Znieczulenie podpajęczynówkowe do cięcia cesarskiego stało się najczęściej stosowaną metodą znieczulenia w ciągu ostatniej dekady [1]. Pozwala rodzącej aktywnie uczestniczyć w porodzie i jest bezpieczniejsze od znieczulenia ogólnego zarówno dla matki jak i dla dziecka. Podczas cięcia cesarskiego dochodzi do silnego pociągania otrzewnej powodującego ból trzewny. Po zastosowaniu hiperbarycznej bupiwakainy wysoka blokada czuciowa sięgająca Th4-Th6 może okazać się niewystarczająca, co wymaga dodatkowej analgezji śródoperacyjnej [2]. Większe dawki bupiwakainy, podwyższając poziom blokady, mogą nasilać hipotensję i powodować trudności z oddychaniem [2, 3].

Celem ograniczenia objawów niepożądanych środki znieczulenia miejscowego (ZM) łączy się z niewielkimi dawkami opioidów. Podane podpajęczynówkowo pozwalają zmniejszyć dawkę stosowanej bupiwakainy, poprawiają jakość analgezji śródoperacyjnej a ich działanie przeciwbólowe utrzymuje się w okresie pooperacyjnym [4, 5].

Podawanie opioidów podpajęczynówkowo wynika z koncepcji analgezji skojarzonej (multimodalnej). Polega ona na działaniu przeciwbólowym na różnych poziomach przewodzenia bólu. Zastosowanie różnych leków i metod pozwala ograniczyć ich działania niepożądane i zwiększyć skuteczność przeciwbólową.

Obiecujące wydaje się łączenie opioidów ze środkami ZM podanymi podpajęczynówkowo w analgezji śród- i pooperacyjnej. Mimo stosowania od lat siedemdziesiątych, wciąż istnieją różne poglądy dotyczące wyboru opioidu i jego dawkowania.

Celem pracy była ocena wpływu opioidów podanych podpajęczynówkowo na analgezję pooperacyjną oraz zapotrzebowanie na opioidy podawane drogą dożylną metodą PCA (Patient Controlled Analgesia) w okresie pooperacyjnym.

METODYKA

Badanie zaplanowano jako prospektywne, randomizowane, z podwójnie ślepą próbą. Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetyki AM w Warszawie do badania włączono ciężarne w stanie fizycznym I-II stopnia wg ASA zakwalifikowane do planowego cięcia cesarskiego. Kryterium wykluczającym było: brak zgody na badanie, przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego lub podania któregoś leku z protokołu badania oraz operacja ze wskazań innych niż planowe.

Badane zostały przydzielone do 2 grup: w pierwszej stosowano razem ze środkiem ZM fentanyl (grupa F), w drugiej − morfinę (grupa M).

U wszystkich ciężarnych standardowym monitorowaniem objęto: EKG, SpO2, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego wykonywany w odstępach 2 min. Po przetoczeniu 1000 mL roztworu mleczanu Ringera ciężarną układano na prawym boku. Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonywano igłą 27G w przestrzeni L3-L4 lub L4-L5 a następnie stosowano ułożenie na plecach w lewoskrętnym pochyleniu (15°). Dawki bupiwakainy były dobrane do wzrostu (od 7,5 mg dla kobiet <150 cm do 15 mg u kobiet >172 cm wzrostu).W grupie F do środka ZM dodawano 25 μg fentanylu, w grupie M − 100 μg morfiny. Tylko anestezjolog wiedział, który z dwóch leków podaje. Zabieg rozpoczynano po osiągnięciu poziomu znieczulenia co najmniej Th6. Hipotensja była korygowana podawaną dożylnie efedryną w dawce 5-10 mg tak, aby ciśnienie skurczowe utrzymywało się powyżej 100 mm Hg. Do wydobycia dziecka operowane otrzymywały tlen przez maskę (40%), po wydobyciu – 5 j. oksytocyny dożylnie. Punktacja Apgar była mierzona w 1. i 5. min po porodzie.

Badania obejmowały okres od podania środków ZM podpajęczynówkowo do 24 h po zabiegu, z uwzględnieniem niektórych danych z okresu śródoperacyjnego.

W okresie pooperacyjnym oceniano parametry układu krążenia (HR, SAP i DAP), układu oddechowego (f, SpO2), skuteczność leczenia przeciwbólowego według VAS (w zakresie wartości 0-10). Natężenie bólu było oceniane przez badane podczas głębokiego oddechu, kaszlu lub poruszania się. Wymienione parametry były wpisywane do protokołu badania w 2., 4., 6., 8., 12., 16., 20. i 24. h od indukcji znieczulenia przez pielęgniarki, które nie były poinformowane, który lek został podany. Ponadto rejestrowano godziny i dawki środków przeciwbólowych i innych środków podanych w razie potrzeby. Rejestrowano także: nudności i wymioty, świąd skóry, głębokość sedacji i depresję oddechową (f <10). Zatrzymanie moczu nie było oceniane ze względu na rutynowe cewnikowanie pęcherza moczowego.

Po operacji wszystkie badane kobiety otrzymywały środki przeciwbólowe niezależnie od dolegliwości bólowych wg następującego schematu: paracetamol – 1g dożylnie co 6 h, ketoprofen – 100 mg dożylnie co 12 h; pierwszą dawkę obu środków podawano 2 h od indukcji znieczulenia (przed całkowitym ustąpieniem znieczulenia). Każdej pacjentce podłączano pompę celem prowadzenia terapii metodą PCA zawierającą petydynę (pojedyncza dawka podawanego środka 10 mg, czas refrakcji 10 min, maksymalna dawka w ciągu 4 h – 1,5 mg kg-1). Kobiety były instruowane, by uruchomienie pompy następowało gdy natężenie bólu przekroczy wartość 3 VAS.

Po 24 h, z chwilą opuszczania sali pooperacyjnej, badane wypełniały anonimowo ankietę. Oceniały w niej metodę znieczulenia do operacji, jakość leczenia bólu pooperacyjnego w 4-stopniowej skali (bardzo dobra, dobra, średnia, zła), chęć powtórzenia takiego samego znieczulenia w przyszłości i porównywały z poprzednim znieczuleniem do cięcia cesarskiego, jeżeli takie było.

Celem analizy statystycznej uzyskanych wyników dla wartości o rozkładzie normalnym zastosowano test t-Studenta dla danych niepowiązanych. Wyniki przedstawiono w postaci średniej i odchylenia standardowego. Jako istotne przyjęto p <0,05.

WYNIKI

Badanie objęło 60 ciężarnych w wieku od 18 do 45 lat, po 30 w grupach F i M. Obie grupy nie różniły się w zakresie wieku, masy ciała i wzrostu (tab. I). Z badania zostały wyłączone 3 kobiety: 2 z uwagi na  nieudaną blokadę podpajęczynówkową, 1 z powodu braku akceptacji protokołu.

Czas od indukcji znieczulenia do nacięcia skóry (IIT) nie różnił się istotnie między grupami.

U wszystkich badanych udało się osiągnąć poziom znieczulenia co najmniej Th6, przy czym 1 pacjentka z grupy F i 7 pacjentek z grupy M zgłaszało śródoperacyjnie dolegliwości bólowe, co wymagało dodatkowego podania 0,1-0,2 mg fentanylu dożylnie.

Punktacja Apgar nie różniła się w obu grupach. Wszystkie noworodki uzyskały 8-10 pkt w 1. min i 10 pkt w 5. min.

Średnie zużycie petydyny w ciągu pierwszych 24 h było znacznie wyższe w grupie F niż w grupie M (p<0,001), a średni czas do pierwszego użycia pompy PCA był znamiennie dłuższy po podaniu morfiny (tab. II). U 4 badanych z grupy F metoda ta okazała się niewystarczająca i zastosowano dodatkowe dawki analgetyków (1 kobieta otrzymała 590 mg petydyny w ciągu 24 h). Dane te, ze względu na metodę badawczą, nie zostały uwzględnione analizie statystycznej.

Zapotrzebowanie na opioid podawany metodą PCA u badanych z grupy F wzrastało od 2. h po indukcji znieczulenia, osiągając maksymalny poziom 12 mg h1 w 5. h obserwacji (ryc. 1). Około 14. h zapotrzebowanie to obniżało się do 3-4 mg h-1 i pozostawało na tym poziomie do 24. h obserwacji.

W grupie M, w okresie do 3 h od indukcji zużycie petydyny było minimalne (wśród 28 badanych kobiet użycie pompy PCA zanotowano zaledwie w dwóch przypadkach). Ulegało ono zwiększeniu dopiero w 4. h i wynosiło przeciętnie 2 mg h-1, również w kolejnych godzinach. 

Z uwagi na dwa okresy zróżnicowanego dawkowania leku w grupie F (8-12 mg h-1 oraz 3-4 mg h-1) stosowaną terapię przeciwbólową  porównano w dwóch przedziałach czasowych: od 4. h do13. h oraz od 14. h do 24. h. W pierwszym przedziale czasowym (4-13 h) większość badanych grupy M przyjmowała od 0 do 20 mg petydyny, podczas gdy kobiety z grupy F − od 0 do 150 mg). Średnio badane przyjmowały w grupie F czterokrotnie wyższą dawkę. W drugim przedziale czasowym (14-24 h) dawki przyjmowanej petydyny były porównywalne w obu grupach, w granicach 0-40 mg (tab. II).

W okresie pooperacyjnym kobiety otrzymywały petydynę na żądanie nie częściej niż co 10 min. Jeżeli żądanie następowało przed tym czasem, nie było realizowane (daremne podanie). Jedna pacjentka z grupy F miała ich 128 w ciągu 7 h. W grupie F o wiele częściej zdarzały się daremne podania w porównaniu z grupą M. 93% badanych grupy M miało co najwyżej jedno takie podanie, natomiast aż 24% w grupie F miało ich 2 i więcej.

Ból oceniany bezpośrednio po zabiegu (2 h) oraz w okresie końcowym badań (24 h) odczuwany był w obu grupach w podobnym natężeniu. Natomiast w środkowym przedziale czasowym badań (od 4 h do 20 h) w grupie F był wyższy (p <0,05) (ryc. 2).

Spośród rejestrowanych działań niepożądanych stosowanych leków nudności i wymioty występowały z podobną częstością w obu grupach chorych. Świąd skóry zgłosiło więcej pacjentek grupy M (p=0,03). Depresja oddechowa wystąpiła u jednej kobiety z grupy F w 2. hi 4. h po indukcji znieczulenia (SpO2 odpowiednio 80% i 81%). Towarzyszyła temu umiarkowana sedacja. Nie odnotowano istotnych zaburzeń hemodynamicznych (tab. III).

Subiektywna ocena badanych kobiet po 24 h w żadnym z wymiarów (ocena znieczulenia, leczenia bólu po operacji, gotowość powtórzenia terapii, ocena w stosunku do poprzednich doświadczeń) nie wykazała istotnych różnic pomiędzy dwoma grupami chorych.

OMÓWIENIE

Dodawanie opioidu do środka miejscowo znieczulającego jest szeroko stosowane w praktyce klinicznej od ponad 30 lat, jednak skuteczność i bezpieczeństwo takiego postępowania są cały czas dyskutowane. Część autorów preferuje opioidy lipofilne, podkreślając ich szybki początek działania (jeszcze śródoperacyjnie), efekt przeciwbólowy we wczesnym okresie pooperacyjnym (do 6 h) oraz niewielkie objawy niepożądane [6]. W przypadku fentanylu poleca się stosować go w dawce 20-30 μg [4]. W przypadku morfiny dawka 50 μg nie zapewnia działania przeciwbólowego, podczas gdy dawka 200 μg wywołuje zbyt nasilone działania niepożądane (świąd, nudności i wymioty) oraz objawy późnej depresji oddechowej [7, 8, 9, 10, 11]. Dodanie 100 μg morfiny do środka ZM polecane jest jako optymalne postępowanie podczas znieczulenia do operacji alloplastyki stawu biodrowego. Ocenia się je jako bezpieczne u chorych w wieku podeszłym [10]. Większość autorów dokumentuje skuteczne działanie analgetyczne tej dawki w okresie pooperacyjnym [7, 8, 12, 13].

W badaniach własnych analgezja śródoperacyjna w grupie M w 25% przypadków była niewystarczająca, co potwierdza doniesienia o opóźnionym początku działania morfiny (hydrofilność związku) i może zniechęcać do jej rutynowego stosowania. Przy braku analgezji śródoperacyjnej po podpajęczynówkowym podaniu 0,2 mg morfiny dodatek 10 μg fentanylu radykalnie poprawiał analgezję [14]. Wykazano, że morfina podana tą drogą poprawia analgezję śródoperacyjną w porównaniu z placebo, ale 18% chorych wymagało dodatkowego leczenia przeciwbólowego [15]. Wyniki badań własnych wykazują podobny odsetek pacjentek, u których po zastosowaniu morfiny konieczna była dodatkowa analgezja, w przeciwieństwie do pacjentek otrzymujących fentanyl. Inni autorzy porównując te same dawki fentanylu i morfiny nie znaleźli różnic w zapotrzebowaniu na analgetyki sugerując, że morfina działa również śródoperacyjnie [13].

Oba opioidy wydają się bezpieczne dla noworodka. Nie znaleziono doniesień o możliwym wpływie tak niewielkich dawek na dziecko.

Ponieważ wszystkie badane otrzymywały takie samo podstawowe leczenie przeciwbólowe (paracetamol, ketoprofen), zapotrzebowanie na petydynę odzwierciedla skuteczność działania opioidów podanych podpajęczynówkowo. W przypadku fentanylu wzrastające dawki petydyny, przyjmowanej już od 2. h po indukcji, wskazują na dość krótko trwającą analgezję pooperacyjną (ok. 3-4 h). Tymczasem działanie przeciwbólowe morfiny, zmniejszające zapotrzebowanie na petydynę, utrzymywało się przez co najmniej 13 h. Jedni autorzy oceniają czas działania morfiny na około 18 h [8], inni na ponad 24 h [7].

Liczba daremnych podań petydyny metodą PCA świadczyła prawdopodobnie o niedostatecznej analgezji i była znamiennie wyższa w grupie F. W tej grupie większe było również średnie natężenie bólu. Potwierdza to doniesienia innych autorów, że morfina zapewnia lepszą analgezję pooperacyjną [13].

Świąd występował częściej w grupie M, ale nie był uciążliwy i nie wymagał interwencji terapeutycznej. Porównywalne wyniki publikują inni autorzy [8, 10], chociaż znaleźć też można doniesienia, że takie działanie niepożądane morfiny występują w 94% przypadków [16]. Nudności i wymioty odnotowano z podobną częstością (7%) w obu grupach kobiet. Dane z piśmiennictwa potwierdzają własne doświadczenia związane ze stosowaniem morfiny [9] lub stanowią, że środek podany podpajęczynówkowo w ogóle nie wpływa na częstość występowania tego powikłania [17]. Wydaje się, że dawka 100 μg morfiny jest bezpieczna w aspekcie wywoływania sedacji czy też późnej depresji oddechowej, aczkolwiek na podstawie przeprowadzonych badań nie można tego jednoznacznie ocenić.

WNIOSKI

1. Podpajęczynówkowa analgezja śródoperacyjna z użyciem morfiny wymaga niekiedy dodatkowego podania opioidów drogą dożylną.

2. Podpajęczynówkowe zastosowanie 100 μg morfiny celem uzyskania znieczulenia do cięcia cesarskiego zapewnia lepszą analgezję pooperacyjną w czasie 12 h niż 25 μg fentanylu.

3. Obie metody analgezji są bezpieczne, a działania niepożądane związane z ich stosowaniem są do zaakceptowania.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Siegel T, Mayzner-Zawadzka E: Regionalna anestezja w Polsce w 2002 roku. Anaesthesiol Intensive Ther 2004; 36: 89-96.

2.    Duck Hwan Choi, Hyun Joo Ahn, Myung Hee Kim: Bupivacaine-sparing effect of fentanyl in spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 240-245.

3.    Kiran S, Singal NK: A comparative study of three different doses of 0,5% hyperbaric bupivacaine for spinal anaesthesia in elective caesarean section. Int J Obstet Anaesth 2002; 11: 185-189.

4.    Hamber EA, Viscomi CM: Intrathecal lipophilic opioids as adjuncts to surgical spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 255-263.

5.    Chan Jung Chung, Sung Hun Yun, Gi Baeg Hwang, Jung Sil Park, Young Jhoon Chin: Intrathecal fentanyl added to hyperbaric ropivacaine for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 600-603.

6.    Hunt CO, Naulty JS, Bader AM, Hauch MA, Vartikar JV, Datta S, Hertwig LM, Ostheimer GW: Perioperative analgesia with subarachnoid fentanyl-bupivacaine for cesarean delivery. Anesthesiology 1989; 71: 535-540.

7.    Uchiyama A, Nakano S, Ueyama H, Nishimura M, Tashiro C: Low dose intrathecal morphine and pain relief following caesarean section. Int J Obstet Anesth 1994; 3: 87-91.

8.    Abboud TK, Dror A, Mosaad P, Zhu J, Mantilla M, Swart F, Gangolly J, Silao P, Makar A, Moore J: Mini-dose intrathecal morphine for the relief of post-cesarean section pain: safety, efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 1988; 67: 137-143.

9.    Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ: Intrathecal administration of morphine for elective caesarean section. A comparison between 0.1 mg and 0.2 mg. Anaesthesia 1996; 51: 871-873.

10.    Bowrey S, Hamer J, Bowler I, Symonds C, Hall JE: A comparison of 0,2 and 0,5 mg intrathecal morphine for postoperative analgesia after total knee replacement. Anaesthesia 2005; 60: 449-452.

11.    Dahl BD, Jeppesen IS, Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S: Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia. Anesthesiology 1999; 91: 1919-1927.

12.    Murphy PM, Stack D, Kinirons B, Laffey JG: Optimizing the dose of intrathecal morphine in older patients undergoing hip arthroplasty. Anesth Analg. 2003; 97: 1709-1711.

13.    Sibilla C, Albertazzi I, Zatelli R, Martinello R: Perioperative analgesia for caesarean section: comparison of intrathecal morphine and fentanyl alone or in combination. Int J Obstet Anesth 1997; 6: 43-48.

14.    Connelly NR, Dunn SM, Ingold V, Villa EA: The use of fentanyl added to morphine-lidocaine-epinephrine spinal solution in patients undergoing cesarean section. Anesth Analg 1994; 78: 918-920.

15.    Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D: Combined intrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 1988; 67: 370-374.

16.    Charuluxananan S, Kyokong O, Somboonviboon W, Narasethakamol A, Promlok P: Nalbuphine versus ondansetron for prevention of intrathecal morphine-induced pruritus after cesarean delivery. Anesth Analg 2003; 96: 1789-1793.

17.    Weber EWG, Slappendel R, Gielen MJM, Dirksen R: Intrathecal addition of morphine to bupivacaine is not the cause of postoperative nausea and vomiting. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 81-86.

18.    Dahl BD, Jeppesen IS, Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S: intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia. Anesthesiology 1999; 91: 1919-27.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Wojciech Weigl
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
Centrum Leczenia Obrażeń
ul. Lindley’a 4, 02-005 Warszawa
tel.: 0-22 502 17 21, 0-602 262 885, fax: 0-22 502 21 03
e-mail: weiglwojtek@poczta.onet.pl

otrzymano/received: 25.10.2008.
zaakceptowano/accepted: 20.01.2009.