, Sandin R: Neuromuscular block and the electroencephalogram during sevoflurane anaesthesia. Neuroreport 2007; 18: 1817-1820.

11.    Abe K, Mashimo T, Yoshiya I: Arterial oxygenation and shunt fraction during one-lung ventilation: a comparison of isoflurane and sevoflurane. Anesth Analg 1998; 86: 1266-1270.

12.    Beck DH, Doepfmer UR, Sinemus C, Bloch A, Schenk MR, Kox WJ: Effects of sevoflurane and propofol on pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation for thoracic surgery. Br J Anaesth 2001; 86: 38-43.

13.    Furugen C, Satoh K, Koh J, Sakaguchi Y, Yanagitani T, Kosaka Y: A-a DO2 during one lung ventilation under propofol anesthesia. Hiroshima Journal of Anesthesia 1997; 33: 21-23.

14.    Kellow NH, Scott AD, White SA, Feneck RO: Comparison of the effects of propofol and isoflurane anaesthesia on right ventricular function and shunt fraction during thoracic surgery. Br J Anaesth 1995; 75: 578-582.

15.    Schwarzkopf K, Schreiber T, Preussler NP, Gaser E, Huter L, Bauer R, Schubert H, Karzai W: Lung perfusion, shunt fraction, and oxygenation during one-lung ventilation in pigs: the effects of desflurane, isoflurane, and propofol. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 73-75.

16.    Ortiz-Gomez JR, Carrascosa F, Perez-Cajaraville JJ, Percaz-Bados JA, Anek C: Comparative study of intubating conditions at the first minute with suxametonium, rocuronium and different priming techniques of rocuronium. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 263-268.

17.    Schultz P, Ibsen M, Østergaard D, Skovgaard LT: Onset and duration of action of rocuronium--from tracheal intubation, through intense block to complete recovery. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 612-617.

18.    Andrews JI, Kumar N, van den Brom RH, Olkkola KT, Roest GJ, Wright PM: A large simple randomized trial of rocuronium versus succinylcholine in rapid-sequence induction of anaesthesia along with propofol. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 4-8

19.    Li Wan Po A, Girard T: Succinylcholine: still beautiful and mysterious after all these years. J Clin Pharm Ther 2005; 30: 497-501.

20.    Schmidt J, Irouschek A, Muenster T, Hemmerling T, Albrecht S: A priming technique accelerates onset of neuromuscular blockade at the laryngeal adductor muscles. Can J Anaesth 2005; 52: 50-54

21.    Nigrovic V, Bhatt S, Amman A, Bengez R: Priming principle: simulation in a pharmacokinetic-pharmacodynamic (PK-PD) model. Anesthesiology 2004;101: A1156.

22.    Sosis M, Stiner A, Larijani G, Marr A: An evaluation of priming with vecuronium. Br J Anaesth 1987; 59: 1236-1239.

23.    De Mey JC, Debrock M, Rolly G: Evaluation of the onset and intubation conditions of rocuronium bromide. Eur J Anaesthesiol 1994; 9 (Suppl.): 37-40.

24.    Karcioglu O, Arnold J, Topacoglu H: Succinylcholine or rocuronium? A meta-analysis of the effects on intubation conditions. Int J Clin Pract 2006; 60: 1638-1646.

25.    Burburan SM, Xisto DG, Rocco PR: Anaesthetic management in asthma. Minerva Anestesiol 2007; 73: 357-365.

26.    Wojcieszek E, Misiołek H, Kucia H, Czyżewski D: Zarys zasad postępowania anestezjologicznego w torakochirurgii w obrażeniach klatki piersiowej. α-medica press, Bielsko-Biała, 2001.

27.    El-Orbany MI, Joseph N, Salem MR: Tracheal intubating conditions and apnoea time after small-dose succinylcholine are not modified by the choince of induction agent. Br J Anaesth 2005; 95: 710-714.

28.    Bissinger U, Rex C, Lenz G: Intubation conditions following administration of atracurium and vecuronium. Bolus method versus priming techniqe. Anaesthesist 1996; 45: 512-517.

29.    Chetty MS, Pollard BL, Wilson A, Healy TE: Rocuronium bromide in dental day case anaesthesia – a comparison with atracurium and vecuronium. Anaesth Intensive Care 1996; 24: 37-41.

30.    Rawicz M: Zmierzch suksametonium? Anaesthesiol Intensive Ther 2001; 33: 65-66.

31.    Groudine S, Soto R, Lien C, Drover D, Roberts K: A randomized, dose-finding, phase II study of the selective relaxant binding drug, sugammadex, capable of safely reversing profound rocuronium-induced neuromuscular block. Anesth Analg 2007; 104: 555-556.

32.    Kirkegaard-Nielsen H, Caldwell J, Berry P: Rapid tracheal intubation with rocuronium. A probability aproach to determining dose. Anesthesiology 1999; 91: 131-136.

33.    Sluga M, Ummenhoffer W, Studer W, Siegemund M, Marsch S: Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction of anesthesia and endotracheal intubation: a prospective, randomized trial in emergent cases. Anesth Analg 2005; 101: 1356-1361.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Hanna Misiołek
Zakład Anestezjologii Klinicznej
Śląskiego UM w Katowicach
ul. 3 Maja13-15, 41-800 Zabrze
tel./fax: 0-32 370 16 17
e-mail: katanestz@sum.edu.pl

otrzymano/received: 06.01.2009
zaakceptowano/accepted: 10.03.2009