Anaesthesiology Intensive Therapy, 2009,XLI,1; 37-40

Zastosowanie skali TISS-28 w intensywnej opiece pooperacyjnej w kardiochirurgii

*Katarzyna Gój1, Piotr Knapik2, Ewa Kucewicz-Czech2, Dariusz Luboń1


1Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Pielęgniarskiej Wydziału Opieki Zdrowotnej, Śląski UM w Katowicach


2Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Pooperacyjnej, Śląski UM w Katowicach

  • Tab. I. Rodzaj zabiegów kardiochirurgicznych i ich ryzyko
  • Tab. II. Wartość punktacji wg skali TISS-28 u chorych w okresie pooperacyjnym
  • Ryc. 1. Wartość TISS-28 u chorych z różnym stopniem ryzyka operacyjnego po zabiegach kardiochirurgicznych
  • Ryc. 2. Koszt leczenia chorych z różnym stopniem ryzyka operacyjnego
  • Ryc. 3. Korelacja punktacji TISS-28 i kosztów leczenia

Background. The TISS-28 scoring system, commonly used in Poland in general intensive care, relies mostly on nursing activities in individual patient care. It is not known however, whether this system can also be useful in specialised intensive care. The aim of this study was to assess the usefulness of the TISS-28 scoring system in cardiac surgical intensive care.

Methods. Clinical records of three hundred and fifty-nine consecutive patients, treated in a cardiac surgical intensive care unit, were retrospectively analyzed. The records were analyzed overall, and in subgroups according to various ranges of operative risk according to the EuroSCORE (a scoring system commonly used in the preoperative assessment of cardiac surgical patients). The TISS-28 scores for each individual day of treatment were calculated. Additionally, individual real costs of treatment were calculated for each patient.

Results. One hundred and four patients (28.9%) were preoperatively allocated to the EuroSCORE low-risk group, 158 (44.0%) to the medium-risk group, and 97 (27.1%) to the high-risk group. The overall mean TISS-28 score was high (39.2±7.6). Patients in the high-risk group had the highest TISS-28 scores. Overall costs of treatment, calculated for individual patients, were closely correlated to the TISS-28 scores (r=0, 76, p<0, 0001).

Conclusions. The TISS-28 scoring system may be useful in prediction of treatment costs and in planning of nursing staff allocation in a specialized cardiac surgical intensive care.

Oddziały intensywnej terapii w Polsce finansowane są w postaci płatności za każdy osobodzień leczenia, zaś podstawą finansowania jest skala TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), odzwierciedlająca stopień zaangażowania personelu pielęgniarskiego w opiekę nad chorym. Skala TISS, oparta w pełnej wersji na 76 parametrach, dla celów użytkowych została ograniczona do 28 parametrów i jest określana jako TISS-28 [1]. Określona punktacja w skali TISS-28 warunkuje wysokość kontraktowania ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia. Jest to rozwiązanie sprawdzone ponieważ wiadomo, że punktacja w skali TISS-28 dobrze koreluje z kosztami leczenia w OIT [2].

Maksymalna liczba punktów, którą można osiągnąć w skali TISS-28 wynosi 78. Jeden punkt skali TISS-28 odpowiada około 10 min bezpośredniej opieki nad chorym podczas 8-godzinnej zmiany pielęgniarskiej, tak więc podczas takiej zmiany pielęgniarka jest w stanie wykonać świadczenia odpowiadające 40-50 pkt. Autorzy skali TISS-28 zalecają obliczanie punktów raz na jedną zmianę pielęgniarską lub lekarską [3].

Użyteczność skali TISS-28 została potwierdzona w wieloprofilowych OIT [4, 5, 6]. Nie wiadomo jednak, jaka byłaby użyteczność skali TISS-28 w warunkach intensywnej opieki specjalistycznej. Stopień zaangażowania personelu pielęgniarskiego i koszty leczenia mogą być wtedy bardzo zróżnicowane i zależą w znacznej mierze od profilu oddziału.

Proces leczenia w kardiochirurgicznych oddziałach pooperacyjnych (KPOP) wymaga znacznego zaangażowania personelu pielęgniarskiego i generuje wyjątkowo wysokie koszty [7], co powinno znaleźć swoje odbicie w punktacji TISS-28. W literaturze nie ma jednak informacji dotyczących tego zagadnienia. Nie wiadomo więc, czy skala TISS-28, powszechnie uważana za użyteczną w oddziałach o profilu ogólnym (czyli w wieloprofilowym OIT), mogłaby również okazać się przydatna w ocenie kosztów leczenia w jednostkach prowadzących intensywną opiekę specjalistyczną (takich jak np. KPOP).

Ryzyko operacji kardiochirurgicznej ocenia się najczęściej w skali EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). Skala ta została opracowana na podstawie analizy około 20 tysięcy kolejnych chorych poddanych operacjom kardiochirurgicznym w 128 szpitalach na terenie 8 krajów europejskich i jest najczęściej stosowaną skalą w Europie [8]. W piśmiennictwie nie ma żadnych danych na temat tego, jaki jest związek pomiędzy ryzykiem operacji kardiochirurgicznej a punktacją w skali TISS-28 uzyskiwaną później w procesie leczenia chorych w okresie pooperacyjnym.

Celem pracy była więc ocena użyteczności skali TISS-28 w warunkach KPOP, ze szczególnym uwzględnieniem odpowiedzi na następujące pytania:

  • Jak oceniane są poszczególne grupy chorych w okresie pooperacyjnym w skali TISS-28?
  • Czy istnieje związek pomiędzy oceną w skali EuroSCORE a liczbą punktów skali TISS-28, uzyskiwaną w okresie pooperacyjnym?
  • Czy istnieje związek pomiędzy oceną w skali TISS-28 a kosztami leczenia w KPOP?

Dodatkowym celem pracy stała się również próba określenia, jaki powinien być stosunek liczby chorych do liczby pielęgniarek na jednej zmianie w KPOP. Dokonanie takiej oceny było możliwe przy przyjęciu założenia, że jeden punkt skali TISS-28 odzwierciedla konkretną liczbę minut bezpośredniej opieki pielęgniarskiej nad chorym.

METODYKA

Retrospektywnej ocenie poddano dane kolejnych chorych, hospitalizowanych w Oddziale Intensywnej Terapii Pooperacyjnej Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu (OITP) w okresie 3 miesięcy.

Dane analizowano łącznie w zależności od stopnia ryzyka operacyjnego ocenianego w skali EuroSCORE, a także po przeprowadzeniu podziału na podgrupy chorych poddanych różnym operacjom kardiochirurgicznym (wieńcowe, zastawkowe, złożone, tętniaki aorty, przeszczepy serca i inne). Dla każdego chorego określono przedoperacyjną punktację w skali EuroSCORE, a następnie określano ryzyko operacyjne: niskie (0-2 pkt), średnie (3-5 pkt) oraz wysokie (6 lub więcej pkt).

U wszystkich chorych na podstawie analizy retrospektywnej dokumentacji określano punktację w skali TISS-28 w poszczególnych dobach leczenia w OITP. Ocenę w skali TISS-28 przeprowadzano zgodnie z przyjętymi zasadami, rejestrując największe nasilenie czynności terapeutycznych w poszczególnych kategoriach w ciągu 24 h. Każda czynność terapeutyczna zawarta w skali TISS-28 była zakwalifikowana do punktacji dopiero wtedy, jeśli została odnotowana w dokumentacji lub też jej wykonanie wynikało z niej jednoznacznie.

Po przeprowadzeniu analizy punktacji TISS-28 każdego dnia hospitalizacji chorego, rejestrowano też dokładny czas pobytu w OITP. Było to istotne dla prowadzonych później obliczeń, ponieważ niepełne doby pobytu w oddziale generowały odpowiednio niższe koszty leczenia.

Kolejnym elementem przeprowadzonej analizy było określenie dokładnych kosztów prowadzonego leczenia. Dane do tej analizy pochodziły z połączonych informacji pochodzących ze szpitalnych baz danych, ogólnoszpitalnej bazy informatycznej SIM, Działu Księgowości Śląskiego Centrum Chorób Serca oraz kasy fiskalnej OITP. Na tej podstawie wyliczano dokładnie koszt całego pobytu chorego w OITP, jak i koszt każdej doby prowadzonego tam leczenia. Łączny koszt pobytu chorego w OITP przedstawiano również w rozbiciu na następujące składowe: leki i środki krwiopochodne, prowadzona diagnostyka, koszty magazynowe (materiały opatrunkowe, sprzęt jednorazowy, środki czystości) oraz osobowe i pośrednie (płace personelu, media, amortyzacja sprzętu).

Koszty leków i środków krwiopochodnych oraz koszty prowadzonej diagnostyki rejestrowane były dokładnie i jednostkowo, z uwagi na obecność w OITP kasy fiskalnej. Koszty magazynowe oraz koszty osobowe i pośrednie były wyliczane dla każdego chorego. W tym celu dzielono łączne koszty magazynowe oraz osobowe i pośrednie poniesione w okresie analizowanych 3 miesięcy przez łączną liczbę godzin pobytu wszystkich chorych w OITP. Uzyskany w ten sposób koszt godziny pobytu jednego chorego w OITP mnożono przez czas jego pobytu w OITP, uzyskując uśrednione koszty magazynowe i pośrednie pobytu każdego chorego w OITP. Wartości te, po dodaniu do kosztów leków i środków krwiopochodnych oraz kosztów prowadzonej diagnostyki, składały się na łączny, indywidualny koszt pobytu każdego chorego w OITP.

Wartości parametrów liczbowych pomiędzy grupami porównywano testem ANOVA. Wartości parametrów jakościowych pomiędzy grupami porównywano testem χ2 z odpowiednimi poprawkami, jeżeli były wymagane. Korelacje pomiędzy wartościami parametrów liczbowych były określane na podstawie wartości oraz istotności statystycznej współczynnika korelacji rang Spearmana. W obliczeniach statystycznych zostało wykorzystane oprogramowanie Statistica PL. Dla celów wszystkich obliczeń przyjęto, że znamienność statystyczna występuje przy wartości p<0.05.

WYNIKI

Według dokumentacji 359 chorych, 104 (28,9%) znajdowało się przed operacją w grupie niskiego ryzyka, 158 (44,0%) – średniego a 97 (27,1%) – w grupie wysokiego ryzyka ocenianego na podstawie skali EuroSCORE.

W grupie z niskim ryzykiem operacyjnym znaleźli się chorzy kwalifikowani do operacji rewaskularyzacji naczyń wieńcowych (95,2%) i niewielki odsetek chorych kwalifikowanych do operacji zastawek (4,8%). Zabiegi o wyższym stopniu trudności (operacje złożone, obejmujące wymianę lub plastykę zastawek w połączeniu z rewaskularyzacją naczyń wieńcowych, jak również operacje tętniaków aorty i przeszczepy serca) wykonywano u chorych ze średnim lub wysokim ryzykiem operacyjnym (tab. I).

W okresie pooperacyjnym ocena w skali TISS-28 wynosiła średnio 39,2±7,6 pkt. Największą punktację notowano w tzw. dobie „zerowej” po operacji (doba, w której był wykonany zabieg). W 1. dobie (kolejnej) rejestrowana punktacja była już znacznie mniejsza. W kolejnych dobach znaczny odsetek chorych opuszczał OITP. Osoby, które pozostawały – były często chorymi, u których wystąpiły powikłania. Średnia punktacja w skali TISS-28 ulegała więc podwyższeniu (tab. II).

Chorzy z wysokim ryzykiem operacyjnym osiągali znacznie większą punktację w skali TISS-28, zarówno w poszczególnych dobach okresu pooperacyjnego, jak i we wszystkich zarejestrowanych pomiarach (ryc. 1).

Średni ogólny koszt leczenia w OITP był uzależniony od stopnia ryzyka operacyjnego i okazał się najwyższy w grupie chorych wysokiego ryzyka (ryc. 2).

Pomimo zróżnicowania uzyskanej punktacji w skali TISS-28, stopnia ryzyka operacyjnego chorych oraz różnorodności wykonywanych zabiegów operacyjnych, łączna punktacja w skali TISS-28 korelowała ściśle z łącznymi kosztami leczenia (r=0,76, p<0,0001) (ryc. 3).

DYSKUSJA

Intensywna terapia i intensywna opieka medyczna wymagają zaangażowania wysoko wykwalifikowanej kadry medycznej i zaawansowanych metod postępowania. Te formy terapii generują najwyższe koszty w procesie stacjonarnego leczenia, przewyższające znacznie koszty leczenia w innych oddziałach szpitalnych. Spowodowane jest to gorszym stanem zdrowia chorych, pozostających w większości w stanach zagrożenia życia, co wymaga intensywnego postępowania diagnostycznego i leczniczego, wzmożonej farmakoterapii, stałej opieki pielęgniarskiej oraz zastosowania specjalistycznej aparatury monitorującej [9].

Prawo do kierowania wieloprofilowymi oddziałami intensywnej terapii posiadają jedynie specjaliści w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Liczba oddziałów intensywnej terapii w Polsce jest jednak zbyt mała, aby leczyć w nich wszystkich wymagających tego chorych. Część z nich, spełniająca kryteria przyjęcia do OIT, jest więc leczona w oddziałach o różnym profilu – chirurgii, chorób wewnętrznych, neurologii, kardiologii itd. przez lekarzy różnych specjalności.

Wiele kontrowersji istnieje w zakresie różnicowania pomiędzy pojęciami, które w literaturze określa się jako „ogólna lub specjalistyczna intensywna opieka” [10, 11]. W naszym kraju pojęcia te funkcjonują rozdzielnie. Obok „intensywnej terapii” istnieje też „intensywna opieka”  prowadzona w zróżnicowany sposób w jednostkach, które przyjmują rozmaite nazwy – są to oddziały pooperacyjne, odcinki wzmożonego nadzoru czy też oddziały intensywnej opieki.

Autorzy skali TISS-28 zalecają obliczanie punktów TISS-28 raz w ciągu jednej 8-godzinnej zmiany pielęgniarskiej [3], podczas gdy zmiana ta w oddziałach intensywnego nadzoru trwa z reguły 12 godzin. Pielęgniarka jest w stanie wykonać w tym czasie świadczenia odpowiadające średnio 66,7 pkt skali TISS-28. Uwzględniając fakt, iż u chorych po operacjach kardiochirurgicznych wartość TISS-28 wynosi 39,2±7,6 pkt, można założyć, że współczynnik liczby chorych do liczby pielęgniarek powinien wynosić około 1,7:1. Dodatkowo, aby stworzyć choćby minimalną rezerwę należałoby obniżyć wartość tego współczynnika do wartości 1,5:1.

Zalecana liczba pielęgniarek w KPOP zależy więc od liczby chorych. Przykładowo, podczas 12-godzinnej zmiany opiekę nad 4 chorymi powinny pełnić 3 pielęgniarki, nad 6 liczba ich powinna wynosić 4, a przy hospitalizacji 9 chorych – 6. Wyliczenia te są jednak wyłącznie szacunkowe.

WNIOSKI

1. U chorych po zabiegach kardiochirurgicznych punktacja w skali TISS-28 jest wysoka i zależna zarówno od przedoperacyjnego ryzyka zabiegu kardiochirurgicznego w skali EuroSCORE jak i od rodzaju wykonanej operacji.

2. Skala TISS-28 może być użyteczna w prognozowaniu kosztów leczenia i potrzeb w zakresie obsady pielęgniarskiej w warunkach specjalistycznej opieki pooperacyjnej w kardiochirurgii.

3. W kardiochirurgicznym oddziale intensywnej terapii pooperacyjnej na każdych trzech chorych powinny standardowo przypadać co najmniej dwie pielęgniarki.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Keene AR, Cullen DJ: Therapeutic Intervention Scoring System: update 1983. Crit Care Med 1983; 11: 1-3.

2.    Dickie H, Vedio A, Dundas R, Treacher DF, Leach RM: Relationship between TISS and ICU cost. Intensive Care Med 1998; 24: 1009-1017.

3.    Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli W: Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: the TISS-28 items – results from a multicenter study. Crit Care Med 1996; 24: 64-73.

4.    Graf J, Graf C, Koch KC, Hanrath P, Janssens U: Cost analysis and outcome prediction with the Therapeutic Intervention Scoring System (TISS and TISS-28). Med Klin 2003; 98: 123-132.

5.    Kaufmann I, Briegel J: Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) – a method for calculating costs in the intensive care unit (ICU) and intermediate care unit (IMCU). Critical Care 2000; 4 (Suppl. 1): 243.

6.    Parviainen I, Herranen A, Holm A, Uusaro A, Ruokonen E: Results and costs of intensive care in a tertiary university hospital from 1996-2000. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 55-60.

7.    Azoulay A, Pilote L, Filion KB, Eisenberg MJ: Costs of treatment of acute myocardial infarction in Canadian and US hospitals. Cardiovasc Rev Rep 2003; 24: 555-560.

8.    Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R: European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 9-13.

9.    Brilli RJ, Spevetz A, M, Branson RD: Leczenie na oddziale intensywnej terapii: określenie zadań klinicznych i najlepszego modelu praktyki. Med Inten Rat 2006; 2: 117-132.

10.    Intensive Care National Audit & Reserch Centre: General critical information. http://www.icnarc.org/patients/general. http://www.answers.com/topic/intensive-care-medicine

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Katarzyna Gój
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Pielęgniarskiej
ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice
e-mail: kgoj@poczta.fm

otrzymano/received: 05.08.2008.
zaakceptowano/accepted: 09.10.2009.